Законодательство Красноярского края Абанский р-н Ачинский р-н Балахтинский р-н Березовский р-н Бирилюсский р-н Боготольский р-н Богучанский р-н Большемуртинский р-н Большеулуйский р-н Бородино Дзержинский р-н Дивногорск Емельяновский р-н Енисейский р-н Ермаковский р-н Железногорск Заозерный Зеленогорск Идринский р-н Иланский р-н Ирбейский р-н Канский р-н Каратузский р-н Кежемский р-н Козульский р-н Краснотуранский р-н Красноярск Красноярский край Курагинский р-н Лесосибирск Манский р-н Минусинский р-н Мотыгинский р-н Назаровский р-н Нижнеингашский р-н Новоселовский р-н Норильск Партизанский р-н Пировский р-н Рыбинский р-н Саянский р-н Сосновоборск Сухобузимский р-н Тасеевский р-н Туруханский р-н Тюхтетский р-н Ужурский р-н Уярский р-н Шарыповский р-н Шушенский р-н Эвенкийский р-н Законы Постановления Распоряжения Определения Решения Положения Приказы Все документы Указы Уставы Протесты Представления "ПОЛОЖЕНИЕ О ВНЕВЕДОМСТВЕННОЙ СИСТЕМЕ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ТЕРРИТОРИИ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ" (утв. Приказами управления здравоохранения администрации Красноярского края от 11.08.1997 № 158-орг и Красноярского краевого Фонда обязательного медицинского страхования от 21.08.1997 № 142-осн) Официальная публикация в СМИ: публикаций не найдено Утратил силу в связи с изданием Приказа управления здравоохранения администрации Красноярского края от 13.09.2002 № 394-орг/208. Приложение № 1 к Приказу управления здравоохранения администрации края от 11 августа 1997 г. № 158-орг и краевого Фонда обязательного медицинского страхования от 21 августа 1997 г. № 142-осн Согласовано Председатель Совета ассоциации страховых организаций И.А.ШНАЙДЕР Президент Красноярского регионального отделения Российской медицинской ассоциации А.А.МОДЕСТОВ ПОЛОЖЕНИЕ О ВНЕВЕДОМСТВЕННОЙ СИСТЕМЕ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ТЕРРИТОРИИ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1.1. Настоящее Положение разработано в соответствии с Основами законодательства об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года, Законом РСФСР "О медицинском страховании граждан СССР" от 28 июня 1991 года, Положением о государственном лицензировании и аккредитации медицинских учреждений на территории края, утвержденным Постановлением администрации края № 276-п от 7 июля 1993 года, Приказом МЗ РФ и федерального ФОМС от 24.10.96 № 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации", Постановлением администрации края "Об утверждении программы гарантированной медицинской помощи населению края на 1997 год" № 155-п от 27.03.97. 1.2. Контроль качества в системе обязательного медицинского страхования осуществляется с целью обеспечения максимальной эффективности использования ресурсов здравоохранения в интересах удовлетворения потребностей пациента в оказании медицинской помощи. 1.3. В контроле качества медицинской помощи и оценке деятельности лечебно-профилактических учреждений <*> участвуют в пределах соответствующей компетенции управление здравоохранения администрации края, органы управления здравоохранения городов и районов края. Вневедомственный контроль за деятельностью учреждений здравоохранения, а также физических лиц осуществляют: - лицензионно-аккредитационные комиссии; - страховые медицинские организации; - территориальные фонды обязательного медицинского страхования (в случае выполнения ими функции страховщика); - страхователи; - исполнительные органы Фонда социального страхования края; - профессиональные медицинские ассоциации; - общества (ассоциации) защиты прав потребителей. ------------------------------- <*> В настоящем Положении под термином "лечебно-профилактические учреждения" понимаются юридические лица государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения и частно практикующие лица, занимающиеся медицинской деятельностью. 1.4. Объектом контроля является качество медицинской помощи, оказываемой лечебно-профилактическими учреждениями. В процессе контроля качества медицинских услуг определяется степень их соответствия технологиям проведения, утвержденным управлением здравоохранения администрации края, и территориальным требованиям. 1.5. Целью контроля является установление соответствия между фактическими условиями, объемом и качеством медицинской помощи и установленной программой гарантированной медицинской помощи населению края на 1997 г., с учетом конечных результатов деятельности (модели конечных результатов). 1.6. В ходе контроля определяются причины выявленных нарушений ЛПУ, предъявляются денежные суммы к возврату в СМО, ТФОМС, при улучшении технологии лечебно-диагностического процесса и снижении его себестоимости определяются меры поощрения. 1.7. Под системой вневедомственного контроля понимается оценка качества медицинской помощи субъектами, в соответствии с Положением о вневедомственной системе контроля качества медицинской помощи, в пределах своей компетенции. 1.8. Основной задачей субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи является организация в пределах своей компетенции медицинской и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения права граждан (физических лиц) на получение медицинской помощи надлежащего качества и проверки эффективности использования ресурсов здравоохранения, а также финансовых средств ОМС и социального страхования. Вневедомственный контроль качества осуществляется по следующим направлениям: - анализ результатов оказания медицинской помощи населению; - подготовка рекомендаций по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи и контроля за выполнением; - изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью; - проверка выполнения договорных обязательств между страхователями и страховщиком; - соблюдение Инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан; - оценка возможностей учреждений здравоохранения гарантировать требуемый уровень качества медицинской помощи; - правильность применения тарифов и соответствие предъявляемых к оплате счетов выполненному объему медицинской помощи; - другие виды контроля, осуществляемые субъектами в пределах своей компетенции. КОМПЕТЕНЦИЯ УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АДМИНИСТРАЦИИ КРАЯ 2.1. Проведение государственной политики в области охраны здоровья населения, включая контроль и обеспечение качества медицинской помощи. 2.2. Разработка и корректировка территориальной программы гарантированной медицинской помощи населению края, территориальных требований по определению категории медицинского учреждения, в т.ч. модели конечных результатов. 2.3. Координация, оперативное управление деятельностью органов и учреждений государственной системы здравоохранения, определение ответственности за недостижение ими установленных нормативов по выполнению территориальной программы гарантированной медицинской помощи населению края. 2.4. Организация и осуществление контроля за качеством медицинской помощи в государственной, муниципальной и частной системах здравоохранения. Руководство системой лицензирования и аккредитации. 2.5. Разработка и реализация целевых программ в области охраны здоровья, внедрение новых медицинских технологий, а также проведение экспертизы используемых технологий. 2.6. Организация и проведение аттестации врачей и среднего медицинского персонала, лиц, оказывающих медицинскую помощь. 2.7. Участие в работе согласительной комиссии по рассмотрению споров между страховыми медицинскими организациями и лечебно-профилактическими учреждениями. 2.8. Использование права законодательной инициативы. 2.9. Осуществление интеграции с Красноярским региональным отделением Российской медицинской ассоциации, правлением ТФОМС, советом директоров страховых медицинских ассоциаций и др. организациями, заинтересованными в совершенствовании медицинской помощи населению края. Обращение в страховые медицинские организации о поощрении медицинских учреждений, медицинских работников за достижение высоких показателей при оценке конечных результатов деятельности. КОМПЕТЕНЦИЯ КРАЕВОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ЛИЦЕНЗИОННО-АККРЕДИТАЦИОННОЙ КОМИССИИ АДМИНИСТРАЦИИ КРАЯ 3.1. Контроль за безопасностью медицинских услуг для пациентов и персонала при: - проведении экспертной оценки структуры учреждений, их оснащении медицинской техникой и оборудованием, обеспеченности медицинскими кадрами, использовании современных медицинских технологий; - проведении экспертной оценки технологий лечебно-диагностического процесса; - оценке результатов деятельности лечебно-профилактических учреждений; - организации и осуществлении лицензионного контроля за соблюдением лицензиатами отраслевых территориальных требований и лицензионных условий. 3.2. Выдача лицензий и сертификатов юридическим и физическим лицам. 3.3. Формирование краевой экспертной службы качества медицинской помощи и регистра экспертов путем проведения аккредитации экспертов. КОМПЕТЕНЦИЯ ОРГАНОВ УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДОВ И РАЙОНОВ 4.1. Проведение государственной политики в области охраны здоровья населения, включая контроль и обеспечение качества медицинской помощи. 4.2. Участие в разработке, корректировке территориальной программы гарантированной медицинской помощи населению и осуществление контроля за ее выполнением. 4.3. Разработка, утверждение и контроль исполнения моделей конечных результатов деятельности для учреждений здравоохранения, а также механизма, обеспечивающего экономическую заинтересованность в достижении нормативных показателей, характеризующих деятельность учреждений и качество оказания медицинской помощи. 4.4. Внедрение современных медицинских технологий в лечебно-профилактических учреждениях (по подчинению), способствующих повышению качества оказания медицинской помощи. КОМПЕТЕНЦИЯ АДМИНИСТРАЦИИ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ 5.1. Организация работы учреждения с ориентацией на достижение установленных результатов деятельности. 5.2. Разработка и утверждение положения о внутриучрежденческом контроле качества медицинской помощи, оказываемой в учреждении. 5.3. Оценка деятельности структурных подразделений. 5.4. Организация и проведение экспертизы исходов лечения. 5.5. Выполнение договорных обязательств по осуществлению вневедомственного контроля качества оказания медицинской помощи, проводимого страховыми организациями. 5.6. Выяснение причин нарушения организации и технологии лечебно-диагностического процесса и их устранение. 5.7. Организация претензионно-исковой работы и обращения в судебные органы в связи с нарушением договорных обязательств СМО об оплате по договорам о предоставлении медицинской помощи согласно программе гарантированной медицинской помощи населению края. 5.8. Обращение в Госстрахнадзор о приостановлении или лишении лицензии страховой медицинской организации, систематически не исполняющей свои договорные обязательства, согласно Закону о медицинском страховании граждан РФ, в нарушение уставной деятельности. КОМПЕТЕНЦИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 6.1. Участие в разработке территориальной программы гарантированной медицинской помощи населению края, нормативных документов, обеспечивающих качество медицинской помощи населению. 6.2. Контроль за выполнением страховых технологий медицинскими страховыми организациями, за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на обязательное медицинское страхование. 6.3. Участие в разрешении споров между страховыми медицинскими организациями и лечебно-профилактическими учреждениями. 6.4. Участие в формировании регистра экспертов. 6.5. Участие в работе согласительной комиссии. 6.6. Участие в разработке и утверждении тарифов на медицинские услуги. 6.7. Участие в работе ЛАК. 6.8. Контроль за объемом и стоимостью оплаченных медицинских услуг по программе обязательного медицинского страхования СМО, лечебно-профилактическим учреждениям. 6.9. Обращение в управление здравоохранения администрации края с официальным письменным заявлением о представлении в краевую государственную комиссию по лицензированию и аккредитации деятельности медицинских учреждений предложения о приостановлении, прекращении действия лицензии ЛПУ, в отношении которых он выполняет действия страховщика, в следующих случаях: - несоответствия объемов и условий оказания медицинской помощи требованиям территориальной программы гарантированной медицинской помощи населению, при условии гарантированного финансирования; - низкого качества и эффективности оказываемых ЛПУ медицинских услуг, при условии гарантированного финансирования; - несоответствия условий оказания медицинской помощи территориальной программе гарантированной медицинской помощи населению, при условии гарантированного финансирования; - фальсификации учетно-отчетной документации; - отказов от предоставления необходимых документов, материалов для экспертизы качества медицинской помощи. 6.10. К ходатайству прилагаются: - первичные экспертные документы; - копии жалоб и заявлений, поступивших в СМО, ТФОМС по поводу неудовлетворительного медицинского обслуживания; - копии обращений в территориальные органы управления здравоохранения с их заключением. КОМПЕТЕНЦИЯ МЕДИЦИНСКИХ СТРАХОВЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ 7.1. Организация и осуществление в рамках заключенных договоров обязательного и добровольного медицинского страхования контроля качества, условий, объема оказания медицинской помощи путем привлечения экспертов качества медицинской помощи, по договору с краевым Бюро по лицензированию и аккредитации деятельности медицинских учреждений, Красноярским региональным отделением Российской медицинской ассоциации и непосредственно с экспертом, входящим в краевой регистр. 7.2. Предъявление претензий, исков лечебно-профилактическим учреждениям по возмещению вреда, причиненного застрахованным гражданам в связи с неиспользованием договорных обязательств. 7.3. Информирование управления здравоохранения, аккредитационно-лицензионной комиссии, территориального фонда обязательного медицинского страхования о недостатках в деятельности ЛПУ, выявленных в ходе экспертной работы. 7.4. Участие в разработке нормативных документов, обеспечивающих качество оказания медицинской помощи населению. 7.5. Участие в работе ЛАК и координационном совете при УЗ администрации края. 7.6. Обращение в краевую государственную комиссию по лицензированию и аккредитации деятельности медицинских учреждений с заявлением о приостановлении, прекращении действия лицензии ЛПУ в случаях и в порядке предусмотренных, в п. 6.9 настоящего Положения, а также ходатайствование о переаккредитации профиля (службы) ЛПУ, о снижении категории при серьезных дефектах в работе служб. 7.7. Участие в разработке тарифов на медицинские услуги. 7.8. Перезаключение договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию в случае выявления неоднократных и серьезных нарушений в оказании медицинской помощи застрахованным. 7.9. Обращение в краевую согласительную комиссию (в краевой ФОМС, управление здравоохранения администрации края) с ходатайством об исключении ЛПУ или отдельной службы (профиля) из списков субъектов ОМС. 7.10. Обнародование рейтингов ЛПУ, отдельных служб (профилей) с точки зрения профессиональной компетенции и добросовестности, по согласованию с профессиональной медицинской ассоциацией. КОМПЕТЕНЦИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ МЕДИЦИНСКИХ АССОЦИАЦИЙ 8.1. Участие: - в разработке норм медицинской этики и решении вопросов, связанных с нарушением этих норм сторонами в ходе осуществления экспертной деятельности; - в разработке стандартов качества медицинской помощи, в разработке программ и критериев подготовки и повышения квалификации медицинских кадров; - в соглашениях по тарифам на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования; - в защите медицинских работников и медицинских учреждений при обращении последних в случаях несогласия по предъявленным санкциям субъектов внешней системы контроля качества; - в работе комиссий по аттестации врачей, аккредитации и лицензированию. 8.2. Участие в формировании реестра экспертов. Организуют экспертизу качества медицинской помощи в отношении ЛПУ или физических лиц - членов ассоциации в конфликтных случаях. 8.3. Обращение о поощрении деятельности медицинских учреждений при внедрении новых технологий в медицинских учреждениях. КОМПЕТЕНЦИЯ ОБЩЕСТВА (АССОЦИАЦИИ) ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ 9.1. Изучение общественного мнения населения о качестве оказания медицинской помощи. 9.2. Информирование органов управления здравоохранения, страховых организаций, лицензионно-аккредитационной комиссии о дефектах оказания медицинской помощи. 9.3. Защита прав пациентов путем представления и защиты их интересов в судебных и административных органах. КОМПЕТЕНЦИЯ ИСПОЛНИТЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ КРАЕВОГО ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ 9.4. Осуществление в пределах компетенции контроля за обоснованностью выдачи, продления, правильностью оформления документов, подтверждающих временную нетрудоспособность граждан, в том числе при выявлении: - случаев временной нетрудоспособности с длительным пребыванием пациентов на больничном листе, превышающим средние показатели на 30% и более; - случаев, заканчивающихся выходом на инвалидность; - случаев несвоевременного направления на медико-социальную экспертизу. КОМПЕТЕНЦИЯ СТРАХОВАТЕЛЯ 9.5. Осуществление контроля за соблюдением условий договора медицинского страхования. 9.6. Получение необходимой информации об имеющихся на территории организациях, наделенных правом осуществления экспертизы качества медицинской помощи населению, и порядке их деятельности. 9.7. Получение от страховщиков информации о состоянии медицинской помощи застрахованным и мерах по ее совершенствованию. 9.8. Доведение до сведения застрахованных результатов экспертной оценки качества медицинской помощи и принятых мерах по ее улучшению. 9.9. Перезаключение договора медицинского страхования в случаях неоднократных и серьезных нарушений в оказании медицинской помощи застрахованным. МЕТОДИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ УРОВНЯ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТУ 10.1. Под качеством медицинской помощи следует понимать содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации профессионала, т.е. способность врача снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, с учетом удовлетворенности пациента, от взаимодействия с медицинской подсистемой. 10.2. Уровень качества оказания медицинской помощи - комплексная оценка качества медицинской помощи выраженная, в цифровых данных от 0 до 1. 10.3. Под медико-экономическим стандартом (МЭС) следует понимать цену (тариф) определенного набора медицинских услуг, согласованную с профессиональной медицинской ассоциацией СМО и ТФОМС и утвержденную на конкретный период времени на территории края в установленном порядке. 10.4. Медицинская услуга - результат деятельности лечебно-профилактических учреждений или специалистов (имеющих соответствующие лицензии), направленный на удовлетворение нужд и потребностей населения в медицинской помощи. Услугам присущи 4 характеристики: - неосязаемость; - непостоянство качества; - несохраняемость; - неотделимость от источника. Контроль результата осуществляют субъекты вневедомственного контроля. Целью контроля результата является оценка качества выполнения медицинской услуги конкретному пациенту. В ходе экспертизы качества медицинской услуги оцениваются: - медицинская эффективность услуги; - экономическая эффективность; - соответствие выбранной медицинской технологии патологическому процессу, его тяжести и течению. Под медицинской эффективностью понимается степень достижения поставленной цели. Медицинская эффективность тем выше, чем ближе медицинский работник по результатам лечения приближается к критериям и параметрам результативности лечения, заложенной в медицинском стандарте для данной патологии. В ходе контроля правомочно изучать мнение пациента о качестве предоставляемой медицинской услуги, поскольку мнение пациента является одной из составляющих понятия "качественная медицинская услуга". Контроль качества медицинской помощи осуществляется методом экспертной оценки лечебно-диагностических мероприятий, наиболее приемлемым при рассмотрении конкретных ситуаций, нестандартных решений, плохо прогнозируемых исходов. Для оценки уровня качества оказания медицинской помощи пациенту используются следующие формулы: ОНДМ + ОК ОНДМ + ОК УКЛ = --------- УКД = ---------, 200% 200% где: УКЛ - уровень качества лечения, УКД - уровень качества диспансеризации, ОНДМ - оценка выполнения набора диагностических мероприятий, лечебно-оздоровительных, реабилитационно-профилактических мероприятий и правильности постановки диагноза, ОК - оценка качества лечения (диспансеризации) (состояние здоровья пациента по окончании лечения, реабилитации, диспансеризации). ОНДМ = ОДМ + ОД + ОЛМ, где: ОДМ - оценка выполнения набора диагностических мероприятий, ОД - оценка диагноза, ОЛМ - оценка выполнения набора лечебно-оздоровительных, реабилитационно-профилактических и других мероприятий. Интегральная оценка уровня качества лечения (диспансеризации) должна проводиться с учетом значимости составляющих его компонентов с акцентом на конечный результат деятельности - состояние здоровья пациентов по окончании лечения, реабилитации и диспансеризации. В соответствии с изложенным, эксперты предлагают ввести следующие весовые индексы: для ОНДМ - 0.1, в т.ч. ОДМ - 0.5, ОД - 0.1, ОЛМ 0.4 и для ОК - 1. Таким образом, формула для определения УКЛ (КД) примет следующий вид: 0.5 ОДМ + 0.1 ОД + 0.4 ОЛМ + ОК УКЛ (УКД) = -------------------------------- 200% Оценка полноты и значимости выполнения диагностических, лечебно-оздоровительных, реабилитационно-профилактических и др. мероприятий проводится экспертным путем. Простое определение удельного веса выполненных мероприятий в данном случае неприемлемо. Экспертное заключение формируется с использованием следующих шкал: Шкала оценки набора диагностических мероприятий - диагностическое обследование не проводилось 0% - выполнены отдельные малоинформативные обследования 25% - обследование проведено наполовину 50% - обследование проведено почти полностью, имеются некоторые упущения 75% - обследование проведено полностью 100% Шкала оценки диагноза - несоответствие поставленного диагноза клинико- диагностическим 0% - отсутствие развернутого клинического диагноза с отражением стадии, фазы локализации нарушения функции, наличия осложнений 50% - поставлен развернутый клинический диагноз с отражением стадии, фазы локализации нарушения функций, наличие осложнений по основному заболеванию без учета сопутствующей патологии 75% - поставлен развернутый клинический диагноз по основному и сопутствующему заболеваниям 100% Шкала оценки набора лечебно-оздоровительных мероприятий - лечебно-диагностические мероприятия практически не проводились 0% - выполнены отдельные малоэффективные процедуры, манипуляции, мероприятия 25% - лечебно-оздоровительные мероприятия выполнены наполовину 50% - лечебно-оздоровительные мероприятия выполнены почти полностью, имеются некоторые упущения 75% - набор лечебно-оздоровительных мероприятий выполнен полностью 100% Шкала оценки состояния здоровья пациента по окончании лечения, реабилитации и диспансеризации - ожидаемые результаты лечебно-диагностического процесса и реабилитации практически отсутствуют 0% - незначительное улучшение состояния здоровья при выраженных отклонениях результатов практических исследований от нормативных значений 50% - достигнуты ожидаемые результаты лечебно- профилактического процесса и реабилитации, однако имеются умеренные отклонения результатов параклинических исследований от нормальных показателей 75% - полученные результаты лечения, профилактики и реабилитации полностью соответствуют ожидаемым 100% Пример: При определении уровня качества лечения эксперты установили, что набор диагностических мероприятий выполнен на 75%, правильность установки диагноза соответствует 50%, набор лечебных мероприятий реализован на 75%, оценка качества лечения составила 75%. Требуется определить интегральный показатель уровня качества лечения: 0.5 x 75% + 0.1 x 50% + 0.4 x 75% + 75% УКЛ = --------------------------------------- = 0,74 200% Следовательно, уровень качества лечения составил 0.74. 10.5. Если ожидаемый результат лечения соответствует требованиям, то при использовании вышеприведенной формулы оценки качества выполнения набора лечебно-оздоровительных, реабилитационно-профилактических и др. мероприятий (НЛМ) можно не учитывать. В таком случае эксперты предлагают весовой индекс ОДМ взять равным 0.9, ОД = 0.1, ОК = 1: 0.9 ОДМ + 0.1 ОД + ОК УКЛ = ---------------------, 200% где: УКЛ - уровень качества лечения; ОДМ - оценка выполнения диагностических мероприятий; ОД - оценка диагноза; ОК - оценка качества лечения. 10.6. При лечении инкурабельных (IV стадии заболеваний и др.) больных оценивается создание для пациента зоны медицинской комфортности (регулярный патронаж, обеспечение медикаментами, в т.ч. анальгетиками, профилактика пролежней, создание соответствующих санитарно-гигиенических условий и др.). МЕТОДИКА ОЦЕНКИ УРОВНЯ КАЧЕСТВА ЛАБОРАТОРНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ 10.7. Оценка уровня качества лабораторно-диагностических исследований проводится на основании: 1. Диагностического материала, поступившего в лабораторию для проведения исследований, в количестве 10 единиц для каждого вида лабораторных исследований. 2. Историй болезни больных определенного профиля, прошедших через кабинет функциональной или лучевой диагностики, со всеми видами записей, диагностических изображений, сделанных пациенту за время его наблюдения, в количестве 10 штук. 3. Контрольных материалов промышленного производства или приготовленных контрольно-аналитической лабораторией. Уровень качества лабораторно-диагностических исследований определяется с использованием формул: КДМ + РП КДМ + ОЗ ОКИ = -------- ОКИ = --------, 2 2 где: ОКИ - оценка качества исследований; КДМ - качество диагностического материала; РП - оценка результата подсчета форменных элементов; ОЗ - оценка заключения эксфолиантного материала; ОТМ + ОЗ ОКД = --------, 2 где: ОКД - оценка качества диагностики; ОТМ - оценка технико-методического уровня; ОЗ - оценка заключения специалиста. ОЦЕНКА УРОВНЯ КАЧЕСТВА РАБОТЫ ЛАБОРАТОРИИ, ОТДЕЛЕНИЙ (КАБИНЕТОВ) ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ И ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ Оценка производится с использованием формул: ОКИ1 + ... + ОКИп ОКД1 + ... + ОКДп ОРЛ = ----------------- ОРД = -----------------, п п где: ОРЛ - оценка уровня качества работы лабораторий; ОРД - оценка уровня качества работы отделений функциональной и лучевой диагностики; ОКИ1, 2 + ... + п - сумма оценок качества исследования; ОКД1, 2 + ... + п - сумма оценок качества диагностики. ШКАЛА ОЦЕНОК ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И РАБОТЫ СПЕЦИАЛИСТОВ ОТДЕЛЕНИЯ -----------T-------------------T---------------------------------¬ ¦ ¦Оценка исследований¦Оценка работы врача, лаборатории,¦ ¦ ¦ ¦ кабинета, отделения ¦ +----------+-------------------+---------------------------------+ ¦Отлично ¦ 1,0 ¦ 1,0 ¦ +----------+-------------------+---------------------------------+ ¦Хорошо ¦ 0,75 ¦ 0,75 ¦ +----------+-------------------+---------------------------------+ ¦Удов. ¦ 0,5 ¦ 0,5 ¦ +----------+-------------------+---------------------------------+ ¦Неуд. ¦ 0,0 ¦ 0,5 ¦ L----------+-------------------+---------------------------------- Оценка качества лабораторных исследований по контрольным материалам (наборам) проводится путем сравнения результатов, полученных в лаборатории, с паспортными данными контрольного материала и установления допустимых границ отклонения от среднеквадратичной величины (Х + / -25): - результат совпадает или 1,0 отклонение до 0,5S - отклонение от результата до 1,0S 0,75 - отклонение от результата до 2,0S 0,5 - отклонение от результата более 2,0S 0,0 ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ Проводится оценка морфологических и количественных видов исследований. Морфологические виды исследования оцениваются по 2 группам признаков: 1-я группа: гематологические, где учитывается качество приготовления мазка, подсчет лейкоформулы и описание форменных элементов. Оценка проводится с использованием формулы: КДМ + РП КДИ = --------, 2 где: КДИ - качество приготовления диагностического мазка; РП - результат подсчета форменных элементов. КДМ слагается из: - качества техники нанесения мазка (ТНМ); - качества фиксации (КФ); - качества окраски мазка (КОМ). Оценка техники качества нанесения мазка (ТНМ): - замечаний нет 1,0 - мазок толстый, занимает менее 3/4 стекла, 0,0 отсутствует "свободный край" Оценка качества фиксации мазка (ФМ): - замечаний нет 1,0 - мазок недофиксирован, не во всех полях зрения просматривается специфическая зернистость 0,5 - мазок не зафиксирован, ядра "лохматые", контуры ядер нечеткие, плохо просматривается специфическая зернистость лейкоцитов 0,0 Оценка качества окраски мазка (КОМ): - замечаний нет 1,0 - клеточные элементы перекрашены или недокрашены, но морфологически распознаваемы 0,5 - морфологически клетки трудно распознаваемы, правильный подсчет лейкоформулы затруднен, описание морфологии клеток красной крови сделать невозможно 0,0 Оценка результата подсчета лейкоформулы и описание морфологии элементов крови (РП): - замечаний нет, результат счета отклоняется от среднеквадратичной величины до 0,5S 1,0 - отклонение от результата до 1,0S, правильное описание морфологии клеток 0,75 - отклонение от результата до 2,0S, имеются замечания в описании морфологии клеточных элементов или имеющиеся изменения не указаны. Отклонение не повлияло на тактику лечения больного 0,5 - отклонение от результата более 2,0S, нет описания имеющихся изменений клеточных элементов 0,0 Общая оценка качества исследования (ОКИ): оценка проводится с применением формулы: ТНМ + ФМ + КОМ + РП ОКИ = ------------------- п и оценивается по шкале оценок проведенных исследований и работы специалиста, отделения. 2-я группа: мазки на гонококки, трихомонаду, микрофлору. Оценка производится с использованием формулы: КДМ + ОЗ ОКИ = --------, 2 где: ОЗ - оценка качества заключения; КДМ - оценка качества диагностического материала. Оценка качества диагностического материала (КДМ): - замечаний по окраске и фиксации нет 1,0 - окраска и фиксация мазка затрудняют нахождение патологических элементов (пере- или недокрашены) 0,5 - мазок не позволяет оценить исследуемый материал, выявить имеющуюся патологию и дать заключение 0,0 Оценка качества заключения (ОЗ): - дано правильное описание и заключение 1,0 - заключение неправильное, патологические элементы не указаны 0,0 Для оценки качества исследования (ОКИ) применяется шкала оценок проведения исследований и работы специалиста. При оценке качества работы лаборатории (ОРЛ) используется формула: ОКИ1 + ОКИ2 + ... + ОКИп ОРЛ = ------------------------ п Количественные виды исследования оцениваются с помощью контрольных наборов (см. выше раздел "Оценка качества лабораторных исследований по контрольным материалам (наборам))". ОЦЕНКА КАЧЕСТВА РАБОТЫ БИОХИМИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ Оценка качества работы лаборатории проводится: 1. По контрольному материалу (набору контрольных сывороток). 2. По диагностическому материалу, поступившему в лабораторию от больных. Оценка производится с использованием формулы: ДРЛ - РИЛ ОВИ = --------- x 100, ДРЛ где: ОВИ - оценка выполненного лабораторией исследования; ДРЛ - данные референтной лаборатории; РИЛ - результаты исследований лаборатории. Результат правильности (РП) оценивается по коэффициенту вариации V%. Шкала оценок: - результат совпадает с коэффициентом вариации или отклонение до 0,5S 1,0 - отклонение от результата до 1,0S 0,75 - отклонение от результата до 2,0S 0,5 - отклонение от результата более 2,0S 0,0 ШКАЛА РАБОТЫ ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ Оценка качества исследований проводится по наборам стандартов и тестов промышленного производства или приготовленных в научно-практическом центре проблем иммунологии путем сравнивания результатов, полученных в лаборатории, с данными, указанными в стандарте. Формулу расчета и шкалу оценок смотри в разделе "Оценка качества лабораторных исследований по контрольному материалу". ОЦЕНКА РАБОТЫ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ Оценка качества работы лаборатории производится с использованием формулы: ОИВ + ОКС + ОЧМ ОКР = ---------------, 3 где: ОКР - оценка качества работы лаборатории; ОИВ - оценка идентификации возбудителей инфекции; ОКС - оценка качества стерилизации; ОЧМ - определение чувствительности микробов к антибиотикам Оценка идентификации возбудителей инфекции (ОИВ): - возбудитель выделен и определено семейство 1,0 - выделен возбудитель и определен его вид 0,5 - возбудитель не выделен 0,0 Оценка контроля качества стерилизации (ОКС): - микрофлора выделена 1,0 - микрофлора не выделена 0,0 Оценка определения чувствительности микробов к антибиотикам (ОЧМ): - точно и качественно определена зона задержки роста микробов 1,0 - небольшое отклонение зоны задержки роста микробов (уменьшение или увеличение) 0,5 - зона задержки не определена 0,0 Оценка качества работы лаборатории (ОКР). Оценивается по шкале оценок проведенных исследований и работы специалиста, отделения. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ Оценка качества лучевой диагностики больного производится с использованием формулы: ОБМ + ИНФ + ТИ + КО + КЗ + ЗЛО + ПНД ОКД = ------------------------------------, 7 где: ОКД - оценка качества диагностики больного; ОБМ - обоснование применения метода; ИНФ - информативность выбранного метода; ТИ - техническое исполнение; КО - качество описания снимка; ОЗ - оценка заключения; ЗЛО - значимость лучевого обследования в постановке клинического диагноза; ПНД - причины неправильной диагностики. Оценка обоснованности применения метода визуализации (ОБМ): - обоснован клиницистом, лучевым диагнозом или требованиями МЭС, КСГ 1,0 - нет обоснования 0,0 Оценка информативности выбранного метода исследования (ИНФ): - выбранный метод оптимален 1,0 - недостаточно информативен 0,5 - не информативен 0,0 Оценка технического исполнения (ТИ): - снимок четкий, структурный, контрастный, без артефактов, правильно маркирован 1,0 - снимок вполне читабелен, но отмечается некоторое снижение качества основных характеристик 0,75 - снимок читабелен, но заметно страдает четкость, структурность, контрастность изображения, имеются артефакты, неточная маркировка 0,5 - снимок не читабелен, перепроявлен или недопроявлен, динамически не резкий, выраженные артефакты, не маркирован 0,0 Оценка качества описания (КО): - описание сделано верно 1,0 - дана неполная характеристика патологического очага 0,75 - отмечено только наличие отклонения от нормы 0,5 - отклонение от нормы врач не выявил 0,0 Оценка качества заключения (КЗ): - дано правильное нозологическое заключение 1,0 - дано заключение патолого-морфологического характера 0,75 - дано заключение синдромного характера 0,5 - дано неправильное нозологическое или патолого-морфологическое заключение 0,0 Оценка лучевого обследования в постановке клинического диагноза (ЗЛО): - протокол исследования отражает патолого- морфологическую или патолого-анатомическую суть изменений, способствует постановке правильного диагноза 1,0 - протокол ошибочно трактует имеющиеся изменения, но это не повлияло на тактику лечения 0,5 - заключение лучевого диагноста привело к неправильной тактике ведения и лечения больного 0,0 Оценка причин неправильной диагностики (НПД): - метод достиг предела разрешающей способности 1,0 - использован не весь набор методов 0,5 - неполное и неправильное обследование, неправильная трактовка теневой картины, некачественное изображение 0,0 Оценка качества работы врача (отделения) лучевой диагностики производится с использованием формулы: ОКД1 + ОКД2 + ... + ОКДп ОКДВ = ------------------------, п где: ОКДВ - оценка качества диагностики врача, кабинета (отделения); ОКД1 + ... + ОКДп - сумма оценок качества диагностики больных различного профиля. Шкала оценки качества диагностики больного, врача, кабинета, отделения (ОКДВ). Оценивается по шкале оценок проведенных исследований и работы врача, отделения. ОЦЕНКА КАЧЕСТВА РАБОТЫ ВРАЧА, ОТДЕЛЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ Оценка качества функциональной диагностики больного производится с помощью формулы: ТП + МП + ОИ + ПВЗ ОКД = ------------------, 4 где: ОКД - оценка качества диагностики больного; ТП - технические погрешности; МП - методические погрешности; ПВЗ - правильность врачебного заключения; ОИ - объем необходимых исследований. Оценка технических погрешностей (ТП): - замечаний нет 1,0 - имеют место технические погрешности, не повлиявшие на тактику лечения 0,5 - имеют место технические погрешности, наводные токи, артефакты, оказавшие влияние на тактику лечения 0,0 Оценка объема необходимых исследований (ОИ): - проведен полный объем исследований 1,0 - объем достаточный, но без динамики 0,75 - объем недостаточен, т.к. отсутствует 1 - 2 дополнительных отведения 0,5 - объем неполный, нет дополнительных отведений и динамики 0,0 Оценка правильности врачебного заключения (ОЗ): - заключение правильное 1,0 - заключение предположительное, с рекомендацией большого числа отведений 0,75 - заключение ошибочное, но с рекомендацией контроля 0,5 - заключение неправильное, ишемия миокарда не распознана 0,0 Оценка качества диагностики врача (кабинета) производится с помощью формулы: ОКД1 + ОКД2 + ОКДп ОКДВ = ------------------, п где: ОКДВ - оценка качества диагностики врача (кабинета); ОКД1 + ОКД2 + ... + ОКДп - сумма оценок качества диагностики больных. Оценивается по шкале оценок проведенных исследований и работы врача, отделения. КОМПЛЕКСНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ЛАБОРАТОРНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ Проводится в следующих случаях: 1. При неоднократном получении неудовлетворительных результатов экспертизы. 2. При целевых проверках качества оказания медицинских услуг населению. 3. При оценке выполнения технологии лечебно-диагностического процесса. 4. При наличии претензий на качество лечебно-диагностического процесса со стороны населения. В процессе комплексной проверки анализируются: - укомплектованность и квалификация персонала; - оснащенность необходимым набором оборудования; - обеспеченность реактивами, пленками, наборами и т.д.; - используемые методики и технологии в соответствии с категорией лаборатории и отделений; - наличие расхождений в диагностике, лабораторных исследованиях. По итогам экспертной оценки экспертом заполняются акты в соответствии с приложениями. ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ ЗА МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ 11.1. Страховые медицинские организации (СМО), территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) и его филиалы, выполняющие функции СМО, оплачивают медицинские услуги стационаров в полном объеме по предъявленным реестрам, без учета УКЛ. 11.2. Распределение дохода по элементам затрат в учреждениях здравоохранения, работающих в бюджетно-страховой системе финансирования, осуществляется в соответствии с "Методическими рекомендациями по планированию и анализу хозрасчетного дохода" от 16.03.95 № 381-р. Расчет фонда оплаты труда производится на основании "Временного положения об организации работы медицинских учреждений края по коллективному подряду" от 22.10.93. 11.3. Уровень качества лечения на территории Красноярского края принят равным 0.9 на 1995 - 1996 гг., на 1997 - 1998 гг. 11.4. При выявлении несоответствия оценки УКЛ (УКЛ - ниже 0.9), определенного внешней системой контроля качества, разница денежных сумм изымается из дохода медицинского учреждения и передается в СМО, ТФОМС. 11.5. Перечень и размеры предъявляемых денежных сумм, возвращаемых ЛПУ, в СМО, ТФОМС, согласно заключению специалистов по нижеуказанному перечню экспертных случаев, при условии несоблюдения технологий оказания медицинской помощи и снижения ее качества, в случаях выявления причин дефектов, зависящих от специалиста и организации работы медицинского учреждения: ---------------------------------------T--------------------------¬ ¦ Вид нарушений ¦ Санкции ¦ +--------------------------------------+--------------------------+ ¦11.5.1. При установлении факта ¦Неоплата 30% заработной ¦ ¦повторной госпитализации, по ¦платы исполнителей, т.е. ¦ ¦причинам преждевременной ¦удержание 15% от ¦ ¦выписки во время предыдущей ¦фактической стоимости МЭСа¦ ¦госпитализации по инициативе врача ¦ ¦ +--------------------------------------+--------------------------+ ¦11.5.2. Летальный исход: ¦ ¦ ¦1) от условно предотвратимых причин ¦Удерживается 45% от ¦ ¦ ¦фактической стоимости МЭСа¦ ¦ ¦(оплачивается пребывание ¦ ¦ ¦больного на койке) ¦ ¦2) от предотвратимых причин ¦Удерживается 60% от ¦ ¦(распространяется на случаи ¦фактической стоимости МЭСа¦ ¦отнесения к перечню ¦(оплачивается пребывание ¦ ¦экспертных) ¦больного на койке и ¦ ¦ ¦лечение) ¦ +--------------------------------------+--------------------------+ ¦11.5.3. Возникновение осложнений ¦Удержание 30% фактической ¦ ¦у больного вследствие нарушения ¦стоимости МЭСа ¦ ¦в технологии обследования и лечения ¦ ¦ +--------------------------------------+--------------------------+ ¦11.5.4. Внутрибольничные ¦Удержание 40% от ¦ ¦заражения и случаи ятрогенных ¦фактической стоимости МЭСа¦ ¦заболеваний ¦ ¦ +--------------------------------------+--------------------------+ ¦11.5.5. Госпитализация больных ¦В каждом случае неоплата ¦ ¦без показаний (за исключением ¦фактической стоимости МЭСа¦ ¦перечня услуг стационарной ¦ ¦ ¦помощи, утвержденного базовой ¦ ¦ ¦территориальной программой ¦ ¦ ¦медицинского страхования) ¦ ¦ +--------------------------------------+--------------------------+ ¦11.5.6. Необоснованное систематическое¦Неоплата фактической ¦ ¦завышение стоимости МЭС по основному ¦стоимости МЭСа, ¦ ¦заболеванию, включение в счет ¦дополнительно удерживается¦ ¦неимевшегося или непролеченного ¦10% планового тарифа ¦ ¦сопутствующего заболевания ¦ ¦ +--------------------------------------+--------------------------+ ¦11.5.7. Госпитализация больных общего ¦Оплата фактической ¦ ¦профиля на специализированные койки ¦стоимости МЭСа по ¦ ¦ ¦отделению соответствующего¦ ¦ ¦профиля ¦ L--------------------------------------+--------------------------- Примечание. По указанному случаю снижение тарифов может быть применено однократно. При рассмотрении экспертных случаев эксперты, экспертная комиссия и экспертный совет не имеют права самостоятельно определять возвращаемую денежную сумму в случаях, не предусмотренных настоящим перечнем. Остальные возможные варианты возвращаемых денежных сумм страховые компании, ФОМС и филиалы могут оговаривать конкретно с каждым лечебным учреждением при составлении договора о сотрудничестве, руководствуясь общими принципами данного Положения. Оценка исходов лечения проводится по законченным случаям, представленным на оплату, с использованием медико-экономических стандартов как контрольных показателей для оплаты услуг и анализа деятельности учреждения. При несвоевременной и неполной индексации тарифов и нормативов финансирования, денежная сумма, подлежащая возврату, уменьшается пропорционально недостающему объему финансирования. 11.6. Все расчеты за медицинские услуги, в том числе расчеты за услуги ненадлежащего качества, производятся с лечебно-профилактическим учреждением. Вопрос о персональной ответственности непосредственного исполнителя услуги решается руководством ЛПУ в соответствии с действующим законодательством и локальными нормативными актами ЛПУ. ОРГАНИЗАЦИЯ И ПОРЯДОК ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ СУБЪЕКТОВ ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА С ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ПО ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 12.1. Вневедомственный контроль может осуществляться в виде: - предупредительного контроля, который осуществляется аккредитационно-лицензионной комиссией; - контроля результата, с целью оценки качества выполненной услуги конкретному пациенту; - целевого контроля (с привлечением внештатных экспертов); - планового контроля со стороны страховой медицинской организации в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинской услуги) по медицинскому страхованию. График планового контроля составляется с расчетом, чтобы в течение года каждое ЛПУ подвергалось плановому контролю не реже 1 раза в год. С целью снижения количества плановых проверок, проводимых в ЛПУ, желательно, чтобы субъекты вневедомственного контроля координировали свою работу и, по возможности, осуществляли объединенные проверки. 12.2. Субъекты вневедомственного контроля качества в случаях выявления дефектов в процессе оказания медицинской помощи по своей компетенции: - четко формируют вопросы, требующие решения при проведении медицинской экспертизы; - организуют проведение дополнительной экспертизы. 12.3. Для улучшения взаимодействия ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи субъекты вневедомственного контроля осуществляют запрос в клинико-экспертную комиссию лечебно-профилактического учреждения или соответствующего органа управления здравоохранения о результатах проведения ведомственной экспертизы и, в случае согласия с ним, принимают необходимые решения или соответствующие меры без проведения дополнительной экспертизы. 12.4. Представитель субъекта вневедомственного контроля обязан подтвердить свои полномочия руководству ЛПУ путем предъявления удостоверения. В трехдневный срок по окончании работы эксперт обязан представить акт администрации ЛПУ. Не допускается вынос первичной медицинской документации экспертом без согласования с руководством ЛПУ. Действия эксперта не должны противоречить медицинской этике и врачебной деонтологии. 12.5. Основные причины назначения вневедомственной медицинской экспертизы: 12.5.1. Для страховых медицинских организаций: - жалобы пациентов или страхователей на качество и культуру оказания медицинской помощи; - неблагоприятный исход заболевания, прямо связанный с недостатками в проведении медицинских мероприятий; - несоответствие представленных счетов на оплату медицинских услуг территориальным медико-экономическим стандартам или включение в счет медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС; - наличие многочисленных дефектов в оказании медицинской помощи у отдельных специалистов, подразделений, учреждений; - несоответствие проведенного лечения диагнозу заболевания, повлиявшее на стоимость лечения. 12.5.2. Для исполнительных органов Фонда социального страхования края: - представление к оплате документов удостоверяющих, временную нетрудоспособность граждан, оформленных с нарушением установленного порядка; - сомнения в обоснованности выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, сроков временной нетрудоспособности, сроков направления на медико-социальную экспертизу. 12.5.3. Для лицензионно-аккредитационных комиссий: - необходимость проведения лицензирования и аккредитации юридических и физических лиц; - обеспечение контроля за выполнением лицензионных условий с проведением ведомственной и вневедомственной экспертизы. 12.6. Организации и учреждения, имеющие право на проведение вневедомственной медицинской экспертизы, обязаны: - осуществлять взаимодействие с органами и учреждениями здравоохранения по вопросам организации медицинской помощи населению; - организовывать в пределах компетенции разработку и выполнение собственных мероприятий по совершенствованию организации медицинской помощи населению и повышению ее качества, осуществлять контроль за их выполнением. 12.7. Организации, учреждения, имеющие право на проведение вневедомственной экспертизы, могут: - участвовать в разработке предложений по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи населению и вносить их на рассмотрение компетентным органам; - содействовать подготовке и повышению квалификации кадров лечебно-профилактических учреждений; - получать от лечебно-профилактических учреждений сведения, необходимые для разрешения спорных случаев; - заключать договоры на проведение экспертизы с заинтересованными лицами, организациями и учреждениями; - организовывать совещания по вопросам совершенствования организации вневедомственного контроля качества медицинской помощи. 12.8. Порядок взаимодействия страховых медицинских организаций с лечебно-профилактическими учреждениями: 12.8.1. Формирование выборки осуществляется методом направленного отбора на основании анализа реестров, поступающих в страховые организации из стационаров, статистических данных, характеризующих качество лечения пациентов. При формировании выборки методом направленного отбора приоритетной экспертизе подлежат: 1. Летальные исходы. 2. Все виды ятрогений, в т.ч. септические осложнения после всех медицинских манипуляций (операций): внутрибольничные заражения (в т.ч. сывороточный гепатит, кишечные инфекции), постинъекционные абсцессы, др. 3. Случаи многократной госпитализации больных (более 3 раз) по поводу одного и того же заболевания в течение 1 года. 4. Случаи впервые выявленных онкологических заболеваний в далеко зашедшей стадии. 5. Случаи острых заболеваний, осложненные перитонитом, эмпиемой плевры, наблюдавшиеся врачом поликлиники. 6. Все виды послеродовых осложнений (матери и плода). 7. Эклампсии. 8. Случаи смертности на дому лиц в трудоспособном возрасте. 9. Случаи смерти детей на дому (кроме травм). 10. Все жалобы на качество медицинской помощи ЛПУ. В вышеуказанных экспертных случаях к реестру прилагают протокол, объясняющий причину возникновения экспертного случая. На основании материалов, полученных методом направленного отбора и экспертного заключения Бюро, экспертов по качеству медицинской помощи, аккредитованных в краевой системе здравоохранения в установленном порядке, страховые компании, ФОМС вправе предъявлять к ЛПУ требования о возврате денежных сумм, поступивших ранее в счет оплаты услуги надлежащего качества, указанных в перечне (п. 11.5). 12.8.2. При проведении плановой (периодической) оценки качества оказания медицинской помощи целесообразно использовать метод случайной выборки. Необходимо учесть, что при использовании случайной выборки в установленном интервале оценок уровня качества от 0.1 до 0.9 с вероятностью ошибки до 5% следует считать достаточным 10 экспертиз, проведенных на основании законченных случаев лечения больных определенного профиля, по конкретной нозологии. 12.8.3. Материалы плановой оценки качества медицинской помощи с полугодовой периодичностью передаются в управление здравоохранения администрации края и территориальных органов здравоохранения. Названные материалы могут быть дополнены результатами выборочного исследования, проведенного с использованием метода направленного отбора. 12.8.4. На каждый случай экспертизы лечившегося больного в условиях амбулаторно-поликлинического или стационарного учреждения оформляется акт (приложения N№ 1, 2, 3). 12.8.5. По итогам года страховая организация составляет каталог результатов оценки деятельности ЛПУ по уровню качества лечения, в разрезе профилей медицинской деятельности. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО ЭКСПЕРТНОГО КОНТРОЛЯ 13.1. Медико-экономическая экспертиза проводится Фондом обязательного медицинского страхования (в части оплаты медицинских услуг иногородним гражданам Российской Федерации), страховыми медицинскими организациями и их филиалами (штатными врачами-экспертами, экономистами) по мере поступления счетов-реестров из медицинских учреждений. 13.2. Медико-экономическая экспертиза основывается на утвержденных тарифах на медицинские услуги и на Положении о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на 1997 год. 13.3. Медико-экономический контроль включает текущую экспертизу счетов-реестров, поступающих из медицинских учреждений, и плановую экспертизу первичных медицинских документов в лечебном учреждении по результатам текущего контроля счетов-реестров. 13.4. Текущему контролю подлежат все реестры (сплошным методом в ручном или автоматизированном варианте) с целью определения: - правильности оформления счетов; - идентификации принадлежности застрахованных пациентов к данному плательщику и страховой медицинской организации; - правильности кодирования медицинских услуг и их соответствия территориальной программе ОМС; - обоснованности применения в счетах тарифов и правильности расчетов стоимости медицинских услуг; - обоснованности включения в оплату сопутствующих заболеваний, дополнительных услуг; - отклонения срока пребывания от норматива (МЭСа). При выявленных нарушениях в счетах-реестрах формируется программа плановой медико-экономической экспертизы и медицинской экспертизы качества. 13.5. Плановая медико-экономическая экспертиза определяет: - соответствие оказанных услуг территориальной программе ОМС; - соответствие сроков пребывания в стационаре, указанных в реестре, и срока, указанного в истории болезни; - правильность кодирования медицинских услуг; - случаи дублирования койко-дней при переводе больных в другие отделения; - случаи дублирования параклинических исследований; - соответствие оказываемых медицинских услуг лицензии, выданной лечебному учреждению; - необоснованное завышение сроков пребывания в стационаре ("искусственная подгонка" к срокам госпитализации). 13.6. На каждый случай плановой медико-экономической экспертизы, при наличии нарушений, оформляется акт (приложение № 5) и согласуется с руководителем ЛПУ. Акт составляется в 2-х экземплярах. Один остается в ЛПУ, второй - в СМО. Акты подлежат хранению в течение 3-х лет. 13.7. Обнаруженные в результате проверки случаи завышения стоимости медицинских услуг (экономические дефекты) исключаются из оплаты счета медицинского учреждения в сумме завышения согласно п. 11.5.6 настоящего Положения. 13.8. Согласованный акт является основанием для предъявления требований по возврату денежных сумм, которые должны быть предъявлены руководителю ЛПУ в месячный срок с момента проведения экспертизы. По истечении месячного срока СМО, фонд теряет право на предъявление требований к ЛПУ. 13.9. При отсутствии возражений со стороны руководителя ЛПУ в течение 10 дней с момента получения требования СМО, фонд вычетает сумму требования из счета оплаты услуг в следующем за контрольным периодом месяце и одновременно направляют в медицинское учреждение уведомление. 13.10. Медико-экономическому контролю в обязательном порядке подлежат все экспертные случаи, определенные настоящим Положением (п. п. 13.4, 13.5). ОБЯЗАННОСТИ И ПРАВА ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ 14.1. Руководство ЛПУ обязано: - обеспечить доступ эксперту (в соответствии с удостоверением) к первичной медицинской документации (истории болезни, амбулаторной карте, протоколу вскрытия трупа, карте диспансерного наблюдения и др.), хранящейся в ЛПУ, - обеспечить условия для осмотра больного экспертом, - назначить представителя администрации учреждения для работы с экспертами, - предоставить представителя администрации учреждения для работы с экспертами, - предоставить первичные документы на пациента по запросу Бюро за 3 дня до проведения экспертизы. 14.2. Руководство ЛПУ имеет право: - требовать и проверять подтверждение полномочий представителя субъекта системы вневедомственного контроля качества, - требовать рассмотрения экспертом дополнительных документов и обстоятельств, не учтенных при осуществлении контроля, - обжаловать результаты контроля в установленном порядке. ПОРЯДОК ОРГАНИЗАЦИИ ЭКСПЕРТНОЙ РАБОТЫ В МЕДИЦИНСКОЙ СТРАХОВОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ТФОМС И ИХ ФИЛИАЛАХ На экспертные отделы СМО, ТФОМС возлагаются следующие функции: 15.1. Организация проведения экспертизы качества медицинской помощи, полученной застрахованными гражданами в рамках территориальной программы ОМС, по договору с краевым Бюро по лицензированию и аккредитации медицинской деятельности, с Красноярским региональным отделением Российской медицинской ассоциацией и непосредственно с экспертом, входящим в краевой регистр экспертов качества медицинской помощи. 15.2. Сбор и обработка статистических данных, долгосрочный и текущий анализы качества оказания медицинской помощи застрахованным. 15.3. Проведение экспертизы качества медицинской помощи силами экспертов, аккредитованных в установленном порядке. 15.4. Разработка и внедрение новых организационных форм экспертной работы. 15.5. Анализ жалоб и заявлений потребителей медицинских услуг на качество медицинской помощи. 15.6. Внесение предложений руководству СМО, ТФОМС о предъявлении требований о возврате денежных сумм к ЛПУ, а также о поощрительных мерах по представлению профессиональных медицинских ассоциаций, органов управления здравоохранения. Приложение № 1 АКТ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ I Категория сложности экспертизы ___________________________________ Ф.И.О. больного __________________________________________________ Тип выборки (случайная, целенаправленная) ________________________ с освидетельствованием больного __________________________________ без освидетельствования больного _________________________________ 1. Дата экспертизы _______________________________________________ 2. ЛПУ, отделение _________________ его тип ______________________ 3. Эксперт _______________________________________________________ 4. № истории болезни _____________________________________________ 5. Диагноз клинический основного заболевания ____________________________________________ сопутствующего заболевания _______________________________________ 6. КОД МЭС основного заболевания _________________________________ КОД МЭС сопутствующего заболевания ____________________________ 7. Срок лечения: 7.1. План ________________________________________________________ 7.2. _____________________________________________________________ 8. УКЛ (результат оценки экспертом больницы) _____________________ II Экспертиза -------------------------------T---------------------------------¬ ¦ Анализ данных ¦ Выводы ¦ ¦ (подчеркнуть, вписать) ¦ ¦ +------------------------------+---------------------------------+ ¦Госпитализация ¦Обоснованная ¦ ¦ ¦Необоснованная ¦ +------------------------------+---------------------------------+ ¦Выписка ¦Своевременная ¦ ¦ ¦Преждевременная ¦ +------------------------------+---------------------------------+ ¦Выполнение объема обследования¦% выполнения исследований (0 - 1)¦ ¦ ¦Не выполнены исследования ¦ +------------------------------+---------------------------------+ ¦Выполнение объема лечения ¦% выполнения диагноза ¦ ¦ ¦Не выполнено лечение ¦ +------------------------------+---------------------------------+ ¦Оценка диагноза ¦% выполнения диагноза (0 - 1) ¦ +------------------------------+---------------------------------+ ¦Оценка конечного результата ¦ ¦ +------------------------------+---------------------------------+ ¦Наличие осложнений в ¦Нет ¦ ¦течении заболевания ¦Есть ¦ L------------------------------+---------------------------------- Приложение № 2 АКТ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ 1. Ф.И.О. пациента _______________________________________________ Ф.И.О. лечащего врача _________________________________________ 2. Дата экспертизы _______________________________________________ 3. АПУ, отделение ________________________________________________ 4. Ф.И.О. эксперта _______________________________________________ 5. Клинический диагноз основного заболевания _____________________ _________________________________________________________________ сопутствующего заболевания _______________________________________ _________________________________________________________________ 6. УКЛ (результат оценки экспертом АПУ) __________________________ Экспертиза -------------------------------T---------------------------------¬ ¦ Этапы и результаты лечебно- ¦ Результат оценки ¦ ¦ диагностического процесса ¦ ¦ +------------------------------+---------------------------------+ ¦Оценка выполнения ¦0 - обследование не выполнено ¦ ¦диагностических мероприятий +---------------------------------+ ¦(исследования манипуляции ¦25% - выполнены малоэффективные ¦ ¦процедур) ¦исследования ¦ ¦ +---------------------------------+ ¦ ¦50% - обследование проведено ¦ ¦ ¦наполовину ¦ ¦ +---------------------------------+ ¦ ¦75% - имеются отдельные упущения ¦ ¦ ¦в обследовании ¦ ¦ +---------------------------------+ ¦ ¦100% - обследование проведено ¦ ¦ ¦полностью ¦ +------------------------------+---------------------------------+ ¦Выполнение объемов лечения, ¦0 - лечение не проводилось ¦ ¦оздоровления, реабилитации +---------------------------------+ ¦и др. ¦25% - выполнены отдельные ¦ ¦ ¦малоэффективные мероприятия ¦ ¦ +---------------------------------+ ¦ ¦50% - выполнены наполовину ¦ ¦ +---------------------------------+ ¦ ¦75% - имеются некоторые упущения ¦ ¦ +---------------------------------+ ¦ ¦100% - набор лечебно- ¦ ¦ ¦оздоровительных мероприятий ¦ ¦ ¦выполнен полностью ¦ +------------------------------+---------------------------------+ ¦Оценка диагноза ¦0 - несоответствие выставленного ¦ ¦ ¦диагноза клинико- ¦ ¦ ¦диагностическим данным ¦ ¦ +---------------------------------+ ¦ ¦50% - отсутствие развернутого ¦ ¦ ¦клинического диагноза с ¦ ¦ ¦отражением стадии, фазы ¦ ¦ ¦локализации нарушения функции, ¦ ¦ ¦наличие осложнений ¦ ¦ +---------------------------------+ ¦ ¦100% - поставлен развернутый ¦ ¦ ¦клинический диагноз по основному ¦ ¦ ¦сопутствующему заболеванию ¦ +------------------------------+---------------------------------+ ¦Оценка конечного результата ¦0 - неудовлетворительное ¦ ¦ +---------------------------------+ ¦ ¦50% - удовлетворительное ¦ ¦ +---------------------------------+ ¦ ¦75% - хорошее ¦ ¦ +---------------------------------+ ¦ ¦100% - отличное ¦ L------------------------------+---------------------------------- Клинический диагноз основного заболевания ________________________ _________________________________________________________________ УКЛ ______________________________________________________________ Заключение эксперта ______________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Эксперт ____________________ Зав. отделением _____________________ Приложение № 3 АКТ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ 1. Дата экспертизы _______________________________________________ 2. ЛПУ ___________________________________________________________ 3. Эксперт _______________________________________________________ 4. Группа диспансерного наблюдения _______________________________ 5. Диагноз клинический основной __________________________________ сопутствующий ____________________________________________________ 6. УКД (результат оценки экспертом учреждения) ___________________ 7. Экспертиза ____________________________________________________ -------------------------------T----------------------------------¬ ¦ Экспертиза ¦ Результат оценки ¦ +------------------------------+----------------------------------+ ¦Оценка выполнения ¦0 - обследование не проводилось ¦ ¦диагностических мероприятий +----------------------------------+ ¦(исследования, процедуры, ¦25% - выполнены отдельные ¦ ¦манипуляции) ¦малоинформативные обследования ¦ ¦ +----------------------------------+ ¦ ¦50% - обследование проведено ¦ ¦ ¦наполовину ¦ ¦ +----------------------------------+ ¦ ¦75% - обследование проведено почти¦ ¦ ¦полностью ¦ ¦ +----------------------------------+ ¦ ¦100% - обследование проведено ¦ ¦ ¦полностью ¦ +------------------------------+----------------------------------+ ¦Выполнение программ ¦0 - не выполнено ¦ ¦противорецидивного лечения, +----------------------------------+ ¦оздоровления, реабилитации ¦25% - выполнены отдельные ¦ ¦и др. ¦малоэффективные мероприятия ¦ ¦ +----------------------------------+ ¦ ¦50% - лечебно-оздоровительные ¦ ¦ ¦мероприятия выполнены наполовину ¦ ¦ +----------------------------------+ ¦ ¦75% - лечебно-оздоровительные ¦ ¦ ¦мероприятия, имеются некоторые ¦ ¦ ¦улучшения ¦ ¦ +----------------------------------+ ¦ ¦100% - набор лечебно- ¦ ¦ ¦оздоровительных мероприятий ¦ ¦ ¦выполнен полностью ¦ +------------------------------+----------------------------------+ ¦Оценка результата ¦0 - неудовлетворительное ¦ ¦диспансеризации +----------------------------------+ ¦ ¦50% - удовлетворительное ¦ ¦ +----------------------------------+ ¦ ¦100% - хорошее ¦ L------------------------------+----------------------------------- 8. Группа диспансерного наблюдения (соответствует, не соответствует) ___________________________________________________ Диагноз основного заболевания ____________________________________ _________________________________________________________________ сопутствующего заболевания _______________________________________ _________________________________________________________________ УКД ______________________________________________________________ Заключение _______________________________________________________ _________________________________________________________________ Эксперт ____________________ Зав. отделением _____________________ Примечание. УКД рассчитывается по формуле: ОНДМ + ОНМЛ + ОК УКД = ---------------- 3 Примечание. УКДиЛ рассчитывается по формуле: ОНДМ + ОНМЛ + ОК УКД = ---------------- 3 Приложение № 4 АКТ ПРЕТЕНЗИИ НА ВОЗМЕЩЕНИЕ ЛЕЧЕБНЫМ УЧРЕЖДЕНИЯМ МАТЕРИАЛЬНОГО УЩЕРБА Предъявитель _____________________________________________________ Ответчик _________________________________________________________ Основание для предъявления _______________________________________ Содержание претензии _____________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Врач-эксперт (Ф.И.О.) ______________ Дата ________ Подпись _______ Расчет суммы ущерба ______________________________________________ _________________________________________________________________ Экономист (Ф.И.О.) _________________ Дата _________ Подпись ______ Согласие (несогласие) с претензией (причины) _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ __________________________________________________________________ В сумме __________________________________________________________ Ответчик _____________________________ Дата ______________________ Утверждаю в сумме ___________________________________________ Поручитель (дата, подпись) __________________________________ Приложение № 5 АКТ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ (ДЛЯ ЭКСПЕРТА, ЭКОНОМИСТА СМО, ФОМС) 1. Дата экспертизы ___________________ 2. ЛПУ ____________________ 3. Эксперт ____________ Отделение ______ 4. № истории болезни ____ 5. Больной (Ф.И.О., дата рождения) _______________________________ 6. Диагноз клинический: __________________________________________ - основного заболевания __________________________________________ - сопутствующего заболевания _____________________________________ 7. Код МЭСа и МКБ основного заболевания __________________________ Код МЭСа и МКБ сопутствующего заболевания _____________________ 8. Срок лечения: План _______ Факт по и/б _______ По реестру _____ 9. УКЛ (результат оценки экспертом больницы) _____________________ 1. Госпитализация: 1.1. Плановая по пятницам ___________________________________ руб. 1.2. Абсолютно необоснованная (амбулаторные больные) ________ руб. 1.3. Относительно необоснованная (дневной стационар, на высокоспециализированную койку) __________________________ руб. 1.4. По социальным показаниям _______________________________ руб. 1.5. Экстренная _____________________________________________ руб. 2. Выписка: Необоснованно задержана (до понедельника) ___________________ руб. 3. Несоответствие сроков пребывания (руб.): по плану _______ по факту _______ в и/б _______ по реестру _______ 4. Дублирование койко-дня (соматическое отд. и реанимация, использование инфекционных коек для соматических больных) ____________________________________________________ руб. 5. Необоснованное завышение сроков пребывания (технические причины, предоперационного к/дня, необоснованная задержка обследования) _______________________________________________ руб. 6. Медицинская услуга: 6.1. Оплачиваемая из бюджета ________________________________ руб. 6.2. В хозрасчетном отделении _______________________________ руб. 7. Дублирование параклинических исследований (проведены на догоспитальном этапе) _______________________________________ руб. 8. Дублирование услуг, манипуляций, процедур ________________ руб. 9. Сопутствующие заболевания (дублирование с основным) ___________________________________ руб. Приложение № 6 АКТ СВЕРКИ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ 199_ Г. ----------T-----------T------------T---------T------------------------------------------------¬ ¦Сверяемый¦Предъявлено¦ Принято ¦Отклонено¦ В т.ч. по причине ¦ ¦ период ¦ к оплате ¦ к оплате ¦на сумму +-------------T---------T---------T--------------+ ¦ ¦ ¦ страховой ¦ ¦Неправильного¦Завышения¦ Другая ¦Арифметические¦ ¦ ¦ ¦организацией¦ ¦ кодирования ¦стоимости¦страховая¦ ошибки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по МЭС ¦ ¦компания ¦ ¦ +---------+-----------+------------+---------+-------------+---------+---------+--------------+ L---------------------------------------------------------------------------------------------- Экономист ЛПУ Экономист страховой организации Фактически оплачено Главный бухгалтер по состоянию 199_ г. страховой организации Приложение № 7 АКТ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ВРАЧА-РЕНТГЕНОЛОГА (проводится на основании анализа актов экспертиз обследования больных) 1. Город _______________________ 2. ЛПУ __________________________ 3. Рентгенкабинет отделений ______________________________________ 4. Рентгенолог (Ф.И.О., квалификация, категория) _________________ 5. Эксперт _______________________________________________________ 6. Проанализировано: а) историй болезни (количество) __________________________________ б) исследований (кол-во) _________________________________________ в) количество снимков ____________________________________________ г) количество других изображений (УЗИ и т.д.) ____________________ 7. Суммарная величина качества лучевой диагностики (КЛД) - складывается из величины КЛД актов на каждое исследование и сумма делится на количество актов ______________________________________ 8. Полученный уровень качества лучевой диагностики врача обусловлен: (нужное подчеркнуть или добавить в пункт 8.5) 8.1. Правильный выбор методов диагностики, хорошее качество диагностических изображений, их верное описание и правильная интерпретация теневой картины 8.2. Использован не весь набор необходимых методов исследования для более точной диагностики, низкое качество изображения, трудна дифференциальная диагностика, редко встречающаяся патология 8.3. Специалист низкой квалификации: - не владеет методикой описания (анализа) снимка, - неправильно интерпретирует теневую картину, пренебрегает или не учитывает данные клиники 8.4. Плохое техническое исполнение диагностических изображений (не те условия съемки, проявления, не верна укладка, центремия и др.), устаревшие технические средства (экран, кассеты, некачественная пленка, химреактивы) 8.5. ____________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Подпись эксперта: Примечание. К данному акту прилагаются все акты экспертной оценки качества лучевой диагностики обследованных больных. СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ВЕДОМОСТЬ к материалу, направляемому для экспертизы качества лучевой, функциональной (подчеркнуть) диагностики _________________________________________________________________ (наименование города, района, кабинета (отделения)) За _______________________________________________________________ (указать период, за который проводится экспертиза) ---T---------T-------T-------T------------T------------T------------T--------------T-----------¬ ¦NN¦ Ф.И.О. ¦Диагноз¦Возраст¦ Дата ¦ Номер ¦ Виды ¦ Перечень ¦ Стаж ¦ ¦пп¦больного,¦ ¦ ¦обследования¦обследования¦исследования¦ документов, ¦ работы ¦ ¦ ¦№ истории¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦представленных¦специалиста¦ ¦ ¦ болезни ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ экспертизу ¦ ¦ +--+---------+-------+-------+------------+------------+------------+--------------+-----------+ ¦1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ L--+---------+-------+-------+------------+------------+------------+--------------+------------ Дата изъятия материала ___________________________________________ Дата доставки материала __________________________________________ СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ВЕДОМОСТЬ к материалу, направленному на экспертизу качества лабораторного обследования больных в лаборатории Лаборатория ______________________________________________________ (город, район, категория лаборатории) За _______________________________________________________________ (указать период, за который проводится экспертиза) ---T------------T----------T--------T-----------T-----------------T------------T------------¬ ¦№ ¦Наименование¦ Ф.И.О. ¦Возраст ¦Диагноз при¦ Результаты ¦ Ф.И.О. ¦ Дата ¦ ¦ ¦ ¦больного, ¦больного¦направлении¦ обследования ¦специалиста,¦ проведения ¦ ¦ ¦ ¦маркировка¦ ¦ на ¦ больного в ¦проводившего¦исследования¦ ¦ ¦ ¦на стекле,¦ ¦экспертизу ¦ лаборатории ¦исследования¦ ¦ ¦ ¦ ¦ пробирке ¦ ¦ ¦ (для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гематологического¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ исследования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ОАК) ¦ ¦ ¦ +--+------------+----------+--------+-----------+-----------------+------------+------------+ ¦1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ L--+------------+----------+--------+-----------+-----------------+------------+------------- Дата изъятия материала ___________________________________________ Дата доставки материала __________________________________________ Подпись зав. КДЛ _________________________________________________ Приложение № 8 АКТ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ БОЛЬНОГО 1. Дата экспертизы _____________ 2. ЛПУ, отделение _______________ 3. Эксперт (Ф.И.О.) ______________________________________________ 4. № истории болезни _____________________________________________ 5. Врач кабинета ФД ______________________________________________ 6. Диагноз клинический основного заболевания ____________________________________________ сопутствующего заболевания _______________________________________ 7. Код, МЭС: основного заболевания ____________________________________________ сопутствующего заболевания _______________________________________ 8. Результаты экспертизы _________________________________________ ---T---------T-----------T----------------------------------------------------------------¬ ¦№ ¦ Ф.И.О. ¦Технические¦ Оценка в баллах ¦ ¦ ¦больного ¦погрешности+------------T------------T------------T------------T------------+ ¦ ¦ ¦ ¦Технические ¦Методические¦ Объем ¦Правильность¦ Общая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦погрешности ¦погрешности ¦необходимых ¦ врачебного ¦ оценка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследования¦ ¦исследований¦ заключения ¦обследования¦ L--+---------+-----------+------------+------------+------------+------------+------------- Заключение эксперта ______________________________________________ Дата экспертизы __________________________________________________ Приложение № 9 АКТ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПО ПРОГРАММЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Наименование учреждения __________________________________________ Наименование КДЛ, отделения ______________________________________ Объект экспертизы ________________________________________________ Цель экспертизы __________________________________________________ Результат экспертизы _____________________________________________ ---T--------T-----------------------T-------------------------------------------¬ ¦№ ¦ Ф.И.О. ¦Результаты исследования¦ Оценка эксперта ¦ ¦ ¦больного+------------T----------+----------------T-------------T------------+ ¦ ¦ ¦Лаборатории ¦ Эксперта ¦Диагностического¦ Подсчета ¦Исследования¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ материала ¦лейкоформулы,¦ в целом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ описания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ морфологии, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ заключения ¦ ¦ L--+--------+------------+----------+----------------+-------------+------------- Заключение эксперта ______________________________________________ Ф.И.О. эксперта ________ Дата экспертизы _______ (роспись) _______ Приложение № 10 АКТ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ БИОХИМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПО ПРОГРАММЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Наименование учреждения __________________________________________ Наименование КДЛ, отделения ______________________________________ Объект экспертизы ________________________________________________ Цель экспертизы __________________________________________________ Результаты экспертизы ____________________________________________ ---T--------T------------T------------T--------------------T------------------------T--------¬ ¦№ ¦ Ф.И.О. ¦ Вид ¦Используемый¦ Результаты ¦ Коэффициент ¦ Оценка ¦ ¦ ¦больного¦исследования¦ метод ¦ исследования ¦ вариации ¦эксперта¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследования+-----------T--------+-------------T----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Лаборатории¦Эксперта¦Теоретический¦Допустимый¦ ¦ L--+--------+------------+------------+-----------+--------+-------------+----------+--------- Заключение эксперта ______________________________________________ Ф.И.О. эксперта ________ Дата экспертизы ______ (роспись) ________ Приложение № 11 АКТ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПО ПРОГРАММЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Наименование учреждения __________________________________________ Наименование КДЛ, отделения ______________________________________ Объект экспертизы ________________________________________________ Цель экспертизы __________________________________________________ Результат экспертизы _____________________________________________ ---T----------------T-----------------------T--------------------¬ ¦№ ¦ Ф.И.О. ¦Результаты исследования¦ Оценка эксперта ¦ ¦ ¦ больного +------------T----------+ ¦ ¦ ¦ ¦Лаборатории ¦ Эксперта ¦ ¦ L--+----------------+------------+----------+--------------------- Заключение эксперта ______________________________________________ Ф.И.О. эксперта __________ Дата экспертизы _______ (роспись)______ Приложение № 12 АКТ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ БОЛЬНОГО (прижизненно или посмертно) 1. Дата экспертизы __________ 2. ЛПУ, отделение __________________ 3. Эксперт (Ф.И.О.) ______________________________________________ 4. № истории болезни или амбулаторной карты ______________________ 5. Врач-рентгенолог отделения ____________________________________ 6. Диагноз клинический основного заболевания _________________________________________ сопутствующего заболевания ____________________________________ 7. Код, МЭС основного заболевания _______________________________ сопутствующего заболевания __________________________ 2. ЭКСПЕРТИЗА 1. Обоснование применения использованного метода визуализации: - клиницистом, лучевым диагностом 1.0 - требованиями МЭС, КГС 1.0 - нет основания 0.0 2. Для диагностики использованы методы (в скобках указать количество сделанных снимков при каждом исследовании) Информативность выбранного метода исследования: - выбранный метод оптимален 1.0 - недостаточно информативен 0.75 - не информативен 0.0 3. Техническое исполнение (качество изображения, указать технические условия съемки, маркировку и т.д.): - отличное 1.0 - хорошее 0.75 - удовлетворительное 0.5 - неудовлетворительное 0.0 4. Качество описания: - методически верно 1.0 - дана неполная характеристика патологического очага 0.75 - отмечено только наличие отклонения от нормы 0.5 - отклонение от нормы врач не выявил (при наличии отклонений) 0.0 5. Качество заключения: - дано правильное нозологическое заключение 1.0 - дано неправильное нозологическое заключение или заключения нет 0.0 - дано заключение патолого-морфологического характера 0.75 - дано заключение синдромного характера 0.5 - представлен дифференциально-диагностический ряд 6. Значимость лучевого обследования в постановке клинического диагноза: - протокол исследования отражает патолого- морфологическую или патолого-анатомическую суть изменений и способствует постановке правильного клинического диагноза 1.0 - протокол ошибочно трактует имеющиеся изменения, но это не повлияло на тактику лечения 0.5 - заключение лечебного диагноста привело к неправильной тактике ведения и лечения больного 0.0 7. Причины неправильной или неточной диагностики: - метод достиг предела разрешающей способности 1.0 - использован не весь набор методов 0.5 - неполное и неправильное обследование, неправильная трактовка теневой картины, некачественное изображение 0.0 Суммарный коэффициент качества обследования больного равен: К1 + К2 + К3 + К4 + К5 + К6 + К7 = __________________________ Заключение эксперта_ ________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Ф.И.О. эксперта _________ Дата экспертизы ________ (роспись) _____ СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ВЕДОМОСТЬ К КОНТРОЛЬНОМУ МАТЕРИАЛУ, НАПРАВЛЯЕМОМУ В ЛАБОРАТОРИЮ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Наименование экспертируемой лаборатории: _________________________ Перечень направляемого материала: ________________________________ Цель контроля ____________________________________________________ Дата направления _________________________________________________ Зав. контрольной лабораторией ____________________________________ РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ, ПРОВЕДЕННОГО В ЭКСПЕРТИРУЕМОЙ ЛАБОРАТОРИИ ПО КОНТРОЛЬНОМУ МАТЕРИАЛУ Наименование лаборатории _________________________________________ Объект исследования ______________________________________________ Цель исследования ________________________________________________ Результат исследования ___________________________________________ ---T-------------------------------T-----------------------------¬ ¦№ ¦ Исследуемый материал ¦ Результаты исследования ¦ L--+-------------------------------+------------------------------ Дата исследования ________________________________________________ Ф.И.О. заведующего _______________________________________________ Ф.И.О. специалиста _______________________________________________ ------------------------------------------------------------------ -------------------- Автор сайта - Сергей Комаров, scomm@mail.ru