|  |
ПРИКАЗ управления здравоохранения администрации Красноярского края от 14.09.2000 № 310-орг
"О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ КРАЯ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ РАННЕГО ВОЗРАСТА, ОСТАВШИМСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ"
Официальная публикация в СМИ:
публикаций не найдено
УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
АДМИНИСТРАЦИИ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ
ПРИКАЗ
от 14 сентября 2000 г. № 310-орг
О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ КРАЯ
ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ РАННЕГО
ВОЗРАСТА, ОСТАВШИМСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ
Во исполнение Закона Красноярского края от 22.10.97 № 15-590 "Об организации работы по опеке и попечительству в Красноярском крае", руководствуясь рекомендациями коллегии МЗ РФ от 18.01.2000 "О совершенствовании деятельности органов управления здравоохранением и лечебно-профилактическими учреждениями Российской Федерации по обеспечению медико-социальной помощи детям раннего возраста, оставшимся без попечения родителей", в целях повышения ответственности руководителей органов управления здравоохранением за порядком медицинского освидетельствования, организацией учета, соблюдением действующего законодательства в части охраны прав, устройства и усыновления детей раннего возраста, оставшихся без попечения родителей, утверждаю:
1. Положение "О порядке медицинского освидетельствования, организации учета и устройства детей раннего возраста, оставшихся без попечения родителей, в лечебно-профилактических учреждениях края" (приложение 1).
2. Положение об экспертной медицинской комиссии органов управления здравоохранением субъекта Российской Федерации (приложение 2).
3. Положение об экспертной медицинской комиссии управления здравоохранения администрации края (приложение 3).
4. Положение об экспертной медицинской комиссии для проведения независимого медицинского освидетельствования детей, передаваемых на воспитание в семью (приложение 4).
5. Состав экспертной медицинской комиссии управления здравоохранения администрации края (приложение 5).
6. Перечень экспертных медицинских комиссий и распределение потоков детей для проведения медицинского освидетельствования при передаче их на воспитание в семью (приложение 6).
Приказываю:
1. Руководителям органов и учреждений здравоохранения:
1.1. Руководствоваться в работе по медицинскому освидетельствованию, организации учета и устройству детей раннего возраста, оставшихся без попечения родителей, настоящим Приказом.
1.2. Принять меры по соблюдению законности в части охраны прав детей раннего возраста, оставшихся без попечения родителей.
2. Начальникам управлений здравоохранения гг. Красноярска (Шевченко В.В.), Норильска (Карпушина Л.С.), Минусинска (Кудрявцева И.С.), Ачинска (Авцинов В.Ю.), главным врачам Лесосибирской ЦГБ (Привалихина Л.В.), Канского ГТМО (Шиповалов В.А.), Сосновоборской ГБ (Еремин В.В.), Богучанской ЦРБ (Андреев Ю.И.), Кежемской ЦРБ (Игнатьев А.М.), главному врачу краевой детской больницы (Соловьева Л.А.) в месячный срок организовать экспертные комиссии по проведению медицинского освидетельствования детей, передаваемых на воспитание в семью, определить порядок их работы согласно требованиям настоящего Приказа.
3. Главному врачу краевой детской больницы (Соловьева Л.А.) организовать экспертную медицинскую комиссию для проведения независимого медицинского освидетельствования детей, передаваемых на воспитание в семью, определить ее состав, порядок работы согласно требованиям настоящего Приказа.
4. Главным врачам домов ребенка до 10 числа текущего месяца представлять в управление здравоохранения администрации края сведения о наличии свободных мест в доме ребенка.
5. Считать утратившим силу Приказ УЗ администрации края № 166-орг от 21.10.1996 "О введении в ЛПУ края Приказа МЗиМП РФ № 369/641 от 28.12.1995 "О медицинском освидетельствовании детей, передаваемых на воспитание в семью".
6. Контроль за выполнением Приказа возложить на заместителя начальника управления здравоохранения администрации края по оказанию лечебно-профилактической помощи взрослому и детскому населению Виноградова К.А.
Начальник управления
И.А.ШНАЙДЕР
Приложение 1
к Приказу
управления здравоохранения
администрации края
от 14 сентября 2000 г. № 310-орг
ПОЛОЖЕНИЕ
О ПОРЯДКЕ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ,
ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕТА И УСТРОЙСТВА ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
(0 - 3 ЛЕТ), ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ
------------------------------------------------------------------
--> примечание.
В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: Федеральный закон "Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации" принят 24.07.1998, а не 24.09.1998 и имеет номер 124-ФЗ, а не 123-ФЗ.
------------------------------------------------------------------
Настоящее Положение разработано в соответствии с Семейным кодексом Российской Федерации, Федеральными законами Российской федерации от 24.09.98 № 123-ФЗ "Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации" от 18.09.96 "О внесении изменений и дополнений в Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации", Постановлением Правительства РФ от 29.03.2000 № 275 "Об утверждении правил передачи детей на усыновление (удочерение) и осуществлении контроля за условиями их жизни и воспитания в семьях усыновителей на территории Российской Федерации и правил постановки на учет консульскими учреждениями Российской Федерации детей, являющихся гражданами Российской Федерации и усыновленных иностранными гражданами или лицами без гражданства", Постановлением Правительства РФ от 28.03.2000 268 "О деятельности органов и организаций иностранных государств по усыновлению (удочерению) детей на территории Российской Федерации и контроле за ее осуществлением", Приказами МЗ РФ от 25.12.95 № 369/641 "О медицинском освидетельствовании детей, передаваемых на воспитание в семью", от 03.07.95 № 195 "Об утверждении медицинского заключения на ребенка, оформляющегося на усыновление (удочерение)", от 10.09.96 № 332 "О порядке медицинского освидетельствования граждан, желающих стать усыновителями, опекунами (попечителями) или приемными родителями", от 19.11.86 № 1525 "Об утверждении "Инструкции о порядке приема детей в дом ребенка и выписке из него", служебного письма МЗ РФ № 2510/3623-32 от 05.04.2000 "О защите прав детей в учреждениях системы здравоохранения".
Положение устанавливает порядок медицинского освидетельствования, организации учета и устройства детей, оставшихся без попечения родителей.
I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1. Настоящее Положение распространяется на медицинские учреждения, находящиеся на территории края, независимо от ведомственной принадлежности и организационно-правовой формы.
К категории оставшихся без попечения родителей относятся дети:
- подкинутые (брошенные);
- оставленные в родовспомогательном или ином лечебно-профилактическом учреждении;
- родители которых умерли, лишены судом родительских прав, признаны судом недееспособными, дали в установленном порядке согласие на усыновление по причинам, признанным судом неуважительными, не проживают более 6 месяцев совместно с ребенком и уклоняются от его воспитания и содержания, признаны судом безвестно отсутствующими или неизвестны.
Дети, оставшиеся без попечения родителей, могут быть переданы на усыновление иностранным гражданам только в случаях, если не предоставляется возможным передать этих детей на воспитание в семьи граждан Российской Федерации, либо на усыновление родственникам детей, независимо от гражданства и места жительства этих родственников.
Посредническая деятельность по усыновлению детей, т.е. любая деятельность других лиц (помимо органов опеки и попечительства) в целях подбора и передачи детей на усыновление от имени и в интересах лиц, желающих усыновить детей, в том числе передача сведений о ребенке, фото- и видеосъемка детей и проведение дополнительной медицинской экспертизы усыновляемого ребенка, не допускается.
За усыновление и действия, связанные с его производством, плата не взимается.
II. УЧЕТ И УСТРОЙСТВО ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ
РОДИТЕЛЕЙ
В случае выявления в учреждении здравоохранения (родильный дом, детский стационар) ребенка, оставшегося без попечения родителей, руководители учреждений здравоохранения обязаны:
Оформить отказ родителей (родителя) от ребенка по установленной форме за подписью руководителя учреждения или составить акт об оставлении ребенка в случае ухода матери из учреждения здравоохранения (образец заявления прилагается, приложение 7).
Письменное заявление родителей (единственного родителя) является юридическим документом, заполняется четко, разборчиво, без исправлений и сокращений, оформляется только при наличии документа, удостоверяющего личность заявителя (паспорт, либо документ его заменяющий), заполняется в трех экземплярах, один из которых остается в медицинском учреждении, два других передаются по месту последующего определения ребенка. Все три экземпляра заявления заверяются подписью главного врача или его заместителя, а также скрепляются гербовой печатью медицинского учреждения.
Кроме документа, удостоверяющего личность родителей (родителя), при оформлении заявления необходимо наличие:
- свидетельства о заключении брака (если таковое имеется);
- справки с места работы с указанием заработной платы и занимаемой должности (учащиеся и студенты представляют справку с места учебы);
- копии финансово-лицевого счета и выписку из домовой книги по месту постоянного жительства.
Отказ от новорожденного, родившегося с аномалиями развития, производится в порядке, предусмотренном действующим законодательством, с оформлением заявления согласно перечисленным требованиям, с указанием причины отказа.
- Сообщить в срок до 7 дней в территориальный орган опеки и попечительства о детях, оставшихся без попечения родителей (п. 2 ст. 122 СК РФ).
- Оформить актовую запись о рождении ребенка (если он находится в роддоме) в органах ЗАГС по месту нахождения ЛПУ.
- Осуществить перевод ребенка (если он находится в роддоме) в детскую больницу (педиатрическое отделение) с целью полного медицинского обследования, освидетельствования и лечения (по показаниям).
- Подготовить подробную выписку из истории новорожденного или истории развития ребенка с осмотром и заключением специалистов (педиатра, хирурга, невропатолога, хирурга-ортопеда, оториноларинголога, окулиста и др. специалистов по показаниям), с результатами клинических (общий анализ крови, мочи), бактериологических (мазки на BL, кишечную группу), серологических (на ВИЧ-инфекцию, сифилис, австралийский антиген) исследований, а также со сведениями об отсутствии контакта с инфекционными больными и инфекционных заболеваний в учреждении.
- Оформить медицинский страховой полис на ребенка.
- Содействовать органам опеки и попечительства в сборе необходимой документации для установления социального статуса ребенка (акт обследования жилищно-бытовых условий родителей, сведения о ближайших родственниках ребенка (братья, сестры, бабушки, дедушки), сбор обязательной документации, необходимой для определения ребенка в государственное учреждение (справка о заработной плате родителей, свидетельство о смерти родителей, о регистрации брака (если таковое имеется), справка о состоянии здоровья родителей, удостоверение на право получения пособия, медико-социальное заключение, если ребенок является инвалидом, две фотографии ребенка 6 x 9 см, копия финансово-лицевого счета и выписка из домовой книги по месту постоянного жительства для закрепления жилья за ребенком, и другие документы при необходимости).
- Подготовить в срок до 1 месяца материал для принятия территориальным органом исполнительной власти постановления об определении ребенка в государственное учреждение.
В медицинском учреждении ребенок может находиться при отсутствии медицинских показаний не более одного месяца с момента установления факта отсутствия попечительства родителей.
По истечении этого срока ребенок должен быть устроен в дом ребенка системы здравоохранения.
ПЕРЕЧЕНЬ
ДОКУМЕНТОВ ПРИ ОФОРМЛЕНИИ ДЕТЕЙ В ДОМА РЕБЕНКА
1. Постановление администрации по месту жительства ребенка об определении ребенка в дом ребенка с включением пункта о закреплении жилой площади.
2. Свидетельство о рождении ребенка (подлинник).
3. Выписка из истории развития ребенка (медицинской карты стационарного больного или истории новорожденного) с осмотром и заключением специалистов (педиатра, хирурга, невропатолога, окулиста, отоларинголога, хирурга-ортопеда и других специалистов по показаниям) с клиническими, бактериологическими, серологическими лабораторными исследованиями.
4. Сведения о родителях и близких родственниках (братьях, сестрах, дедушках, бабушках), анкета ребенка.
5. Подробный акт обследования жилищно-бытовых условий.
6. Справка с места работы (с указанием заработной платы), учебы родителей или лиц, их заменяющих, в случае временного помещения ребенка в дом ребенка (образец заявления прилагается, приложение 11).
7. Документы, подтверждающие отсутствие родителей или невозможность воспитания ими своих детей; свидетельство о смерти, решение суда о лишении родительских прав или отобрании ребенка; приговор суда, акт о подкидывании (образец прилагается, приложение 8).
8. Справка из загса (ф. 25 для одиноких матерей).
9. Страховой медицинский полис.
10. Справка об отсутствии инфекционных заболеваний в квартире или в учреждении, откуда поступает ребенок.
11. "Анкета ребенка", утвержденная Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.11.95 № 326 (приложение 9).
12. Путевка (направление) управления здравоохранения администрации края (приложение 10).
13. Две фотографии ребенка 6 x 9 см.
Приложение 2
к Приказу
управления здравоохранения
администрации края
от 14 сентября 2000 г. № 310-орг
ПОЛОЖЕНИЕ
ОБ ЭКСПЕРТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ КОМИССИИ ОРГАНОВ УПРАВЛЕНИЯ
ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Настоящее Положение регламентирует деятельность экспертных медицинских комиссий органов управления здравоохранением субъекта Российской Федерации по вопросам медицинского освидетельствования детей, оставшихся без попечения родителей, передаваемых на воспитание в семьи российских и иностранных граждан (на усыновление, под опеку, попечительство и др.).
Экспертные медицинские комиссии создаются при органе и учреждении здравоохранения, утверждаются его приказом. Персональный состав и порядок работы комиссии утверждается органом и учреждением здравоохранения.
Комиссия осуществляет:
- организацию медицинского освидетельствования детей, оставшихся без попечения родителей, находящихся в лечебно-профилактических учреждениях, детских домах, приютах и других детских учреждениях, независимо от ведомственной принадлежности;
- подготовку и выдачу медицинского заключения на ребенка, передаваемого на воспитание в семью по уч. ф. № 160/у (приложение 12), оформляющегося на усыновление, которое заполняется в двух экземплярах. Один экземпляр ф. № 160/у направляется в территориальные органы опеки и попечительства, второй экземпляр остается в учреждении, где находится ребенок;
- оформление документов до подбора кандидатов в усыновители, опекуны, попечители;
- направление медицинских документов детей в случае необходимости их дополнительного медицинского обследования в управление здравоохранения администрации края для решения вопроса дальнейшего обследования и лечения ребенка в ведущих клиниках Российской Федерации.
ПЕРЕЧЕНЬ
МЕДИЦИНСКИХ ДОКУМЕНТОВ ПРИ НАПРАВЛЕНИИ РЕБЕНКА
НА ЭКСПЕРТНУЮ МЕДИЦИНСКУЮ КОМИССИЮ
1. Подробная выписка из истории развития и болезни ребенка с указанием точных паспортных, анамнестических данных и рекомендаций специалистов: педиатра, невропатолога, хирурга (ортопеда-травматолога), офтальмолога, оториноларинголога, логопеда, а для детей старше 3-х лет - ителя-дефектолога и других специалистов (по показаниям), (приложение 14).
2. История развития ребенка (уч. форма № 112-у).
3. Сертификат о профилактических прививках (уч. форма № 156/у-93).
4. Необходимые анализы и исследования:
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- кровь на ВИЧ-инфекцию;
- кровь на RW, РИФ, РИБТ, РСК - по показаниям;
- кровь на HBS-антиген;
- нейросонография (для детей первого года жизни);
- мазок на BL из зева и носа (по показаниям);
- анализ кала на патогенную флору;
°
- УЗИ внутренних органов, ЭХОКГ, R -графия (по показаниям).
Состав экспертной медицинской комиссии
1. Председатель комиссии (главный врач территориальной детской больницы или его заместитель по лечебной работе, районный педиатр).
2. Члены комиссии:
- заведующий детской поликлиникой (стационаром);
- невропатолог;
- другие специалисты при необходимости.
Заседания комиссии проводить ежемесячно. Отчет о проделанной работе представлять в УЗ администрации края к 10 числу текущего месяца по форме:
----T---------------------T----------T-----------T------------------------¬
¦ № ¦ Ф.И.О. ¦ Дата ¦ Диагноз ¦ Усыновление гражданами ¦
¦п/п¦освидетельствованного¦ рождения ¦ +-----------T------------+
¦ ¦ ребенка ¦ ¦ ¦ РФ ¦иностранными¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (страна) ¦
+---+---------------------+----------+-----------+-----------+------------+
L---+---------------------+----------+-----------+-----------+-------------
Приложение 3
к Приказу
управления здравоохранения
администрации края
от 14 сентября 2000 г. № 310-орг
ПОЛОЖЕНИЕ
ОБ ЭКСПЕРТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ КОМИССИИ УПРАВЛЕНИЯ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АДМИНИСТРАЦИИ КРАЯ
Настоящее Положение регламентирует деятельность экспертной медицинской комиссии управления здравоохранения администрации края по вопросам медицинского освидетельствования детей, оставшихся без попечения родителей, передаваемых на воспитание в семьи российских и иностранных граждан (на усыновление, под опеку, попечительство и др.).
Комиссия осуществляет:
- координацию деятельности экспертных медицинских комиссий, созданных при муниципальных органах управления здравоохранением и ЛПУ края;
- контроль за порядком и качеством медицинского освидетельствования, организацией учета, соблюдением действующего законодательства в части охраны прав, устройства и усыновления детей, оставшихся без попечения родителей;
- решение вопросов, связанных с дальнейшим обследованием и лечением детей, оставшихся без попечения родителей, в ведущих клиниках страны.
Приложение 4
к Приказу
управления здравоохранения
администрации края
от 14 сентября 2000 г. № 310-орг
ПОЛОЖЕНИЕ
ОБ ЭКСПЕРТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ КОМИССИИ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ
НЕЗАВИСИМОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ДЕТЕЙ,
ПЕРЕДАВАЕМЫХ НА ВОСПИТАНИЕ В СЕМЬЮ
Независимое медицинское освидетельствование детей, передаваемых на воспитание в семью, осуществляют государственные лечебно-профилактические учреждения республиканского, краевого уровня, клиники медицинских и научно-исследовательских институтов.
Экспертные комиссии вышеназванных учреждений оказывают помощь кандидатам в усыновители и экспертным комиссиям территорий в проведении независимого медицинского освидетельствования детей, передаваемых на воспитание в семью, в сроки, не превышающие 30 календарных дней со дня поступления документов. Состав и порядок работы экспертной комиссии для независимого медицинского освидетельствования детей, передаваемых на воспитание в семью, определяется главным врачом лечебно-профилактического учреждения, на которое приказом управления здравоохранения субъекта РФ возложены эти функции. Независимое медицинское освидетельствование осуществляется при участии медицинского работника учреждения, из которого ребенок передается на воспитание в семью.
Заключение о состоянии здоровья освидетельствованного на комиссии ребенка выдается по форме (уч. ф. № 162/у), утвержденной Приказом МЗ РФ № 369/641 от 25.12.95 "О медицинском освидетельствовании детей, передаваемых на воспитание в семью" (приложение 13).
Отчет о своей деятельности комиссия предоставляет ежемесячно к 10 числу текущего месяца в управление здравоохранения администрации края по форме:
----T---------------------T--------T-------------------T-------------------T-----------------¬
¦ № ¦ Ф.И.О. ¦ Дата ¦ Диагноз ¦ Диагноз ¦ Усыновление ¦
¦п/п¦освидетельствованного¦рождения¦ территориальной ¦ независимого ¦ гражданами ¦
¦ ¦ ребенка ¦ ¦экспертной комиссии¦освидетельствования+-----T-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ РФ ¦иностранное¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (страна) ¦
+---+---------------------+--------+-------------------+-------------------+-----+-----------+
L---+---------------------+--------+-------------------+-------------------+-----+------------
Приложение 5
к Приказу
управления здравоохранения
администрации края
от 14 сентября 2000 г. № 310-орг
СОСТАВ
ЭКСПЕРТНОЙ КОМИССИИ УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
АДМИНИСТРАЦИИ КРАЯ
Председатель: Грицан А.И. - начальник отдела лечебно-профилактической помощи женщинам и детям управления здравоохранения администрации края.
Секретарь: Киселева Т.И. - специалист отдела лечебно-профилактической помощи женщинам и детям управления здравоохранения администрации края.
Члены:
Каневская Г.А. - главный педиатр управления здравоохранения администрации края;
Соловьева Л.А. - главный врач краевой детской больницы.
Приложение 6
к Приказу
управления здравоохранения
администрации края
от 14 сентября 2000 г. № 310-орг
ПЕРЕЧЕНЬ
ЭКСПЕРТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ КОМИССИЙ И РАСПРЕДЕЛЕНИЕ
ПОТОКОВ ДЕТЕЙ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО
ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ПРИ ПЕРЕДАЧЕ ИХ НА ВОСПИТАНИЕ
В СЕМЬЮ
-------------------------T------------------------------------------------¬
¦ Экспертные медицинские ¦ Закрепление территорий ¦
¦ комиссии ¦ ¦
+------------------------+------------------------------------------------+
¦г. Красноярск (ГДБ № 1) ¦Учреждения г. Красноярска ¦
+------------------------+------------------------------------------------+
¦г. Норильск (ГДБ) ¦Учреждения гг. Норильска, Талнаха, Кайеркана, ¦
¦ ¦Снежногорска ¦
+------------------------+------------------------------------------------+
¦Красноярская краевая ¦гг. Игарка, Дивногорск, с. Туруханск, ¦
¦детская больница ¦Балахтинский, Б-Муртинский, Емельяновский, ¦
¦(консультативная ¦Сухобузимский, Козульский, Новоселовский, ¦
¦поликлиника) ¦Манский, Саянский, Уярский районы ¦
+------------------------+------------------------------------------------+
¦г. Минусинск (детская ¦Минусинский, Ермаковский, Идринский, ¦
¦поликлиника) ¦Каратузский, Краснотуранский, Курагинский, ¦
¦ ¦Шушенский районы ¦
+------------------------+------------------------------------------------+
¦г. Ачинск (ГДБ) ¦гг. Боготол, Назарово, Ужур, Шарыпово, ¦
¦ ¦Бирилюсский, Б-Улуйский, Тюхтетский, Ачинский ¦
¦ ¦районы ¦
+------------------------+------------------------------------------------+
¦г. Канск (ГДБ) ¦г. Бородино, Иланский, Абанский, ¦
¦ ¦Дзержинский, Ирбейский, Н-Ингашский, ¦
¦ ¦Тасеевский, Канский районы ¦
+------------------------+------------------------------------------------+
¦г. Лесосибирск (детская ¦гг. Лесосибирск, Енисейск, Казачинский, ¦
¦поликлиника) ¦Пировский, С-Енисейский районы ¦
+------------------------+------------------------------------------------+
¦г. Сосновоборск (детская¦г. Сосновоборск, Березовский район ¦
¦поликлиника) ¦ ¦
+------------------------+------------------------------------------------+
¦с. Богучаны (детская ¦Богучанский, Мотыгинский районы ¦
¦поликлиника) ¦ ¦
+------------------------+------------------------------------------------+
¦г. Кодинск (детская ¦Кежемский район ¦
¦поликлиника) ¦ ¦
L------------------------+-------------------------------------------------
Приложение 7
к Приказу
управления здравоохранения
администрации края
от 14 сентября 2000 г. № 310-орг
Главному врачу
_____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на усыновление (отказ от родительских прав)
О СЕБЕ СООБЩАЮ СЛЕДУЮЩЕЕ:
Фамилия _________________________________ Имя _____________________________
Отчество ________________________ Дата рождения _______________ ________ г.
Место рождения: город (селение) ___________________________________________
край, область _________________________ Республика ________________________
Паспорт: серия ______ № __________ выдан _____________________________ РОВД
___________________________________________ ____________________ _______ г.
Прописан по адресу: город (селение) _______________________________________
район ______________________________ край, область ________________________
улица _______________________ дом _________ корпус ______ квартира ________
Дата прописки (выписки) __________________ _______ г.
Проживаю по адресу: город (селение) _______________________________________
район ________________________________ улица ______________________________
дом ________ корпус ________ квартира ________ с какого времени ___________
Семейное положение (замужем, разведена, не замужем) _______________________
Отношение к ребенку (мать, отец, бабушка, дедушка) ________________________
Прошу передать моего ребенка (внука, внучку) ______________________________
_______________________________ _____________ 20 ___________ года рождения,
родившегося в родильном доме (адрес) на усмотрение органов опеки и
попечительства, так как я отказываюсь от родительских прав на него.
Причина отказа ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Не возражаю против передачи ребенка на усыновление (удочерение), претензий
к усыновителям иметь не буду, правовые последствия передачи ребенка на
усыновление мне разъяснены.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О СЕБЕ:
Рост ________ см, цвет глаз _________ , цвет волос ________________________
Национальность, гражданство _______________________________________________
Место работы_______________________________________________________________
Занимаемая должность, профессия ___________________________________________
Род занятий _______________________________________________________________
Образование _______________________________________________________________
Брак зарегистрирован (да, нет) с гражданином ______________________________
___________________________________________________ 20 ______ года рождения
в ________________________________ отделе ЗАГС города (селения) ___________
__________________________________ дата регистрации брака _________________
Брак расторгнут (где и когда) _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Состою (не состою) на диспансерном учете в кожно-венерологическом,
психоневрологическом, наркологическом, противотуберкулезном диспансерах
(если состоите, укажите где) ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес диспансера __________________________________________________________
СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ:
Фамилия __________________________________ Имя ____________________________
Отчество _________________________________ Пол ____________________________
Дата рождения ____________________ 20__ г.
Место рождения: город (селение) ___________________________________________
район _______________________________ край, область _______________________
Сколько родилось детей: один, двойня, тройня ______________________________
Который по счету родился у матери, включая новорожденного _________________
Родился в срок (недоношенным) _____________________________________________
Вес при рождении __________________ , рост ________________________________
Наличие родовых травм, патологии при рождении _____________________________
СВЕДЕНИЯ О ДРУГОМ РОДИТЕЛЕ: (матери, биологическом отце ребенка)
Фамилия _____________________________ Имя _________________________________
Отчество ____________________________ Дата рождения _______________________
Национальность, гражданство _______________________________________________
Отношение к ребенку (мать, биологический отец) ____________________________
Место рождения: город (селение) ___________________________________________
Проживает по адресу: город (селение) ______________________________________
район _______________________________ край, область _______________________
улица ___________________ дом _________ корпус __________ квартира ________
Место работы, род занятий _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Занимаемая должность, профессия ___________________________________________
Образование _______________________________________________________________
Состоит (не состоит) на диспансерном учете в кожно-венерологическом,
психоневрологическом, наркологическом, противотуберкулезном диспансерах
(если, указать где) _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес диспансера __________________________________________________________
О том, что мое заявление (согласие) не имеет "срока давности" -
предупреждаюсь.
Заявление написано мною добровольно _____________________ 20 _______ г.
Текст заявления прочитан вслух.
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество - полностью и подпись заявителя)
Настоящее заявление удостоверено:
Главным врачом (медицинского учреждения) ______________________________
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество - полностью)
Заведующим отделением (наименование отделения) ________________________
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество - полностью)
Заявление подписано _______________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество заявителя - полностью)
Личность ее удостоверена, дееспособность и полномочия представителя
несовершеннолетнего проверены.
Главный врач _____________________ Заведующий отделением _______________
____________ / ________________/ М.П. ____________ / _________________/
(подпись) (Фамилия, И.О.) (подпись) (Фамилия, И.О.)
Приложение 8
к Приказу
управления здравоохранения
администрации края
от 14 сентября 2000 г. № 310-орг
АКТ
о доставлении подкинутого ребенка
_____________ 20 _______ Город (селение) _____________________
район _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование подразделения органа внутренних дел)
Я, ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, звание, фамилия, инициалы сотрудника милиции)
в присутствии лица, обнаружившего ребенка _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства, место работы)
и понятых:
1. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства, место работы)
2. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
составили настоящий акт в том, что _____________ 20 _________ года
в _______ час. ________ мин. в ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование подразделения, учреждения)
был доставлен ребенок, обнаруженный _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(данные лица, обнаружившие ребенка, место, время обнаружения,
обстоятельства, при которых обнаружен ребенок)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о ребенке (на дату заполнения):
Фамилия ___________________________ Имя ___________________________________
Отчество __________________________ пол ___________________________________
Дата рождения _____________________ 20 ______ года.
Другие сведения, имеющие значение для дела, которые удалось установить ____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приметы ребенка ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ребенок одет ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
При ребенке имеется _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Состояние здоровья ребенка ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(внешне здоров, болен, имеются телесные повреждения, какие, где)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи: 1. _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
(должность, звание, фамилия лица, составившего акт)
М.П. 2. _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
(фамилия лица, обнаружившего ребенка)
3. _______________________________________________________________
4. _______________________________________________________________
(фамилии понятых)
Ребенок передан ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(законным представителям, фамилия, имя, отчество, паспортные данные,
подпись;
___________________________________________________________________________
представителям администрации детского учреждения, ПРН, полное наименование
___________________________________________________________________________
учреждения, адрес, должность, фамилия и подпись лица, принявшего ребенка)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ребенка сдал ______________________________________________________________
(должность, фамилия, подпись)
___________________________________________________________________________
в _____ час._________ мин. __________________ 20 ______ года.
Приложение 9
к Приказу
управления здравоохранения
администрации края
от 14 сентября 2000 г. № 310-орг
Утверждена
Приказом
Минздравмедпрома РФ
от 24 ноября 1995 г. № 326
АНКЕТА РЕБЕНКА
________________
(номер анкеты)
___________________________________________________________________________
(муниципальный орган управления образованием, орган управления образованием
субъекта Российской Федерации)
Дата регистрации (заполнения) _____________________________________________
(год, число, месяц)
СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ ________________________________________________________
(На дату заполнения) (Фамилия, имя, отчество)
Пол ___________________ Дата рождения _____________________________________
(год, число, месяц рождения)
Социальный статус _________________________________________________________
(оставшийся без попечения родителей, сирота)
Место рождения ____________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
Свидетельство о рождении
Номер ___________ Серия __________________ Дата выдачи ____________________
Особые приметы ____________________________________________________________
(рост, вес, цвет глаз, цвет волос)
Характерологические особенности ___________________________________________
(общительный, замкнутый и др.)
Местонахождение ___________________________________________________________
Медицинское заключение о состоянии здоровья _______________________________
___________________________________________________________________________
СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ (на дату заполнения)
Мать ______________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _____________________________________________________________
(год, число, месяц)
Местонахождение ___________________________________________________________
Социальная справка ________________________________________________________
(место работы, состояние здоровья: нормальное,
хронические болезни, инвалидность)
Отец ______________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _____________________________________________________________
(год, число, месяц)
Местонахождение ___________________________________________________________
Социальная справка ________________________________________________________
(место работы, состояние здоровья: нормальное,
хронические болезни, инвалидность)
Братья, сестры и другие родственники ______________________________________
(Фамилия, имя, отчество, место их
нахождения)
___________________________________________________________________________
Правовые основания к усыновлению __________________________________________
(свидетельство о смерти, наличие акта о
подкидывании ребенка, решение суда о
лишении родительских прав, письменное
согласие на усыновление и др.)
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ _________________________________________________
К анкете прилагается фотография ребенка.
Приложение 10
к Приказу
управления здравоохранения
администрации края
от 14 сентября 2000 г. № 310-орг
ПУТЕВКА
В _____________________________________________________________ дом ребенка
Ф.И.О. ребенка ____________________________________________________________
Возраст _________________________ Адрес ___________________________________
___________________________________________________________________________
Мать ______________________________________________________________________
Отец ______________________________________________________________________
При направлении детей в дома ребенка необходимо иметь путевку и следующие документы:
1. Постановление администрации по месту жительства ребенка об определении ребенка в дом ребенка с включением пункта о закреплении жилой площади.
2. Свидетельство о рождении ребенка.
3. Выписка из истории развития ребенка (медицинской карты стационарного больного или истории развития новорожденного) с осмотром и заключением специалистов (педиатра, хирурга, невропатолога, окулиста, хирурга-ортопеда и др. специалистов по показаниям), с бактериологическими, клиническими, серологическими лабораторными исследованиями.
4. Анкета ребенка, сведения о близких родственниках (братьях, сестрах, дедушках, бабушках).
5. Подробный акт обследования жилищно-бытовых условий.
6. Справка с места работы с указанием заработной платы, учебы в случае временного помещения ребенка в дом ребенка.
7. Документы, подтверждающие отсутствие родителей или невозможность воспитания ими своих детей (свидетельство о смерти, решение суда о лишении родительских прав или отобрании ребенка, приговор суда, акт о подкидывании).
8. Справка из загса (для одиноких матерей ф. 25)
9. Страховой медицинский полис.
10. Справка об отсутствии инфекционных заболеваний в квартире или учреждении, откуда он поступает.
11. Анкета ребенка, утвержденная Приказом МЗ РФ от 24.11.95 № 326.
12. Две фотографии ребенка 6 x 9.
Начальника отдела лечпрофпомощи
женщинам и детям
А.И.ГРИЦАН
---------------------------------------------------------------------------
Отрывной талон
Направляется в управление здравоохранения при поступлении ребенка
Ф.И.О. ребенка, возраст ___________________________________________________
Дата поступления __________________________________________________________
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Приложение 11
к Приказу
управления здравоохранения
администрации края
от 14 сентября 2000 г. № 310-орг
Главному врачу
_______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о временном устройстве несовершеннолетнего в детское
учреждение на полное (неполное) государственное
обеспечение
О СЕБЕ СООБЩАЮ СЛЕДУЮЩЕЕ:
Фамилия _______________________________ Имя _______________________________
Отчество ____________________ Дата рождения ___________________ 20 _____ г.
Место рождения: город (селение) ___________________________________________
район _______________________ край, область _______________________________
Национальность, гражданство _______________________________________________
Паспорт: серия _________ № ________________ выдан ____________________ РОВД
_______________________________________________________________ 20 _____ г.
Прописан по адресу: город (селение) _______________________________________
район _______________________ край, область _______________________________
улица _______________________ дом ________ корпус ________ квартира _______
Дата прописки (выписки) ______________________ 20 ______ г.
Проживаю по адресу: город (селение) _______________________________________
район _______________________ край, область _______________________________
улица _______________________ дом ________ корпус ________ квартира _______
с ________________ 20 _____ г. Почтовый индекс ____________________________
Род занятий _______________________________________________________________
Место работы ______________________________________________________________
Занимаемая должность, профессия ___________________________________________
Семейное положение ________________________________________________________
Отношение к ребенку (мать, отец) __________________________________________
Прошу передать моего ребенка __________________________________________
________________________________ _________________ 20 ______ года рождения,
родившегося в родильном доме № _______ города (селения) ___________________
________________________________ в детское учреждение на полное (неполное)
государственное обеспечение на срок до _______________________ 20 ______ г.
Причина временного устройства на полное (неполное) государственное
обеспечение _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Я предупрежден (а) о том, что в случае необоснованного отказа забрать
ребенка в указанный в заявлении срок, а также по причинам неуважительным в
течение срока пребывания ребенка в детском учреждении не буду принимать
участия в его воспитании, содержании и не проявлять в отношении ребенка
родительского внимания и заботы либо не проявлять интереса к ребенку более
шести месяцев, администрация детского учреждения, где воспитывается
ребенок, вправе обратиться в суд с предложением об установлении усыновления
в интересах ребенка без моего согласия.
Претензий к администрации детского учреждения и усыновителям иметь не
буду.
Правовые последствия временного устройства ребенка в детское учреждение
мне разъяснены.
В соответствии со ст. 84 Семейного кодекса Российской Федерации
обязуюсь перечислятъ на счет детского учреждения, где воспитывается
ребенок, алименты в размерах, предусмотренных ст. ст. 81, 83 Семейного
кодекса Российской Федерации, но не менее размера минимальной оплаты
труда. Кроме того, администрация детского учреждения вправе потребовать
моего участия в дополнительных расходах на ребенка в соответствии со
ст. 86 Семейного кодекса Российской Федерации. Алиментные обязательства
определяются письменным договором между родителями и детским учреждением,
заверенным в установленном законом порядке.
СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ:
Фамилия ___________________________ Имя ___________________________________
Отчество __________________________ пол ___________________________________
Дата рождения _____________________ 20 ______ года.
Место рождения: город (селение) ___________________________________________
район _____________________________ край, область _________________________
республика _____________________________
Свидетельство о рождении: серия _______ № ____________ выдано _____________
____________________________________ _____________________ 20 _______ года.
Актовая запись № ___________ от _________________ 20 ______ года.
ОСНОВАНИЕ ЗАПИСИ СВЕДЕНИЙ ОБ ОТЦЕ:
Сведения об отце в актовую запись о рождении внесены на основании:
а) заявления матери, не состоящей в зарегистрированном браке (да, нет) ____
б) свидетельства о заключении брака, выданного ____________________________
________________________________________ _________________ 20 _______ года.
Актовая запись № ___________ от _________________ 20 ______ года.
в) установления отцовства в _______________________________________________
____________________________ от __________________________ 20 _______ года.
О том, что мое заявление не имеет "срока давности" - предупреждаюсь.
Заявление написано мною добровольно __________________ 20 _______ года.
Текст заявления прочитан вслух.
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество - полностью и его подпись)
Настоящее заявление удостоверено:
Главным врачом (наименование учреждения) __________________________________
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество - полностью)
Заведующим отделением новорожденных (наименование отделения) __________
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество - полностью)
Заявление подписано _______________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество заявителя - полностью)
Личность ее (его) удостоверена, дееспособность и полномочия
представителя несовершеннолетнего проверены.
Главный врач __________________ Заведующий отделением ________________
____________ / _______________ / М.П. ___________ / _________________/
(подпись) (Фамилия, И.О.) (подпись) (Фамилия, И.О.)
Приложение 12
к Приказу
управления здравоохранения
администрации края
от 14 сентября 2000 г. № 310-орг
----T---T---T---T---T---¬
Министерство здравоохранения и ¦ Код формы по ОКУД¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
медицинской промышленности РФ L---+---+---+---+---+---+
¦ Код учреждения по ОКПО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---+---+----
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Наименование учреждения ¦ Медицинская документация
Форма № 160/у Утверждена Приказом
¦ Минздравмедпрома России от 03.07.95
№ 195
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
на ребенка, оформляющегося на усыновление (удочерение),
в семью опекунов (попечителей), приемную семью
РЕБЕНОК:
Фамилия _____________________________________ Имя _________________________
Отчество ____________________________________ Пол _________________________
Дата рождения _______________________________ 20 _______ года.
Поступил в ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование учреждения, его подразделения и адрес учреждения)
где находится с _____________________________ 20 _______ года.
ДАННЫЕ АНАМНЕЗА:
1. Здоровье родителей (наличие в семье психических, наследственных и других
заболеваний; вредных привычек - пьянство, наркомания, курение и другое;
течение беременности и родов у матери):
МАТЕРИ ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ОТЦА ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ БРАТЬЕВ, СЕСТЕР ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ РЕБЕНКА ПРИ РОЖДЕНИИ ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вес (при рождении) _________, Длина _______ Оценка по шкале Апгар _________
3. ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПЕРЕНЕСЕННЫЕ РЕБЕНКОМ С МОМЕНТА РОЖДЕНИЯ __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. ДИАГНОЗ ОСНОВНОЙ _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. СОПУТСТВУЮЩИЕ ДИАГНОЗЫ _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДАЛЬНЕЙШЕМУ НАБЛЮДЕНИЮ РЕБЕНКА _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Освидетельствование проведено врачебной комиссией, созданной приказом _____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа здравоохранения)
от ___________________ 20 ______ года № ______________ в составе:
Председателя ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(необходимо указать фамилию, имя, отчество, должность) (подпись)
Членов комиссии:
1. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата освидетельствования ____________________ 20 _______ года.
Регистрационный номер ________________________________________
М.П.
Подписи заверяю:
Руководитель учреждения /_________________/
___________________________________________________________________________
Примечание: Заполняется в двух экземплярах. 1-й экз. направляется в
территориальные органы опеки и попечительства; 2-й экз. остается в
учреждении, где находится ребенок (роддом, стационар, дом ребенка,
детский дом, школа-интернат и т.д.).
Приложение 13
к Приказу
управления здравоохранения
администрации края
от 14 сентября 2000 г. № 310-орг
Код формы по ОКУД _______
Код учреждения по ОКПО _______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
и медицинской промышленности Форма № 162/у
Российской Федерации Утверждена Минздравмедпромом
России и Минобразования России
____________________________ Приказ от 25.12.95 № 369/641
Наименование учреждения
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
на ребенка, передаваемого на воспитание в семью, по результатам
независимого медицинского освидетельствования
Ф.И.О. ребенка ____________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Наименование и адрес детского учреждения, где находился ребенок ___________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Основной диагноз __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации по дальнейшему наблюдению за ребенком ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Освидетельствование проведено врачебной комиссией в составе:
Председатель (руководитель учреждения) ____________________________________
___________________________________________________________________________
Члены комиссии:
<*> _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
от ____ ________________ 200 __ г.
Место печати
--------------------------------
<*> - фамилию, имя, отчество, специальность, подпись (разборчиво).
Приложение 14
к Приказу
управления здравоохранения
администрации края
от 14 сентября 2000 г. № 310-орг
Наименование ЛПУ
СПРАВКА-ВЫПИСКА
из истории развития ребенка № _______
Фамилия _____________________________ Имя _________________________________
Отчество ____________________________ Пол _________________________________
Дата рождения: число ________________ месяц _________________ год _________
Поступил в ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
где находится с ____________________ 200 __ года.
АНАМНЕЗ:
Было всего беременностей у матери _________, из них закончилось: родами в
срок ___________, преждевременными ____________, абортами ___________.
Родилось детей: живыми ___________, мертворожденных ___________.
Число детей в семье в настоящее время _____________________________________
Заключение о состоянии здоровья братьев и сестер __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о родителях:
Возраст матери _______, физически здорова/не здорова; психических
отклонений не имеет/имеет; наследственными заболеваниями не страдает/
страдает; хроническими заболеваниями не страдает/страдает; состоит/не
состоит на диспансерном учете по поводу ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать диагноз, наименование ЛПУ и его адрес, с какого времени
наблюдается)
Заболевания: туберкулез, сифилис, алкоголизм, наркомания __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вредные привычки: курение и другие ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Биологический отец ребенка:
Возраст __________, физически здоров/не здоров; психические отклонения не
имеются/имеются; наследственными заболеваниями не страдает/страдает;
хроническими заболеваниями не страдает/страдает; состоит/не состоит на
диспансерном учете_________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заболевания: туберкулез, сифилис, алкоголизм, наркомания __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вредные привычки: курение и другие ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ РЕБЕНКА ПРИ РОЖДЕНИИ
Ребенок родился доношенным/недоношенным; при одноплодных/многоплодных
родах; ________ из двойни, ________________________________________________
В родильном доме (каком) _________________________________________________;
роды в домашних условиях с оказанием/без оказания медицинской помощи матери
и ребенку _________________________________________________________________
Роды нормальные/патологические; оперативное вмешательство (какое) _________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
При рождении: вес ______, длина ______, оценка по шкале Апгар _______ балл.
Оценка состояния здоровья ребенка в родильном доме ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз при выписке из родильного дома:
Основной __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующий _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фон _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проф. прививки: БЦЖ _______________________________________________________
Перенесенные инфекционные заболевания _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
в соответствии с Приказом МЗ РФ от 03.07.1995 № 195
Заключение узких специалистов:
ПСИХИАТР (с приложением подлинника заключения) ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
НЕВРОПАТОЛОГ ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ФТИЗИАТР __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГ __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ХИРУРГ ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ОРТОПЕД ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ОФТАЛЬМОЛОГ _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ОТОЛАРИНГОЛОГ _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ГЕНЕТИК (с приложением подлинника заключения) _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ:
Грудная клетка ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Шейный отдел позвоночника _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Кости черепа ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
РЕЗУЛЬТАТЫ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ И ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ:
Нейросонография ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ЭКГ, ФКГ, ЭХОЭГ ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
УЗИ органов брюшной полости _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:
Образцов крови на RW ______________________________________________________
РИФ _______________________________________________________________________
РИБТ ______________________________________________________________________
РСК _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ВИЧ (СПИД) ________________________________________________________________
ФКУ _______________________________________________________________________
Гипотериоз ________________________________________________________________
Hbs ag ____________________________________________________________________
Развернутый анализ крови __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Биохимический анализ крови ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анализ мочи _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Возбудители тифопаратифозной и дизентерийной группы _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Кал на яйца глистов _______________________________________________________
Мазок на BL (по показаниям) _______________________________________________
Мазок на гонорею (у девочек)_______________________________________________
___________________________________________________________________________
Оценка состояния ребенка при поступлении в стационар, течение болезни,
проведенное лечение, состояние при выписке:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Состояние при выписке (переводе): вес ________, длина _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вскармливание _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
Диагнозы:
Основной __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Конкурирующий _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующий _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фон _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
РЕКОМЕНДАЦИИ специалистов по определению ребенка __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
РЕКОМЕНДАЦИИ по дальнейшему наблюдению и лечению ребенка __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ребенок определяется ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата выписки (перевода) _______ _________________ 200 __ года.
Лечащий врач-педиатр /______________/
Заведующий отделением /______________/
Заместитель главного врача /______________/
------------------------------------------------------------------
--------------------
| | |
|
