Законодательство Красноярского края Абанский р-н Ачинский р-н Балахтинский р-н Березовский р-н Бирилюсский р-н Боготольский р-н Богучанский р-н Большемуртинский р-н Большеулуйский р-н Бородино Дзержинский р-н Дивногорск Емельяновский р-н Енисейский р-н Ермаковский р-н Железногорск Заозерный Зеленогорск Идринский р-н Иланский р-н Ирбейский р-н Канский р-н Каратузский р-н Кежемский р-н Козульский р-н Краснотуранский р-н Красноярск Красноярский край Курагинский р-н Лесосибирск Манский р-н Минусинский р-н Мотыгинский р-н Назаровский р-н Нижнеингашский р-н Новоселовский р-н Норильск Партизанский р-н Пировский р-н Рыбинский р-н Саянский р-н Сосновоборск Сухобузимский р-н Тасеевский р-н Туруханский р-н Тюхтетский р-н Ужурский р-н Уярский р-н Шарыповский р-н Шушенский р-н Эвенкийский р-н Законы Постановления Распоряжения Определения Решения Положения Приказы Все документы Указы Уставы Протесты Представления ПРИКАЗ управления здравоохранения администрации Красноярского края от 26.05.2004 № 226-орг "О РАЗВИТИИ СЕТИ ШКОЛ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМИ НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ФАКТОРАМИ РИСКА" (вместе с "ПОЛОЖЕНИЕМ О ШКОЛЕ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМИ НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ФАКТОРАМИ РИСКА") Официальная публикация в СМИ: публикаций не найдено УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АДМИНИСТРАЦИИ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ ПРИКАЗ от 26 мая 2004 г. № 226-орг О РАЗВИТИИ СЕТИ ШКОЛ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМИ НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ФАКТОРАМИ РИСКА В целях совершенствования деятельности учреждений здравоохранения края по профилактике хронических неинфекционных заболеваний, в рамках реализации Приказа Минздрава РФ от 23.09.03 № 455 "О совершенствовании деятельности органов и учреждений здравоохранения по профилактике заболеваний в Российской Федерации" и в соответствии с п. 2.3 Положения об управлении здравоохранения администрации Красноярского края, утвержденного Постановлением Совета администрации Красноярского края от 09.04.02 № 87-п, приказываю: 1. Утвердить: 1.1. Положение о школе для пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями и факторами риска (приложение 1). 1.2. Журнал регистрации больных, прошедших обучение в школе для пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями и факторами риска (форма 1-профи), приложение 2. 1.3. Карту учета эффективности обучения в школе для пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями и факторами риска (форма 2-профи), приложение 3. 1.4. Инструкцию по заполнению вновь вводимых учетных документов (приложение 4). 1.5. Методику проведения занятий в школе для пациентов с язвенной болезнью (приложение 5). 1.6. Методику проведения занятий в школе для пациентов с бронхиальной астмой (приложение 6). 1.7. Методику проведения занятий в школе для пациентов с артериальной гипертонией и атеросклерозом (приложение 7). 1.8. Методику проведения занятий в школе для пациентов с факторами риска (приложение 8). 2. Главным специалистам управления здравоохранения администрации Красноярского края: терапевту (Кононова), кардиологу (Шульман), гастроэнтерологу (Николаева), пульмонологу (Пучко), аллергологу (Тесленко), эндокринологу (Догадин), главному врачу Красноярского краевого Центра медицинской профилактики (Кутумова) организовать регулярное обучение медицинских работников, проводящих занятия в школах для пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями и факторами риска. 3. Рекомендовать руководителям органов и учреждений здравоохранения края: 3.1. Нормативы по формированию плана обучения пациентов в школах для пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями и факторами риска (приложение 9). 3.2. Схему годового отчета врача и (или) фельдшера, ведущих обучение в школе для пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями и факторами риска (приложение 10). 4. Контроль за исполнением настоящего Приказа оставляю за собой. И.о. начальника управления Е.Е.КОРЧАГИН Приложение 1 к Приказу управления здравоохранения администрации Красноярского края от 26 мая 2004 г. № 226-орг ПОЛОЖЕНИЕ О ШКОЛЕ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМИ НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ФАКТОРАМИ РИСКА 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1.1. Школа для пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями и факторами риска (далее - Школа) организуется для сохранения и укрепления здоровья, поддержания стойкой компенсации, развития мотивации у пациентов к изменению образа жизни. 1.2. Школа является структурным подразделением кабинета (отделения) медицинской профилактики или специализированного (терапевтического) отделения стационара учреждения здравоохранения. 1.3. Школа открывается по приказу главного врача учреждения здравоохранения в рамках штатного расписания, с определением плана по количеству пациентов, нуждающихся в обучении (приложение 9). 1.4. Работа Школы осуществляется в соответствии с нормативно-правовыми, ведомственными документами и настоящим Положением. 1.5. Руководство Школой осуществляет врач или фельдшер отделения (кабинета) медицинской профилактики, специализированного (терапевтического) отделения стационара учреждения здравоохранения. 1.6. Врач или фельдшер, проводящие занятие в Школе, регулярно (не реже 1 раза в 5 лет) проходят повышение квалификации. 2. ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ШКОЛЫ 2.1. Основная цель Школы - оптимизация, совершенствование и повышение охвата, доступности и качества медицинской профилактической помощи населению. 2.2. Основными задачами Школы являются: - повышение информированности пациентов о заболевании и его факторах риска; - повышение ответственности пациентов за сохранение своего здоровья; - формирование рационального и активного отношения пациента к заболеванию, мотивации к оздоровлению, приверженности к лечению и выполнению рекомендаций врача; - формирование у пациентов умений и навыков по самоконтролю за состоянием здоровья, оказанию первой доврачебной помощи в случаях обострений и кризов; - формирование у пациентов навыков и умений по снижению неблагоприятного влияния на их здоровье поведенческих факторов риска (питание, двигательная активность, управление стрессом, отказ от вредных привычек); - формирование у пациентов практических навыков по анализу причин, факторов, влияющих на здоровье и обучение пациентов, составлению плана индивидуального оздоровления. 3. ОСНОВНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ШКОЛЫ 3.1. Основной деятельностью Школы является обучение пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями и факторами риска по типовым программам. 3.2. Контроль уровня полученных знаний, умений и навыков у пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями и факторами риска, обучающихся в Школе. 3.3. Анализ эффективности обучения пациентов в Школе. 3.4. Взаимодействие со всеми структурными подразделениями, на базе которых работает Школа. 4. ТАБЕЛЬ ОСНАЩЕНИЯ ШКОЛЫ 4.1. Для своего функционирования Школа должна иметь: столы и стулья в количестве 10 - 15 штук; доску классную; напольные весы; ростомер; набор наглядных пособий (плакаты, муляжи, образцы, средства введения препаратов - шприцы, шприц-ручки, небулайзеры, дискхалеры и пр.); средства самоконтроля для каждого заболевания (при сахарном диабете - глюкометры, тест-полоски для определения сахара крови и мочи; при артериальной гипертонии - аппарат для измерения давления; при бронхиальной астме - пикфлуометры); методические материалы для больных (дневники, памятки и пр.); аптечку для экстренной помощи; аудио- и видеоаппаратуру, аудио- и видеоматериалы. 5. КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ШКОЛ 5.1. Уровень госпитализации больных по поводу заболеваний. 5.2. Уровень экстренной госпитализации. 5.3. Уровень обращаемости за скорой медицинской помощью по поводу заболеваний. 5.4. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности. 5.5. Первичный выход на инвалидность. Главный врач Красноярского краевого Центра медицинской профилактики О.Ю.КУТУМОВА Приложение 2 к Приказу управления здравоохранения администрации Красноярского края от 26 мая 2004 г. № 226-орг ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ БОЛЬНЫХ, ПРОШЕДШИХ ОБУЧЕНИЕ В ШКОЛЕ (ФОРМА 1-ПРОФИ) -----T----T---T-------T-----T---------T-----------T------------T---------T-----------¬ ¦ № ¦Дата¦ФИО¦Возраст¦Адрес¦Категория¦ Давность ¦Инвалидность¦Кратность¦ ФИО врача ¦ ¦п/п ¦ ¦ ¦ ¦ ¦населения¦заболевания¦ ¦ ¦(фельдшера)¦ +----+----+---+-------+-----+---------+-----------+------------+---------+-----------+ ¦1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ L----+----+---+-------+-----+---------+-----------+------------+---------+------------ Главный врач Красноярского краевого Центра медицинской профилактики О.Ю.КУТУМОВА Приложение 3 к Приказу управления здравоохранения администрации Красноярского края от 26 мая 2004 г. № 226-орг КАРТА УЧЕТА ЭФФЕКТИВНОСТИ ОБУЧЕНИЯ В ШКОЛЕ (ФОРМА 2-ПРОФИ) 1. РЕГИСТРАЦИОННЫЕ СВЕДЕНИЯ ----T-----------T--------T--------T-------T---------T-----------T------------T------------T-----------T----------T------------¬ ¦ № ¦№ в журнале¦ ФИО ¦ Дата ¦Адрес, ¦Категория¦ Диагноз ¦ Дата ¦ Дата ¦Дата начала¦ Дата ¦ ФИО врача ¦ ¦п/п¦регистрации¦пациента¦рождения¦телефон¦населения¦ основного ¦установления¦установления¦наблюдения ¦окончания ¦(фельдшера),¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (работ./¦заболевания¦ диагноза ¦инвалидности¦ ¦наблюдения¦проводившего¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦неработ.)¦ ¦ основного ¦по основному¦ ¦ ¦ обучение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболевания ¦заболеванию ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------+--------+--------+-------+---------+-----------+------------+------------+-----------+----------+------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ L---+-----------+--------+--------+-------+---------+-----------+------------+------------+-----------+----------+------------- 2. УЧЕТНЫЕ СВЕДЕНИЯ --------------------------------------------------------------------------T-------------------------------------------------T----------------------¬ ¦ Временная утрата трудоспособности ¦ Госпитализация ¦ Острые осложнения ¦ +------------------------------------T------------------------------------+------------------------T------------------------+----------------------+ ¦ До обучения ¦ После обучения ¦ До обучения ¦ После обучения ¦ После обучения ¦ +---------T-------T------------------+---------T-------T------------------+---------T-------T------+---------T-------T------+-----------T----------+ ¦ Дата ¦Причина¦ Число дней ¦ Дата ¦Причина¦ Число дней ¦ Дата ¦Причина¦ Число¦ Дата ¦Причина¦ Число¦ Дата ¦ Вид ¦ ¦обращения¦ ¦нетрудоспособности¦обращения¦ ¦нетрудоспособности¦обращения¦ ¦койко-¦обращения¦ ¦койко-¦регистрации¦осложнений¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дней ¦ ¦ ¦ дней ¦ ¦ ¦ +---------+-------+------------------+---------+-------+------------------+---------+-------+------+---------+-------+------+-----------+----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ L---------+-------+------------------+---------+-------+------------------+---------+-------+------+---------+-------+------+-----------+----------- Главный врач Красноярского краевого Центра медицинской профилактики О.Ю.КУТУМОВА Приложение 4 к Приказу управления здравоохранения администрации Красноярского края от 26 мая 2004 г. № 226-орг ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНЫХ ДОКУМЕНТОВ 1. Журнал регистрации больных, прошедших обучение в школе (форма 1-профи) Журнал заполняется врачом или фельдшером, проводившими обучение в Школе, и хранится три года. В графе 1 указывается порядковый номер записи. В графе 2 записывается дата начала занятий - первый день. В графе 3 - фамилия, имя, отчество пациента, обучающегося в Школе. В графе 4 указывается возраст пациента - полных лет. В графе 5 - адрес (место жительства) пациента, обучающегося в Школе. В графе 6 определяется категория населения, к которой относится пациент, обучающийся в Школе (работающий "+", неработающий "-"). Графа 7 заполняется на основании анамнеза заболевания - указывается дата первых признаков его появления. В графе 8 указывается наличие (отсутствие) инвалидности по основному заболеванию. В графе 9 отмечается первичное или повторное обучение в Школе. В графе 10 указывается фамилия врача (фельдшера, проводившего занятия в Школе). 2. Карта учета эффективности обучения в школе (форма 2-профи) Карта учета заводится на каждого обученного в Школе пациента, заполняется врачом или фельдшером, проводившим обучение, по прошествии 1-го года после обучения. Хранится централизованно вместе с другими статистическими документами. Используется при подготовке годового статистического отчета, анализа деятельности кабинетов, отделений, центров медицинской профилактики, для подготовки к аттестации врачей и средних медицинских работников. В карте фиксируются следующие сведения. I. Регистрационные сведения В графе 1 указывается порядковый номер записи. В графе 2 - порядковый номер в Журнале регистрации больных, прошедших обучение (форма 1-профи). В графе 3 - фамилия, имя отчество пациента, прошедшего обучение в Школе, в графе 4 - дата рождения пациента, а в графе 5 - его адрес (проживание) и контактный телефон. В графе 6 указывается категория населения, к которой относится пациент, прошедший обучение в Школе (работающее население "+", неработающее "-"). В графу 7 вносится диагноз основного заболевания, по которому пациент проходил обучение в Школе. В графе 8 ставится дата установления диагноза основного заболевания, а в графе 9 - дата установления инвалидности по основному заболеванию (если таковая имеется). В графе 10 заполняется дата начала наблюдения (дата первого дня занятий). В графе 11 - дата окончания наблюдения - 2 года от первого дня занятий. В графе 12 указываются фамилия, имя, отчество врача (фельдшера), проводившего обучение. II. Учетные сведения В графах 1, 4, 7, 10, 13 указываются даты обращения за медицинской помощью. В графах 2, 5, 8, 11 в качестве причины указывается не только основной диагноз (артериальная гипертония, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и т.д.), но и состояние, обусловившее госпитализацию или временную утрату трудоспособности. Например: при артериальной гипертонии - криз, неэффективность амбулаторного лечения, острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, прогрессирующая стенокардия, отек легких, отслойка сетчатки, оформление на МСЭК и т.д.; при сахарном диабете - декомпенсация, кетоацидоз, декомпенсированный кетоацидоз или кома, лечение осложнений, пиелонефрит или др. инфекции, острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, прогрессирующая стенокардия, отек легких, отслойка сетчатки, оформление на МСЭК и т.д. В графах 3, 6 отмечается общее количество дней нетрудоспособности по основному заболеванию. В графах 9, 12 указывается общее количество койко-дней при госпитализации по поводу основного заболевания. В графе 14 (острые осложнения) указываются перечисленные ниже осложнения независимо от того, сопровождались они или нет госпитализацией или временной утратой трудоспособности: - артериальная гипертония: 1 - криз; 2 - инфаркт миокарда; 3 - острое нарушение мозгового кровообращения; 4 - острая энцефалопатия или преходящие нарушения мозгового кровообращения; 5 - отслойка сетчатки; - сахарный диабет: 1 - гипогликемическая кома; 2 - кетоацидоз; 3 - декомпенсированный кетоацидоз, кома; 4 - гипертонический криз; 5 - инфаркт миокарда; 6 - острое нарушение мозгового кровообращения; 7 - гангрена; - бронхиальная астма: 1 - статус; 2 - тяжелый приступ. Главный врач Красноярского краевого Центра медицинской профилактики О.Ю.КУТУМОВА Приложение 5 к Приказу управления здравоохранения администрации Красноярского края от 26 мая 2004 г. № 226-орг МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЙ В ШКОЛЕ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ (АВТ. НИКОЛАЕВА Н.Н., ГРИЩЕНКО Е.Г.) ВВЕДЕНИЕ Образовательная программа школы для больных с язвенной болезнью, содержащая основные аспекты этиологии, патогенеза и т.д., позволяет получить пациентам знания о своей болезни, клинических проявлениях обострения, осложнениях, современных подходах к лечению. Пособие предназначено для врачей, проводящих занятия в Школах здоровья с пациентами, имеющими язвенную болезнь желудка и (или) двенадцатиперстной кишки, и читающих лекции для населения. Обучение пациентов с язвенной болезнью желудка и (или) двенадцатиперстной кишки (далее - ЯБ) в Школах здоровья является комплексной медицинской профилактической услугой (отраслевой классификатор "Сложные комплексные медицинские услуги" - Приказ МЗ РФ № 268 от 16.07.2001 "Система стандартизации в здравоохранении Российской Федерации") и классифицируется 04.004.02: 04 - медицинские услуги по профилактике; 004 - гастроэнтерология; 03 - школа для больных с ЯБ. Больные получат программу действий по предотвращению осложнений, алгоритм поведения при возникновении неотложных ситуаций. На занятиях школы для больных язвенной болезнью пациенты узнают, что такое самолечение, терапия выходного дня, терапия по требованию, для чего необходим контроль полноты эрадикационной терапии. Программа школы состоит из 8 занятий. ПРОГРАММА ЗАНЯТИЙ ---------------------------T-------------------------------------¬ ¦ Тема ¦ Критерии результата обучения ¦ ¦ ¦ пациента ¦ +--------------------------+-------------------------------------+ ¦Занятие 1. ¦Пациент должен знать ¦ ¦Распространенность и ¦Что такое факторы риска развития ¦ ¦факторы риска язвенной ¦язвенной болезни? ¦ ¦болезни ¦ ¦ ¦- Организационные вопросы ¦ ¦ ¦- Факторы риска и причины ¦ ¦ ¦развития язвенной болезни ¦ ¦ ¦- Распространенность ¦ ¦ ¦язвенной болезни в РФ, ¦ ¦ ¦Красноярском крае ¦ ¦ +--------------------------+-------------------------------------+ ¦Занятие 2. Анатомия ¦Пациент должен знать ¦ ¦желудка, физиология ¦Что такое агрессивные и защитные ¦ ¦желудочного пищеварения ¦факторы желудка? ¦ ¦- Клиническая анатомия ¦Для чего нужна соляная кислота? ¦ ¦желудка и физиология ¦ ¦ ¦желудочного пищеварения ¦ ¦ ¦- Состав желудочного ¦ ¦ ¦секрета, его роль в ¦ ¦ ¦переваривании пищи ¦ ¦ +--------------------------+-------------------------------------+ ¦Занятие 3. Язвенная ¦Что такое ритмичные боли при язвенной¦ ¦болезнь. Причины, симптомы¦болезни? ¦ ¦- Клиника язвенной ¦Почему возникают ночные боли? ¦ ¦болезни, причины ее ¦Почему возникает изжога? ¦ ¦возникновения ¦ ¦ +--------------------------+-------------------------------------+ ¦Занятие 4. Методы ¦Как часто необходимо проводить ФГС ¦ ¦диагностики язвенной ¦при язвенной болезни ДПК и желудка? ¦ ¦болезни ¦Для чего необходим контроль за ¦ ¦- Эндоскопические методы ¦проведением антихеликобактерной ¦ ¦исследования ¦терапии? ¦ ¦- Исследование желудочного¦Как часто следует проводить ¦ ¦сока ¦исследование желудочного секрета? ¦ ¦- Верификация НР-инфекции ¦ ¦ +--------------------------+-------------------------------------+ ¦Занятие 5. Осложнения ¦Охарактеризовать понятие "мелена" и ¦ ¦язвенной болезни ¦рвота "кофейной гущей" ¦ ¦- Кровотечение ¦Какие меры необходимо принять до ¦ ¦- Прободение ¦приезда "скорой помощи" при ¦ ¦- Малигнизация ¦начавшемся желудочно-кишечном ¦ ¦ ¦кровотечении? ¦ +--------------------------+-------------------------------------+ ¦Занятие 6. Лечение ¦Перечислить основные группы ¦ ¦язвенной болезни ¦современных препаратов, используемых ¦ ¦- Основные принципы ¦для лечения язвенной болезни ¦ ¦современной терапии ¦Преимущества антихеликобактерной ¦ ¦- Диетотерапия при ¦терапии по сравнению с ¦ ¦язвенной болезни ¦пролонгированным приемом Н2- ¦ ¦- Пролонгированный прием ¦блокаторов гистамина ¦ ¦препаратов, терапия по ¦Кому показаны прерывистые курсы Н2- ¦ ¦требованию ¦блокаторов гистамина? ¦ +--------------------------+-------------------------------------+ ¦Занятие 7. ¦Показания и противопоказания к ¦ ¦Немедикаментозное лечение ¦немедикаментозному лечению язвенной ¦ ¦язвенной болезни ¦болезни ¦ ¦- Физиотерапия ¦ ¦ ¦- Бальнеотерапия ¦ ¦ ¦- Фитотерапия ¦ ¦ +--------------------------+-------------------------------------+ ¦Занятие 8. Профилактика ¦Основы здорового питания, ¦ ¦возникновения обострений. ¦рациональной физической активности ¦ ¦Здоровый образ жизни ¦ ¦ L--------------------------+-------------------------------------- МАТЕРИАЛЫ К ЗАНЯТИЮ 1 На первом занятии необходимо рассказать слушателям об организации работы язва-школы, о тематике проводимых занятий. Желательно выяснить у слушателей, на какие вопросы следует обратить внимание. При первом знакомстве с группой рекомендуем заполнить анкеты, которые руководитель школы обязательно должен проанализировать, чтобы иметь четкое представление о контингенте слушателей: возраст, профессия, режим жизни, особенности питания. Необходимо раскрыть и показать все факторы риска, в результате которых возникает язвенная болезнь (алиментарный, злоупотребление алкоголем, курение, психоэмоциональный). До момента появления язвы желудка у больного развивается хронический активный гастрит, а язвы двенадцатиперстной кишки - хронический активный дуоденит. Эти патологические состояния квалифицируются как предъязвенные состояния. Необходимо подчеркнуть, что начало лечения в этой стадии в сочетании со здоровым образом жизни, отказом от вредных привычек часто приводит к значительному улучшению состояния слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки и регенерации поврежденных участков. Данные мировой статистики свидетельствуют, что язвенная болезнь является частым заболеванием и встречается у 8 - 12% взрослого населения. Наиболее высок процент заболеваемости в экономически развитых странах, в т.ч. в Японии, где ЯБ поражены 19% населения, а в США - около 13%. Отмечен рост заболевших и в РФ, где, по последним данным, ЯБ диагностирована у 8 - 10% взрослых пациентов. В Красноярском крае эпидемиологические исследования не проводились, а по данным Государственной статистики, заболеваемость язвенной болезнью по обращаемости составляет 15,9 на 1000 населения. МАТЕРИАЛЫ К ЗАНЯТИЮ 2 Это одно из самых сложных занятий, т.к. оно может показаться пациентам несколько скучным и сложным, поэтому его необходимо максимально оснастить наглядным материалом: таблицами, схемами, рисунками, слайдами. Кроме того, следует подчеркнуть в самом начале занятия, насколько важны эти сведения для понимания сущности болезни и процесса обучения. Необходимо схематично представить строение желудка. Желудок - изогнутый сумкообразный орган, расположен в левой верхней части брюшной полости. Он соприкасается с печенью, селезенкой, поджелудочной железой, диафрагмой и поперечной частью малой кишки. Он может быть различной формы в зависимости от наполнения и положения тела. Пищевод сообщается с желудком посредством входа в желудок. Ниже, справа, тело желудка заканчивается привратником желудка. Две части объединяются без какой-либо видимой границы. Внутренняя часть желудка покрыта толстой слизистой мембраной, в которой расположены желудочные или пищеварительные железы. Мышечный слой желудка состоит из продольной и поперечной полосатой мышечной ткани, с помощью которой желудок может сокращаться и растягиваться для продолжения перистальтического продвижения пищи из пищевода в пищеварительный тракт. Желудок окружает брюшина. Брюшина позволяет желудку изменять размеры в пределах брюшной полости в зависимости от объема принимаемой пищи. Необходимо рассказать об основных железах, вырабатывающих отдельные компоненты желудочного содержимого: главных, которые вырабатывают пепсины (ферменты, расщепляющие белки); обкладочных, продуцирующих соляную кислоту, добавочных, выделяющих мукоидный секрет, и других. За сутки желудок человека вырабатывает 2,0 - 2,5 л желудочного сока. Это прозрачная бесцветная жидкость, в состав которой входит 0,3 - 0,5% соляной кислоты. Соляная кислота вызывает денатурацию и набухание белков, тем самым готовя их расщеплению ферментами, кроме того, она играет роль антибактериальной защиты и регуляции деятельности желудочно-кишечного тракта. Мукоидный секрет содержит слизь, которая защищает слизистую оболочку желудка от механических, химических и термических раздражителей. Желудочные железы вырабатывают желудочный сок в небольшом количестве. Его производство резко увеличивается при приеме пищи. В зависимости от вида пищевых продуктов количество вырабатываемого секрета, длительность и переваривающая сила сока различны. Наиболее сильным раздражителем является мясо, слабым - молоко. Необходимо рассказать слушателям о пищеварительных функциях желудка. К ним относится механическая и химическая переработка пищи, порционная эвакуация пищевого содержимого в кишечник. Вся деятельность желудка находится под постоянным контролем ЦНС. В первой фазе ("мозговой") происходит выделение желудочного секрета на вид и запах пищи, окружающую обстановку, звуки и т.д. Вторая фаза, "желудочная", начинается при непосредственном воздействии на слизистую оболочку желудка самого пищевого содержимого. Третья фаза, "кишечная", начинается при продвижении пищевого комка по тонкому кишечнику. Вырабатываемые в нем ферменты влияют на секреторную деятельность желудка. Секреция желудочных желез в большой степени зависит от характера питания. Если большую часть пищи составляют углеводы, то секреция, увеличившись в первую фазу, тормозится во вторую и третью фазу. При питании, главным образом белковой пищей, количество секрета, выделяемого во вторую и третью фазу, значительно больше, чем в первую. Моторная функция желудка осуществляется посредством сокращения гладкой мускулатуры стенок. Моторика обеспечивает депонирование пищи в желудке, перемешивание ее с желудочным соком, перемещение содержимого желудка к выходу в кишечник и, наконец, порционную эвакуацию его в двенадцатиперстную кишку. Конечно, здесь дается лишь схема проведения занятия. Его необходимо раскрыть более глубоко, дать более широкую картину пищеварения и указать, какие изменения в системе желудочного пищеварения могут привести к возникновению предъязвенного состояния, а затем и развитию язвенного дефекта. МАТЕРИАЛЫ К ЗАНЯТИЮ 3 Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - хроническое рецидивирующее заболевание, при котором в результате нарушений нервных и гуморальных механизмов, регулирующих секреторно-трофические процессы в гастродуоденальной зоне, в желудке или двенадцатиперстной кишке образуется язва (реже две язвы и более). Этиология, патогенез. Язвенная болезнь связана с нарушением нервных, а затем и гуморальных механизмов, регулирующих секреторную, моторную функции желудка и двенадцатиперстной кишки, кровообращение в них, трофику слизистых оболочек. Образование язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке является лишь следствием расстройств указанных выше функций. Отрицательные эмоции, длительные психические перенапряжения, патологические импульсы из пораженных внутренних органов при хроническом аппендиците, хроническом холецистите, желчнокаменной болезни и др. нередко являются причиной развития язвенной болезни. Среди гормональных факторов имеют значение расстройства деятельности гипофизарно-надпочечниковой системы и функции половых гормонов, а также нарушение выработки пищеварительных гормонов (гастрина, секретина, энтерогастрона, холецистокинина - панкреозимина и др.), нарушение обмена гистамина и серотонина, под влиянием которых резко возрастает активность кислотно-пептического фактора. Определенную роль играют наследственные конституциональные факторы (наследственное предрасположение встречается среди больных язвенной болезнью в 15 - 40% случаев). Непосредственное формирование язвы происходит в результате нарушения физиологического равновесия между "агрессивными" (протеолитически активный желудочный сок, заброс желчи) и "защитными" факторами (желудочная и дуоденальная слизь, клеточная регенерация, нормальное состояние местного кровотока, защитное действие некоторых интестинальных гормонов, например секретина, энтерогастрона, а также щелочная реакция слюны и панкреатического сока). В формировании язв в желудке наибольшее значение имеет снижение резистентности слизистой оболочки, ослабление ее сопротивляемости повреждающему воздействию кислого желудочного сока. В механизме же развития язв в выходном отделе желудка и особенно в двенадцатиперстной кишке, напротив, решающим фактором является усиление агрессивности кислотно-пептического фактора. Образованию язв предшествуют ультраструктурные изменения и нарушения в тканевом обмене слизистой желудка. Раз возникнув, язва становится патологическим очагом, поддерживающим афферентным путем развитие и углубление болезни в целом и дистрофических изменений в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны в частности, способствует хроническому течению болезни, вовлечению в патологической процесс других органов и систем организма. Предрасполагающими факторами являются нарушения режима питания, злоупотребление острой, грубой, раздражающей пищей, постоянно быстрая, поспешная еда, употребление крепких спиртных напитков и их суррогатов, курение. Симптомы, течение. Детальные признаки язвенной болезни зависят от локализации язвенного дефекта. Язвы кардиального отдела желудка чаще у лиц старше 50 лет. Боли возникают после еды почти сразу около мечевидного отростка (где кончается грудина), иногда отдают в область сердца (поэтому обязательна электрокардиограмма), упорная изжога, отрыжка пищей; при пальпации болезненность под мечевидным отростком и при надавливании на него, язык обложен. Желательно сочетание двух видов исследования - рентгеновского и гастроскопии в связи с трудностью осмотра данного участка желудка из-за его анатомического расположения. Именно при этой локализации язва часто осложняется кровотечениями, пенетрацией, устойчивостью к рубцеванию, т.е. плохо поддается медикаментозному лечению. Если в течение 3 месяцев язвенный дефект сохраняется, то прибегают к хирургическому вмешательству. Язвы угла и тела желудка - наиболее частое расположение при язвенной болезни желудка. Боли возникают через 10 - 30 минут после еды в подложечной области, иногда отдают в спину, левую половину грудной клетки, за грудину, в левое подреберье. Часты изжога, отрыжка, тошнота, подчас больные сами вызывают у себя рвоту для облегчения самочувствия. Вопрос об оперативном лечении ставится при рецидировании язвы два и более раза в год, осложнениях - прободении, массивном кровотечении, признаках малигнизации - перерождении язвы в рак. Язвы антрального отдела желудка преобладают в молодом возрасте. Беспокоят "голодные" боли, т.е. через 2 - 3 часа после еды, изжога, иногда рвота кислым содержимым. Течение благоприятное, один из самых коротких сроков рубцевания язвы. Язвы пилорического канала, самой узкой части желудка при переходе его в двенадцатиперстную кишку. Резкие в любое время суток боли в подложечной области, иногда постоянные, могут сопровождаться упорной рвотой, что приводит с одновременным ограничением в еде к похуданию. Осложнения: кровотечения, пенетрация, прободение, сужение самого пилорического канала с нарушением прохождения пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку, что обуславливает хирургический метод лечения. Язвы двенадцатиперстной кишки локализуются чаще в ее луковице (90 % случаев). Сопровождаются изжогой, "голодными" болями через 1 - 3 часа после еды или в ночные часы, обычно справа и выше пупка, реже в правом подреберье. При внелуковичных язвах двенадцатиперстной кишки боли появляются натощак и стихают после еды через 20 - 30 минут. Сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки составляют примерно 20% всех поражений. Причем сначала у больных возникает язвенный дефект двенадцатиперстной кишки, а спустя много лет к нему присоединяется язва желудка, которая доминирует в дальнейшем. Множественные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки - чаще последствия приема лекарственных средств ульцерогенного характера (т.е. вызывающих язвообразования), стрессовых ситуаций. МАТЕРИАЛЫ К ЗАНЯТИЮ 4 Наиболее достоверным методом диагностики является гастродуоденоскопия, позволяющая обнаружить язву, определить ее характер, взять биопсию (при язвах желудка). Это один из самых распространенных методов исследований желудочно-кишечного тракта - эзофагогастродуоденоскопия. В переводе на русский язык это сложнопроизносимое слово означает, что с помощью специального аппарата - эндоскопа врач гастроэнтеролог-эндоскопист проводит тщательный осмотр пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Гастроскопия (сокращенный вариант названия более привычен) позволяет врачу представить точную картину состояния слизистой оболочки внутренних органов, обратить внимание не только на рубцы и изъязвления, но и на мельчайшие поражения и трещинки, раздраженные участки, которые впоследствии могут превратиться в язву. Эндоскоп представляет собой черный гибкий шланг приблизительно в палец толщиной, внутри которого находятся световоды. На одном конце шланга расположено специальное оптическое устройство, а на другом - лампочка холодного света. Даже понимая всю необходимость и информативность этой процедуры, порой достаточно трудно на нее решиться, ведь приятными ощущения от "глотания шланга" назвать тяжело. Надеемся, что приведенные ниже советы помогут успокоиться и чувствовать себя увереннее. Исследование проводится утром натощак, поэтому ужинайте не позднее 8 часов вечера. Перед исследованием вам произведут обезболивание слизистой оболочки глотки с помощью аэрозоля или разбрызгивателя анестетиком, после чего язык и небо онемеют и появится ощущение "комка" в горле. Это необходимо, чтобы уменьшить неприятные ощущения при введении эндоскопа и снять рвотный рефлекс (онемение пройдет приблизительно через полчаса, когда все уже закончится). Больно не будет, будет слегка неприятно. Поэтому расстегните верхнюю пуговицу рубашки, расслабьте узел галстука, лягте на кушетку на левый бок и постарайтесь расслабиться. Врач попросит вас зажать зубами специальный мундштук, обезопасив, таким образом, свои пальцы и весьма недешевую аппаратуру от возможных непреднамеренных укусов. Не делайте резких движений и не поднимайте голову во время проведения эндоскопа, старайтесь дышать ровно. Во время исследования не глотайте слюну, пусть она свободно вытекает изо рта. Обычно пациентов просят принести с собой чистое полотенце. Его можно подложить под щеку, чтобы не запачкать одежду и кушетку. Чтобы расправить стенки и складки желудка, через эндоскоп вводят небольшое количество воздуха. Поэтому не пугайтесь, услышав собственное утробное урчание и бульканье: они прекратятся, когда после процедуры весь воздух выйдет наружу. Ваши "мучения" продлятся совсем недолго: все исследование занимает от 1 до 5 минут. Когда эндоскоп выведут, не вскакивайте резко. Полежите несколько минут с закрытыми глазами, расслабьтесь, нормализуйте дыхание, затем медленно поднимайтесь (иначе могут возникнуть рвотные спазмы и головокружение). Поесть вы сможете только тогда, когда анестезия полностью пройдет, чтобы избежать нежелательного поперхивания и попадания пищи или жидкости в трахею. При прохождении эндоскопа через гортань и пищевод могли возникнуть микротравмы, вызывающие легкое чувство жжения и першения. Поэтому лучше в этот день посидеть на щадящей диете - суп-пюре, каша-размазня, кисель, ничего твердого, кислого, острого, соленого и т.д. Уже назавтра вы почувствуете себя полностью восстановившимся. Кроме гастроскопии в диагностике язвенной болезни используется рентгенологическое исследование, исследование желудочного содержимого. Очень важна для постановки диагноза и оценки эффективности проведенного лечения верификация хеликобактериальной инфекции. Для обнаружения HP распространение получили различные модификации уреазного теста и гистологический метод. Однако каждый из них имеет свои определенные преимущества и недостатки. Так, уреазный метод не позволяет определить функциональное состояние покоящегося (неактивного) микроорганизма, в том числе и после неадекватной антихеликобактерной терапии, в связи с этим не исключается возможность получения ложноотрицательных результатов. Корректность данных гистологического исследования также зависит от ряда причин: биопсии только из антрального отдела желудка, скудных биоптатов, не содержащих эпителия и слизи, участков кишечной метаплазии, плохой окраски. Этим и определяется частота ложноотрицательных результатов при изучении материалов прицельных биопсий. В то же время для определения прогноза течения язвенной болезни особенно важны чувствительность и специфичность методов обнаружения НР. Нельзя исключить, что именно снижением уровня этих показателей можно объяснить определенный процент рецидивов язвенной болезни после проведенной эрадикационной терапии. В связи с этим особое значение приобретает разработка более чувствительных методов обнаружения НР. В последние годы достигнуты впечатляющие успехи в диагностике инфекционных и наследственных заболеваний с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР). МАТЕРИАЛЫ К ЗАНЯТИЮ 5 Кровотечение осложняет течение заболевания независимо от его длительности. Иногда является первым проявлением так называемых немых, т.е. бессимптомных, язв. При обильном кровотечении появляется рвота с примесью крови темного цвета или "кофейной гущи", бледность кожи, головокружения, даже обмороки различной продолжительности. В течение последующих дней, как правило, отмечается пониженное артериальное давление, стул жидкий черного цвета. Гемоглобин может оставаться в пределах нормы. Массивное кровотечение можно остановить только в условиях стационара, очень редко бывает настолько колоссальным, что смертельный исход наступает через несколько минут. Несильные желудочные кровотечения могут прекращаться самостоятельно, самочувствие не нарушается, единственный его признак - окраска кала черного цвета. Перфорация или прободение язвы - это нарушение целостности стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. В результате содержимое из полости этих органов вытекает в брюшную полость и вызывает перитонит. Часто развивается после употребления алкоголя, переполнения желудка едой, чрезмерного физического напряжения, травмы. Иногда перфорация язвы является первым проявлением язвенной болезни, особенно в молодом возрасте. Боли очень сильные, резкие ("кинжальные"), сопровождаются признаками коллапса: холодный липкий пот, бледность кожных покровов, похолодание конечностей, жажда и сухость во рту. Рвота бывает редко. Артериальное давление понижается. Спустя несколько часов развивается метеоризм - вспучивание живота из-за неотхождения газов. Через 2 - 5 часов наступает мнимое улучшение самочувствия: стихают боли, расслабляются напряженные мышцы живота. Видимость благополучия может затянуться до суток. За это время у больного развивается перитонит и его состояние начинает быстро ухудшаться. К врачу необходимо обращаться в первые часы заболевания. Перфорация язвы в брюшную полость без оказания хирургической помощи заканчивается в течение 3 - 4 суток с момента ее возникновения смертью больного вследствие разлитого гнойного перитонита. Пенетрация язвы - то же прободение язвы, но не в брюшную полость, а в расположенные рядом поджелудочную железу, сальник, петли кишечника и т.д., когда в результате воспаления произошло сращение стенки желудка или двенадцатиперстной кишки с окружающими органами. Чаще встречается у мужчин. Характерные симптомы: ночные болевые атаки в подложечной области, часто боли отдают в спину. Несмотря на самую энергичную терапию, боли не купируются. Лечение оперативное. Непроходимость пилорического отдела желудка, или стеноз привратника. Возникает в результате рубцевания язвы, расположенной в пилорическом канале или начальном отделе двенадцатиперстной кишки. Деформация и сужение просвета после рубцевания язвы приводят к затруднению или полному прекращению эвакуации пищи из желудка. Незначительная степень сужения привратника проявляется эпизодами рвоты съеденной пищей, тяжестью под ложечкой в течение нескольких часов после еды. По мере прогрессирования стеноза происходит постоянная задержка части пищи в полости желудка и его перерастяжение, появляется гнилостный запах изо рта, больные жалуются на бульканье в животе (т.н. симптом плеска). Со временем нарушаются все виды обмена веществ (жиров, белков, углеводов, солей, что приводит к истощению). Поддиафрагмальный абсцесс. Редкое осложнение язвенной болезни, сложен для диагностики. Представляет собой скопление гноя между диафрагмой и прилежащими к ней органами. Развивается в результате перфорации язвы или распространения инфекции в период обострения язвенной болезни по лимфатической системе желудка и двенадцатиперстной кишки. Основными симптомами являются боли в правом подреберье и выше, часто отдают в правое плечо, повышенная температура. Отмечается вялость, общая слабость, снижение аппетита. В крови повышается количество лейкоцитов. Если гнойник не вскрыт и гной не эвакуирован, то через 20 - 30 дней развивается сепсис. МАТЕРИАЛЫ К ЗАНЯТИЮ 6 В период обострения больных необходимо госпитализировать как можно раньше, так как установлено, что при одной и той же методике лечения длительность ремиссий выше у больных, лечившихся в стационаре. Лечение в стационаре должно проводиться до полного рубцевания язвы. Однако к этому времени все еще сохраняется гастрит, в связи с чем следует продолжить лечение еще в течение 3 мес. в амбулаторных условиях. Противоязвенный курс включает в себя: устранение факторов, приведших к болезни; лечебное питание; лекарственную терапию; физические методы лечения (физиолечение, гипербарическую оксигенацию - ГБО, иглорефлексотерапию, лазеротерапию, магнитотерапию). Устранение факторов, способствующих болезни, предусматривает организацию регулярного питания, оптимизацию труда и быта, ограничение курения и употребления алкоголя. Лечебное питание обеспечивается назначением диеты, которая должна содержать физиологическую норму белка, жира, витаминов. Предусматривается соблюдение принципов механического, термического и химического щажения. Подавление избыточной секреции желудка достигается с помощью атропина, метацина, платифиллина (в инъекциях). Существенные преимущества перед атропином имеет гастроцепин, оказывающий избирательное действие на мускариновые рецепторы обкладочных клеток, блокируя тем самым продукцию соляной кислоты. В суточной дозе 75 - 100 мг (по 25 - 50 мг утром за 30 мин. до завтрака и 50 мг перед сном) он тормозит секрецию соляной кислоты, не ухудшая при этом протективных свойств защитной слизи в желудке и двенадцатиперстной кишке, не уменьшая секреции панкреатического сока и желчи. Гастроцепин восстанавливает моторную функцию двенадцатиперстной кишки, купирует субъективные и объективные симптомы обострения болезни, включая болевой синдром. Вместо перечисленных выше препаратов для снижения секреции используют препараты нескольких поколений, блокирующих H2-рецепторы, каждая последующая генерация которых характеризуется усилением антисекреторного эффекта, уменьшением побочных явлений. К препаратам II генерации относится циметидин (назначают по 400 мг после завтрака и ужина или 800 мг на ночь). К препаратам III генерации относятся фамотидин (ульфамид, гастроидин), который назначают по 20 мг после завтрака и ужина или 40 мг на ночь, и ранитидин (зантак, ранисан, асилок), назначаемый по 150 мг после завтрака и ужина или 300 мг на ночь. Преимущества зантак определяются тем, что он выпускается в виде шипучих таблеток. Низатидин относится к препаратам IV генерации и назначается по 100 мг после завтрака и ужина или 200 мг на ночь. Появились препараты V генерации, к ним относятся роксатидин. В настоящее время самыми сильными из препаратов, угнетающих желудочную секрецию, являются ингибиторы "протонового насоса". Этим препаратом является омепразол (омепрол), применяемый 2 раза в день по 20 мг. Снижения кислотности добиваются путем приема антацидов. В первые 2 - 3 обострения применяют сочетание растворимых (магния окись, таблетки "Викалип", "Викаир") и нерастворимых (алмагель, фосфалюгель, гелюсил) антацидов. Прием растворимых антацидов приурочивают к моменту появления боли, чаще через 30 - 40 мин. после приема пищи (4 - 6 раз в сутки). Нерастворимые антациды принимают только в межпищеварительный период (через 1,5 - 2 час. после еды и на ночь). При язвенной болезни назначают метоклопрамид (церукал, реглан) по 10 мг 3 - 4 раза в день, сульпирид (эглонил, догматил) - по 50 мг 3 раза в день. Для защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки издавна используются препараты висмута (висмута нитрат основной по 0,3 - 0,5 г 2 - 3 раза в день, де-нол). Де-нол назначают по 1 - 2 таблетки за 30 мин. до еды 3 - 4 раза в день. Другой препарат - сукралфат. Назначают препарат по 1 таблетке 3 раза в день за 30 - 40 мин. до еды и 4-й раз - перед сном. Уничтожение HP - бактерий, инфицирующих слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, - в настоящее время является необходимым условием лечения язвенной болезни. Эта комплексная терапия, включающая применение де-нола, трихопола и антибиотика, способствует ликвидации активного воспалительного процесса в слизистой оболочке, от существования которого зависит длительность ремиссии. Стимуляция процессов регенерации слизистой оболочки достигается назначением так называемых репарантов - средств, влияющих на белковый обмен. К ним относятся оксиферрискарбон натрия (ежедневно по 50 мг внутримышечно), солкосерил (по 2 - 4 мл внутримышечно), витамины В1, В2, В6, экстракт алоэ (в инъекциях). Имеется положительный опыт применения облучения язвенного дефекта лазером (через фиброгастроскоп), 7 - 10 сеансов облучения в существенной степени укорачивают сроки рубцевания. Диетотерапия при язвенной болезни Как и многие болезни, язва заключает больной организм в "порочный круг". Ослабляя моторную функцию желудка, она задерживает в нем пищу дольше, вызывая дополнительную выработку соляной кислоты, которая разъедает ту же язву... Этот "порочный круг" у нас принято разрывать операцией. А вот за рубежом язвенников почти не оперируют: лечат консервативно. И основную роль в таком лечении играет диетотерапия. Задача лечебного питания при язвенной болезни - максимально способствовать восстановлению нормальной структуры внутренней слизистой поверхности желудка, вот почему ваши трапезы теперь должны быть максимально щадящими. Ведь язва по существу - открытая рана, реагирующая на растягивание, прикосновение, температуру, химическое воздействие. Поэтому, во-первых, питание должно быть дробным. Как вы помните, это означает, что порции каждого приема пища должны быть невелики, чтобы не растягивать стенки желудка. Язвеннику лучше предпочесть шестикратное питание, то есть питаться примерно через каждые три часа. Желудок при этом будет практически постоянно заполнен пищей, нейтрализующей кислоту. Во-вторых, необходимо соблюдать "механическое дробление". Врачи говорят, что язвеннику прежде всего надо научиться жевать. Ведь крупные, неразмягченные слюной куски пищи, задевая язву, способны не только вызвать сильную боль, но и увеличить ранку. Но даже тщательное пережевывание может оказаться недостаточным, если сама пища груба. Это здоровому человеку ломтики картофеля фри, кусок мяса или хлеба кажутся мягкими. Язвеннику о них лучше забыть, употребляя пищу только в измельченном и протертом виде. И уж совсем позабудьте о продуктах, содержащих грубые клеточные оболочки: репа, редька, редис, спаржа, горох и фасоль, незрелые и с грубой кожурой фрукты, овощи, крыжовник, смородина, виноград, финики, яблоки с кожурой. В-третьих, самым сильным раздражителем язвы является химический состав пищи. Сравнить его можно с посыпанием солью свежей раны. Поэтому необходимо не только ограничить употребление самой соли (до 8 - 10 г в день), но и полностью исключить острые приправы, уксус и любые другие кислоты, а также редьку, редис, лук и чеснок, грибы. Кроме того, химический состав пищи влияет и на выделение желудочной секреции - кислоты. Все продукты делятся на слабые и сильные ее возбудители. К первым относятся молоко и молочные продукты, крупяные овощные супы, жидкие каши, хорошо вываренное мясо, свежая отварная рыба, яйца всмятку или в виде омлета, белый хлеб, щелочные негазированные воды, некрепкий чай. Они-то вам и нужны. К сильным возбудителям желудочной секреции относятся горчица, корица, хрен, перец и другие пряности; жареные, консервированные и копченые блюда; крепкие бульоны - мясные, грибные, рыбные; черный хлеб, изделия из сдобного теста; крепкий чай, кофе; напитки, содержащие алкоголь и углекислоту. Как видите, речь здесь идет не столько о продуктах, сколько о конкретных блюдах. Ведь один и тот же продукт, приготовленный разными способами, по-разному и воспринимается желудком. Например, кусок жареного мяса способен принести вам немало страданий, а отваренный "проскочит", не возбуждая излишней кислотности. Имеет значение и консистенция пищи. Так, мясо куском опять-таки раздражает желудок, дольше находясь в нем. А измельченное в фарш эвакуируется из него намного быстрее. Важен и термический режим питания. Слишком горячая и слишком холодная пища также раздражают рану (язву). Поэтому температура горячих блюд не должна превышать 60 градусов, а холодных - меньше 15. Жиры обладают двухфазным действием. Вначале они нейтрализуют большое количество кислоты, а затем продукты их разложения способствуют ее стимуляции. Но жиры обладают и механическим действием. Они обволакивают желудок, образуя как бы вторую оболочку, и тем самым защищают слизистую от контакта с кислотой. Такими достоинствами в полной мере обладает сливочное масло. Менее предпочтительны растительные масла, из которых лучшее - самое легкоусваиваемое - оливковое. Совершенно исключены для вас всевозможные маргарины! И все жиры - как животного, так и растительного происхождения - должны добавляться только в готовые блюда, не подвергаясь термической обработке, при которой они разлагаются. Влияние углеводов на развитие язвенной болезни тоже неоднозначно. С одной стороны, углеводы - основной источник минеральных веществ, пищевых волокон, энергии. Как правило, они являются слабыми возбудителями желудочной секреции и поэтому полезны при язвенной болезни. Пюре, слизистые супы из картофеля, моркови, тыквы, патиссонов, цветной капусты, помидоров, соки из яблок (без кожицы), спелого винограда не раздражают желудок. Но, с другой стороны, углеводы являются сильными раздражителями вегетативной нервной системы, которая руководит такими безотчетными явлениями, как покраснение, потливость, сердцебиение и... выделение желудочного сока. Кроме того, углеводы нередко способствуют вздутию желудка, его распиранию газами (особенно "грешит" этим белокочанная капуста, поэтому язвенникам она не рекомендуется). Поэтому при всей ценности углеводов их количество в вашем рационе сокращается. Но не будем забывать и о психологическом аспекте, оказывающем громадное влияние на работу всего пищеварительного тракта. Если стресс действует на наше пищеварение губительно, то положительные эмоции - просто бальзам для желудка. Перекусывание на бегу, всухомятку, за обсуждением проблем или чтением газеты совершенно не "устраивает" его. А вот красивая сервировка, приятное общество, неторопливое поглощение пищи, а то и прекрасная музыка, - весь этот ритуал "с чувством, с толком, с расстановкой" недаром существовал веками, помогая нашим предкам справляться с десятками перемен жирнейших, острых блюд без ущерба для здоровья. Только, ради бога, не стоит делать из этого вывод, что можно без последствий предаваться обжорству под Чайковского. Но попробуйте самый постный ужин сервировать бабушкиным фарфором, хрусталем и серебром и, уж поверьте, пресные протертые овощи приобретут незабываемый вкус и аромат. Что такое терапия по требованию? На смену постоянному поддерживающему приему антисекреторных препаратов пришли схемы прерывистой поддерживающей терапии. К ним относятся поддерживающее самолечение (yourself treatment) или терапия по требованию (оn demand), когда больные сами определяют необходимость приема препаратов, исходя из своего самочувствия, и так называемая терапия выходного дня (weekend treat-ment), когда больной остается без лечения с понедельника до четверга и принимает антисекреторные препараты с пятницы до воскресенья. Прерывистая поддерживающая терапия менее эффективна, чем ежедневный прием лекарственных препаратов, однако этот способ поддерживающего лечения лучше переносится больными. В настоящее время, когда основой противорецидивного лечения язвенной болезни признано проведение антихеликобактерной терапии, показания к поддерживающей терапии базисными антисекреторными препаратами значительно сузились. Она считается необходимой для больных, у которых язвенная болезнь не сопровождается обсеменением слизистой оболочки желудка НР (т.е. для 15 - 20% больных с язвами желудка и около 5% пациентов с дуоденальными язвами), для пациентов, у которых по меньшей мере две попытки антихеликобактерной терапии оказались неудачными, а также для больных с осложненным течением язвенной болезни (в частности, при наличии в анамнезе перфорации язв). Таким образом, современная фармакотерапия язвенной болезни по-прежнему остается комплексной. Правильное сочетание базисных противоязвенных препаратов с эрадикационной антихеликобактерной терапией позволяет успешно решить основные задачи, стоящие перед врачом при лечении больного с обострением язвенной болезни: купирование клинических симптомов, достижение рубцевания язвы, предупреждение рецидивов после курсового лечения. Для профилактики обострений ЯБЖ и особенно ЯБДК, а следовательно, и их осложнений рекомендуются два вида терапии: 1. Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе, например, принимать ежедневно вечером по 150 мг ранитидина или по 20 мг фамотидина (гастросидин, квамател, ульфамид). Показаниями к этому виду терапии являются неэффективность проведенной эрадикационной терапии; осложнения ЯБ (язвенное кровотечение или перфорация); наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения нестероидных противовоспалительных препаратов; сопутствующий ЯБ эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит; больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением ЯБ, несмотря на адекватную курсовую терапию. 2. Профилактическая терапия по требованию, предусматривающая при появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ, прием одного из антисекреторных препаратов (ранитидин, фамотидин, омепразол) в полной суточной дозе в течение 2 - 3 дней, а затем в половинной - в течение 2 недель. Если после такой терапии полностью исчезают симптомы обострения, то терапию следует прекратить, но если симптомы не исчезают или рецидивируют, то необходимо провести эзофагогастродуоденоскопию и другие исследования, как это предусмотрено данными стандартами при обострении. Показаниями к проведению терапии по требованию является появление симптомов ЯБ после успешной эрадикации HP. Прогрессирующее течение ЯБ с рецидивом язвы в желудке или в двенадцатиперстной кишке чаще связано с неэффективностью эрадикационной терапии и реже - с реинфекцией, т.е. с повторным инфицированием HP. МАТЕРИАЛЫ К ЗАНЯТИЮ 7 Физиотерапевтическое лечение противопоказано при осложнениях язвенной болезни и подозрении на малигнизацию язвы. Среди физиотерапевтических процедур, применяемых при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, наиболее часто применяются следующие. Диадинамотерапия (ДДТ) является одним из эффективных физиотерапевтических методов, применяемых в комплексном лечении больных. ДДТ оказывает выраженное анальгезирующее действие у больных с обострением язвенной болезни и нормализующее влияние на основные функции желудка. Ультразвуковая терапия производит микромассаж тканей, усиливает в них обменные процессы, оказывает противовоспалительное действие. В результате этой терапии быстро купируется болевой синдром, снижается секреция желудочного сока, но кислотообразование существенно не меняется. Магнитотерапия. В результате воздействия магнитным полем быстрее купируются болевой синдром и диспепсические нарушения, возникает тенденция к снижению кислотности желудочного сока, нормализации моторной функции желудка, заживлению язв. Электросон - современный метод импульсной электротерапии. В результате лечения нормализуется функциональное состояние центральной и вегетативной нервной системы, ускоряется заживление язв. Эффективность противоязвенной терапии зависит от своевременности ее проведения, правильного сочетания диеты, фармакологических средств и физиотерапии. Одно из ведущих мест, особенно в санаторно-курортных условиях, занимает грязелечение. Грязе- и торфолечение показано в фазе затухающего обострения. Грязи низких температур уменьшают гиперсекрецию, нормализуют моторную функцию, улучшают кровообращение, нормализуют сниженную активность симпатоадреналиновой системы. Курортное лечение благоприятно влияет на течение язвенной болезни, способствует уменьшению частоты длительности и тяжести обострений и удлинению ремиссии заболевания. Применяют минеральные воды "Ессентуки № 4", "Смирновская" и "Славянская", "Боржоми", "Трускавец". Минеральную воду подогревают до 38 - 40 °С, что усиливает ее антисептический эффект и уменьшает содержание углекислоты. При язвенной болезни желудка минеральную воду рекомендуется принимать за 20 - 30 мин. до еды, при дуоденальной язве воду целесообразно назначать через 1 - 2 часа после еды. Таким образом, усиливается антацидное действие пищи, удлиняется время внутрижелудочного ощелачивания. При язвенной болезни в комплексном лечении используют также лечебную физкультуру. Физические упражнения назначают при затухании острых явлений - исчезновении или значительном уменьшении болей в эпигастральной области. Такое состояние обычно наступает на 5 - 7-й день после госпитализации. На первых занятиях приучают больного к брюшному дыханию при малой амплитуде колебаний брюшной стенки. Эти упражнения содействуют улучшению кровообращения и нежному массажу органов брюшной полости, уменьшению спастических явлений и нормализации перистальтики. Занятия лечебной гимнастикой проводится в исходном положении лежа, сидя и стоя по 15 - 20 минут. После исчезновения болей и других признаков обострения во время занятий лечебной гимнастикой можно использовать упражнения с гантелями весом 1 - 2 кг, используются также упражнения на гимнастической стенке и скамейке. Упражнения с резкими и быстрыми движениями, усиливающими колебания внутрибрюшного давления, противопоказаны. В режиме дня таких больных обязательными компонентами являются утренняя гимнастика и прогулки. Лекарственные растения используют в терапии язвенной болезни очень давно. Этот метод занимает приоритетное место среди других способов лечения у многих больных. В лечебный травяной сбор необходимо включать лекарственные растения, имеющие различный механизм действия: противовоспалительный (дуб, зверобой, подорожник, календула, девясил, тысячелистник); спазмолитический (ромашка, солодка, мята, душица, укроп, фенхель); улучшающие моторику желудка (ревень, крушина, жостер, вахта трехлистная). Кроме уже перечисленных в лекарственные сборы можно включать такие растения, как свежие ягоды земляники, черники, корень аира, лист березы белой, кора ивы белой, семя льна, трава пустырника, трава спорыша, трава пастушьей сумки, цветы пижмы, плоды тмина, трава сушеницы болотной, хвощ полевой, семена овса, трава чистотела, плоды шиповника, мелисса лекарственная и т.д. МАТЕРИАЛЫ К ЗАНЯТИЮ 8 Самая главная цель проводимых занятий - профилактика возникновения язвенной болезни вообще, а уже при имеющейся язве - предупреждение развития обострений или осложнений патологического процесса. Как же предупредить язвенную болезнь? Решающим фактором является позиция самого человека, от нее зависят его действия и их результативность. Должна быть убежденность здоровых людей в необходимости проявления заботы о своем здоровье, его укреплении и совершенствовании. Это выполнимо, прежде всего, при соблюдении режима жизни с его обязательным компонентом - распорядком дня. Необходимо приучать себя к его постоянному соблюдению. Приводим следующую схему, рекомендуемую для взрослого работающего человека: утренняя гигиеническая гимнастика на свежем воздухе (можно на балконе или в хорошо проветренной комнате), водные процедуры, туалет, первый завтрак, дорога на работу пешком (весь путь или часть его), второй завтрак (если это возможно), обед, отдых послеобеденный и после рабочего дня с переключением на другие виды деятельности, ужин за два часа до сна, отдых перед сном, сон не менее 7 - 8 часов. Распорядок дня может быть индивидуальным у каждого взрослого, но важно постоянно его соблюдать. Это доступно для каждого человека независимо от вида и характера его трудовой деятельности, важно только, чтобы каждым человеком должным образом была оценена его необходимость. Преимущества соблюдения режима дня в том, что в нем предусмотрено время для выполнения каждого элемента дневной занятости человека, в том числе и для приема пищи. Ведь в повседневной суете мы зачастую не успеваем даже поесть. Распорядок дня помогает бережно расходовать физические и психоэмоциональные силы, сохранить их к концу рабочего дня, недели. Все жизненные процессы в организме человека связаны с постоянными тратами энергии, источником пополнения которой является пища. Научно обоснованными считаются следующие требования к правилам питания здорового человека: соблюдение определенной частоты и периодичности приемов пищи в течение дня, ее количественного распределения, качественный состав пищевых продуктов. Пища усваивается наилучшим образом при 3 - 4-разовом питании взрослого с промежутками между отдельными приемами пищи не более 4 - 5 часов. Более редкая еда сопровождается увеличением одноразовой порции, нарушением выработки желудочного сока, увеличением слизеобразования, что в дальнейшем приводит к заболеванию желудка. При соблюдении же постоянных часов приема пищи желудок готовится, выделяя активный желудочный сок, что обеспечивает нормальный пищеварительный процесс. Полезен прием пищи на высоте аппетита, когда особенно хочется есть, и не следует пропускать это время, как не следует заниматься посторонними делами (чтением, просмотром телепередач и др.) во время еды. Пища должна быть умеренно теплой, есть нужно не спеша, тщательно пережевывая и проглатывая ее мелкими порциями. По своему составу пища должна быть разнообразной, вкусно приготовленной, включать в свой состав в течение недели не менее 30 наименований продуктов. Наилучшее соотношение белков, жиров и углеводов советскими учеными признано 1:1:4. Требования к калорийности ежедневной пищи зависит от ряда причин: возраста, пола, профессии и др., и их должен учитывать каждый здоровый человек. Благодаря центральной нервной системе организму человека присуща высочайшая степень саморегуляции, самовосстановления и самосовершенствования. Однако для сохранения и проявления этих важных природных свойств человек должен осознанно щадить свою нервную систему, не допускать истощения нервных клеток. Наибольшему риску подвергается нервная система и здоровье в конфликтной ситуации. Поведение человека в этой ситуации может быть разным: либо личность стремится к разрешению противоречий и установлению хорошего контакта, либо, категорически отстаивая свою точку зрения, разрушает уже сложившиеся отношения. Важно научиться предупреждать трудные ситуации и правильно себя вести в случае их возникновения. Основным условием этого является повышение эмоциональной устойчивости человека, умение владеть собой в трудных условиях, стремиться к взаимопониманию. В этом поможет спокойная домашняя обстановка, хорошие условия труда и взаимоотношения в трудовом коллективе, жизнерадостное настроение. Каждый человек должен дорожить благоприятно сложившимися условиями труда, быта, взаимоотношениями, уметь бороться со своим плохим настроением. Важно быть внимательным к другим, уметь заметить чужое плохое настроение и незаметно поддержать человека. Всегда уместно спросить себя: все ли мы делаем для того, чтобы предупредить нервную вспышку, погасить возникшую? Устранение риска язвенной болезни достигается обеспечением здоровых условий деятельности, не допускающих переутомления, которое очень вредно для организма, ослабляет его защитные силы. Труд - это не только источник богатства, благополучия, но и заряд эмоциональной энергии, приносящий моральное удовлетворение, радость, хорошее настроение. Кроме того, физическая деятельность способствует образованию полезных биологически активных веществ, которые помогают организму восстанавливать отмирающие клетки. Когда же труд становится фактором риска заболеваний? Прежде всего, при низкой дисциплине, несоблюдении правил санитарно-гигиенических условий труда, отсутствии должной подготовки рабочего места. Во всех этих случаях происходит непродуктивная трата физических и психоэмоциональных сил и энергии работника. Ошибочным является мнение, что органы человека, подобно машине, стареют из-за изнашиваемости, причем в первую очередь те из них, которые в течение жизни имели большую нагрузку. Научно доказано, что труд, каким бы он ни был напряженным, не угрожает здоровью человека. Фактором риска он становится лишь в случаях, когда вместо закономерного утомления в конце рабочего дня приносит переутомление, что как раз и бывает при неправильной его организации, несвоевременном и не адекватном труду отдыхе, не компенсирующем энергетические затраты. Отдыхать тоже надо уметь, пассивное времяпрепровождение отнюдь не полезно. Лучшая форма отдыха - перемена вида занятий. Переключение в процессе рабочего дня с одной операции на другую, смена умственного труда физическим снимают утомление, предупреждают переутомление, укрепляют защитные силы организма и в конечном счете - здоровье. Важное значение для предупреждения переутомления имеет ежедневная утренняя гигиеническая и производственная гимнастика, а также физкультурные паузы, рекомендуемые в течение рабочего дня, по 5 - 7 минут. Надо делать такие упражнения, при которых нагрузка приходится на "отдыхающие" в рабочем процессе мышцы, органы. Особенно недопустим пассивный отдых для лиц умственного труда. Они должны прерывать работу каждый час-полтора на 5 - 7 минут для физических упражнений, спортивных игр и др. В числе факторов, составляющих риск язвенной болезни, определенное место принадлежит наследственности. Действительно, это заболевание чаще возникает у лиц, члены семьи которых уже болеют. Однако вовсе не обязательно, что родственники заболевших становятся также больными. По наследству передается не сама болезнь, а особенности функционирования органов пищеварения, кислотообразования в желудке и др. Заболевание связано с совокупностью тех же условий, что и у остальных людей: несоблюдение правил питания, поведения, психогигиены и др. Устранение риска язвенной болезни связано также с необходимостью сохранения зубов здоровыми, что обеспечивается соблюдением гигиенических правил ухода за полостью рта, включая полоскания после каждого приема пищи, выбор зубных паст, ежегодный профилактический осмотр полости рта стоматологом, своевременное лечение больных зубов. Чтобы предупредить язвенную болезнь, следует обязательно отказаться от курения, так как попадание в желудок табачного дыма сопровождается раздражением его железистого аппарата, выработкой активного желудочного сока, слизи. Кроме того, никотин обладает свойством вызывать сужение артериальных сосудов, что ухудшает течение биохимических процессов в слизистой, вызывает или поддерживает воспалительные процессы. Не менее реальная угроза язвенной болезни связана и с приемом алкоголя. Спиртное, раздражая слизистую оболочку желудка, повышает сокоотделение, двигательную активность органа, способствует повышению аппетита и приему неумеренных количеств пищи без соблюдения должных правил. Кроме того, опьянение сопровождается нарушением регуляторного действия на органы пищеварения, выделение сока и его кислотность становятся неадекватными приемам пищи. Из-за этого клетки сморщиваются, уплотняются, т.е. алкоголь оказывает на железы желудка и "дубящий" эффект. Поэтому отказ от алкоголя необходим. Таким образом, для устранения риска язвенной болезни ничего другого не требуется, кроме самодисциплины, соблюдения распорядка дня, уважительного отношения к другим, организации своего рабочего места, времени. Вполне доступна и организация питания, и тем более отдыха. Особенно это требуется в осенне-весенний период года. Ведь сплошь и рядом несоблюдение правил бывает не потому, что нет условий и возможностей, а из-за бездумного отношения человека к своему здоровью, врачебным рекомендациям. Выделение времени для приема пищи предусмотрено рабочим законодательством, так же как и производственная гимнастика. Не надо жалеть времени для соблюдения распорядка дня. Здоровье стоит этого. И на сегодня остается действенной формула "болезнь легче предупредить, чем лечить". Это в полной мере относится к язвенной болезни. Людей с риском язвенной болезни ставят на диспансерный учет. Регулярно 1 - 2 раза в году, обычно весной и осенью, врач контролирует состояние здоровья, для чего каждый человек из этой группы должен явиться на прием, пройти необходимое обследование. Одновременно врачом анализируются условия жизни человека, указываются неблагоприятные факторы, которые могут способствовать возникновению язвенной болезни. В заключительной части обучающего цикла необходимо еще раз напомнить больным, что лечение язвенной болезни должно проводиться под врачебным контролем. Приложение 6 к Приказу управления здравоохранения администрации Красноярского края от 26 мая 2004 г. № 226-орг МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЙ В ШКОЛЕ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ (АВТ. ПУЧКО Е.А., ДЫМКО И.В., ТЕСЛЕНКО Л.Н.) ВВЕДЕНИЕ Школа - это форма образования пациентов и/или их родителей, включающая циклы лекций и практических занятий, необходимых для повышения уровня знаний о болезни, приобретения навыков самопомощи и самоконтроля, психологической коррекции поведения больного и членов семьи. Пособие предназначено для врачей, проводящих занятия в школах здоровья с пациентами, имеющими бронхиальную астму и читающих лекции для населения. Обучение пациентов с бронхиальной астмой (далее - БА) в школах здоровья является комплексной медицинской профилактической услугой (отраслевой классификатор "Сложные комплексные медицинские услуги" - Приказ МЗ РФ № 268 от 16.07.2001 "Система стандартизации в здравоохранении Российской Федерации") и классифицируется 04.037.03: 04 - медицинские услуги по профилактике; 037 - пульмонология; 03 - школа для больных с БА. Программа подготовки в астма-школе должна включать следующую информацию: - сведения об анатомии, физиологии дыхания, сущности заболевания; - информацию о триггерах, факторах риска, методах профилактики; - симптомы обострения, приступа, тактику оказания помощи при приступе; - обучение пользования пикфлуометром для оценки симптомов болезни; - сведения о медикаментозной терапии; - обучение навыкам пользования ингаляторами; - обучение пациентов/родителей навыкам самоконтроля и оценки состояния по системе цветовых зон; - обсуждение планов длительного ведения больного. ----------------------------T------------------------------------¬ ¦ Тема ¦ Критерии результата обучения ¦ ¦ ¦ пациента ¦ +---------------------------+------------------------------------+ ¦Занятие 1. Что такое ¦Пациент после окончания занятия ¦ ¦бронхиальная астма? ¦должен: ¦ ¦- Знакомство с пациентами ¦- Дать определение БА ¦ ¦- Определение исходного ¦- Рассказать, как устроены ¦ ¦уровня знаний ¦дыхательные пути ¦ ¦- Как устроены дыхательные ¦- Объяснить, что происходит при ¦ ¦пути ¦приступе БА ¦ ¦- Что происходит при ¦ ¦ ¦приступе астмы? ¦ ¦ +---------------------------+------------------------------------+ ¦Занятие 2. Аллергия. ¦- Дать определение аллергии ¦ ¦Пикфлоуметрия ¦- Назвать виды аллергенов ¦ ¦- Определение аллергии ¦- Знать методы лечения и ¦ ¦- Виды аллергенов ¦профилактики аллергии ¦ ¦- Меры лечения и ¦- Уметь пользоваться ¦ ¦профилактики аллергии ¦пикфлоуметром и вести дневник ¦ ¦- Что такое ¦ ¦ ¦аллерготестирование? ¦ ¦ ¦- Что такое пиклофлоуметр? ¦ ¦ ¦- Методика использования ¦ ¦ ¦пиклофлоуметра ¦ ¦ ¦- Принцип светофора ¦ ¦ +---------------------------+------------------------------------+ ¦Занятие 3. Неаллергические ¦Знать: ¦ ¦причины БА ¦- Какие факторы могут вызвать ¦ ¦- Что может вызвать приступ¦приступ удушья ¦ ¦удушья, кроме аллергии? ¦- Можно ли заниматься спортом ¦ ¦- Понятие о триггерах БА ¦при БА ¦ ¦- Способы лечения и ¦- Какие виды спорта предпочтительны ¦ ¦профилактики приступов ¦при БА ¦ ¦удушья, вызванных ¦- Какова роль вирусной инфекции в ¦ ¦неаллергическими причинами ¦обострении БА ¦ ¦ ¦- Какие препараты следует ¦ ¦ ¦использовать для лечения и ¦ ¦ ¦профилактики приступов удушья ¦ +---------------------------+------------------------------------+ ¦Занятие 4. Ингаляционная ¦- Знать преимущества и недостатки ¦ ¦терапия БА ¦ингаляционного лечения ¦ ¦- Основные типы современных¦- Знать различия между различными ¦ ¦ингаляторов ¦типами ингаляционных ¦ ¦- Принципы подбора ¦кортикостероидов (профилактические и¦ ¦ингалятора ¦препараты "скорой помощи") ¦ ¦- Правила использования ¦- Уметь пользоваться ДАИ ¦ ¦ингалятора ¦ ¦ ¦- Применяемые дозы и ¦ ¦ ¦симптомы передозировки ¦ ¦ +---------------------------+------------------------------------+ ¦Занятие № 5. Лечение ¦- Может ли интал снять приступ ¦ ¦хронического воспаления при¦удушья? ¦ ¦БА ¦- При обострении астмы беротек ¦ ¦- БА - хроническое ¦помогает, а интал нет. Зачем ¦ ¦воспалительное заболевание ¦используют интал? ¦ ¦- Базисное лечение БА ¦- Для чего используют препарат ¦ ¦- Интал, тайед, дитек - ¦дитек? Как его правильно применять? ¦ ¦механизм действия, правила ¦- Что делать, если использование ¦ ¦приема, применяемые дозы ¦интала в виде порошка вызывает ¦ ¦ ¦першение в горле и бронхоспазм? ¦ ¦ ¦- Как правильно пользоваться ¦ ¦ ¦спинхалером? ¦ ¦ ¦- Для чего используют тайлед? ¦ +---------------------------+------------------------------------+ ¦Занятие № 6. ¦- Что происходит в бронхах при ¦ ¦Глюкокортикоидная терапия ¦приступе БА? ¦ ¦БА ¦- На каких стадиях ¦ ¦- Необходимость и ¦заболевания следует начать прием ¦ ¦обоснованность ¦стероидов? ¦ ¦глюкокортикоидной терапии ¦- Опасно ли использование ¦ ¦при БА ¦таблетированных гормонов? ¦ ¦- Показания для ¦- Как правильно использовать ¦ ¦использования ¦ингаляционные стероиды? ¦ ¦таблетированных и ¦ ¦ ¦инъекционных стероидов ¦ ¦ ¦- Показания и необходимость¦ ¦ ¦использования ингаляционных¦ ¦ ¦стероидных препаратов ¦ ¦ +---------------------------+------------------------------------+ ¦Занятие № 7. Лечение и ¦- Симптомы ОРВИ и гриппа ¦ ¦профилактика вирусной ¦- В каком случае больной БА может ¦ ¦инфекции ¦самостоятельно начать прием ¦ ¦- Что такое вирусная ¦антибиотиков? ¦ ¦инфекция? Виды вирусных ¦- Что делать больному БА, если он ¦ ¦инфекций ¦заболел ОРВИ? ¦ ¦- Лечение вирусных инфекций¦- Как лечить ОРВИ? ¦ ¦- Антибиотики в лечении БА ¦- Каковы меры профилактики ОРВИ и ¦ ¦- Принципы профилактики ¦гриппа? ¦ ¦вирусной инфекции ¦ ¦ +---------------------------+------------------------------------+ ¦Занятие № 8. Ночная астма ¦- Что входит в состав домашней пыли?¦ ¦- Причина ночных приступов ¦- Какие меры предосторожности ¦ ¦удушья ¦необходимо применять больным БА с ¦ ¦- Как должна выглядеть ¦гиперчувствительностью к домашней ¦ ¦спальня больного БА? ¦пыли? ¦ ¦- Меры профилактики ¦- Какие лекарства применяют для про-¦ ¦ночных приступов удушья ¦филактики ночных приступов удушья? ¦ ¦- Принципы лечения ¦- Как купировать ночной приступ ¦ ¦приступов удушья, ¦удушья? ¦ ¦возникающих ночью ¦ ¦ +---------------------------+------------------------------------+ ¦Занятие № 9. Пищевая ¦- Что такое пищевая аллергия? ¦ ¦аллергия ¦- Как надо питаться при БА? ¦ ¦- Определение пищевой ¦- Может ли больной сам себе ¦ ¦аллергии ¦назначить лечебное голодание? ¦ ¦- Клинические проявления ¦ ¦ ¦пищевой аллергии ¦ ¦ ¦- Основные виды пищевой ¦ ¦ ¦аллергии (истинная и ¦ ¦ ¦псевдоаллергия) ¦ ¦ ¦- Питание больного БА ¦ ¦ ¦- Обследование больных с ¦ ¦ ¦подозрением на пищевую ¦ ¦ ¦аллергию ¦ ¦ ¦- Перекрестная пищевая ¦ ¦ ¦аллергия ¦ ¦ ¦- Голодание (показания, ¦ ¦ ¦цель, проведение, ¦ ¦ ¦противопоказания) ¦ ¦ +---------------------------+------------------------------------+ ¦Занятие № 10. Лечебная ¦Зачем необходима дыхательная ¦ ¦физкультура и физиотерапия ¦гимнастика? ¦ ¦в лечении БА ¦Следует отменять базисную терапию ¦ ¦- Обосновать ¦при использовании физических методов¦ ¦необходимость проведения ¦лечения? ¦ ¦дыхательной гимнастики ¦Можно ли больным БА заниматься ¦ ¦- Виды дыхательной ¦циклическими видами физкультуры? ¦ ¦гимнастики ¦Для чего нужен массаж лица? ¦ ¦- Значение массажа лица и ¦Каковы основные приемы массажа ¦ ¦мышц грудной клетки у ¦грудной клетки? ¦ ¦больных БА ¦Можно ли проводить закаливание ¦ ¦- Роль закаливания в ¦при БА? ¦ ¦профилактике обострений БА ¦ ¦ L---------------------------+------------------------------------- МАТЕРИАЛЫ К ЗАНЯТИЮ 1 Что такое бронхиальная астма? Сейчас об астме так много говорят, что объяснять что-либо кажется излишним и утомительным. Однако, несмотря на столь активную пропаганду знаний, очень немногие пациенты хорошо представляют себе, что скрывается за диагнозом "бронхиальная астма". И сами пациенты, и родители детей-астматиков, и даже доктора боятся этого диагноза. Больше эмоций, чем понимания - "приговор", "шок" и т.п. Наверное, поэтому до сих пор встречаются термины, которые давно должны были бы выйти из употребления, - "астматический бронхит", "хронический бронхит с астматическим компонентом", "астмоидный бронхит"... В интересах пациента было бы разумнее говорить именно о бронхиальной астме; ведь дело не сколько в терминах (диагноз ставится "на бумаге"), а в сути происходящего в организме. От последующих за диагнозом действий зависит главное - прогноз болезни, а время здесь играет не в нашу пользу... Было дано множество определений бронхиальной астмы. Некоторые из них основывались на характерной клинической картине, другие - на механизмах развития болезни, третьи - на характерных изменениях в пораженных болезнью бронхах. Современное определение звучит так: - бронхиальная астма - хроническое аллергическое воспалительное заболевание дыхательных путей, при котором повышается их чувствительность к многочисленным раздражителям; основными проявлениями заболевания являются более или менее приступообразные нарушения бронхиальной проводимости, которые клинически выражаются в повторных эпизодах удушья, кашля и хрипов. В основе астмы лежит воспаление слизистой оболочки бронхов, и это воспаление носит аллергический характер. Именно поэтому астму рассматривают как АЛЛЕРГИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ, а его лечением занимаются врачи-аллергологи. Непосредственной же причиной аллергического воспаления являются АЛЛЕРГЕНЫ, в том числе присутствующие в воздухе, - это т.н. аэроаллергены. Это является обоснованием для создания вокруг пациента с астмой безаллергенной среды. Даже в период отсутствия каких-либо симптомов, когда нет приступов, в бронхах обнаруживают признаки аллергического воспаления. Именно поэтому об астме говорят как о ХРОНИЧЕСКОМ ЗАБОЛЕВАНИИ, а основное лечение, в свою очередь, должно быть направлено на борьбу с этим воспалением, т.е. являться ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ. Далее мы более детально рассмотрим те методы лечения, которые направлены на борьбу с воспалением и применяются с этой целью - это противовоспалительные препараты и специфическая иммунотерапия (аллерговакцинация). Хроническое воспаление слизистой бронхов ведет к бронхиальной гиперреактивности, или, другими словами, ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ бронхов на минимальные раздражающие факторы. Это важнейший признак бронхиальной астмы! Сами же факторы обострения обозвали триггерами; мы подробно рассмотрим их в соответствующем разделе. Под действием какого-либо провоцирующего фактора возникает приступ бронхиальной астмы - ПРИСТУП УДУШЬЯ (и другие симптомы астмы). Во время приступа происходит сужение просвета бронхов - бронхообструкция. В большей степени это касается мелких бронхов. Т.е. анатомически болезнь локализуется именно там - в мелких бронхах. Строение бронхов На вдохе, прежде чем попасть в легкие, воздух должен пройти по дыхательным путям - через полость носа и трахею в два крупных главных бронха (для правого и левого легкого). Далее крупные бронхи неоднократно делятся - ветвятся, а их диаметр уменьшается. Самые тонкие бронхи заканчиваются мелкими мешочками - альвеолами. Альвеолы окружены кровеносными сосудами, и через их стенку происходит обмен кислорода на углекислый газ. На выдохе воздух совершает обратный путь - из альвеол, по мелким бронхам в более крупные и т.д. Бронхи изнутри покрыты слизистой оболочкой, которая выполняет защитную функцию - увлажняет бронхи и удаляет мелкие частицы, попавшие сюда с воздухом. Снаружи бронхи окружены мышечной оболочкой, которая может сокращаться и суживать просвет бронхов; в норме это защитная реакция бронхов от частиц пыли, сильных раздражающих и ядовитых веществ. Еще раз подумаем над двумя ключевыми словами в определении астмы... "Хроническое"... Что это значит? А то, что это заболевание требует длительного лечения. "Воспалительное"... Обусловлено воспалением. На что будет направлено лечение? - На борьбу с воспалением. Только из двух слов в определении астмы уже можно говорить о характере лечебных и профилактических мероприятий - это будет длительная борьба с воспалением в дыхательных путях. Каковы причины бронхиальной астмы? Имеются три группы причин: - первая группа - это факторы, предрасполагающие к развитию заболевания, - определенная наследственность и факторы окружающей среды; - вторая группа - это аллергены, являющиеся причиной аллергического воспаления в бронхах, они же поддерживают это воспаление; - третья группа - это факторы, способные вызвать приступ удушья или обострение астмы, - они носят название триггеров. Если говорить откровенно - главная причина развития бронхиальной астмы неизвестна: - не до конца понятно, почему у одних людей развивается аллергия, а у других нет; - где находятся гены, ответственные за заболевание, в чем там ошибка, каким образом она реализуется; - какие факторы окружающей среды имеют прямое отношение к развитию астмы и аллергии? Многие вопросы остаются открытыми... Что касается аллергии - здесь многое стало понятно, особенно в последнее время. Но иногда признаки аллергии у больного астмой выявить не удается. Последствия аллергического воспаления в бронхах Повышается чувствительность (реактивность) бронхов на действие минимальных раздражающих факторов. При воздействии таких раздражителей, как холодный воздух, учащенное дыхание (гипервентиляция) или резко пахнущие вещества, возникает спазм мышц, окружающих мелкие бронхи. Просвет бронхов сужается, и воздух не может свободно проходить через них, - это проявляется в виде приступа удушья. Повышается секреция бронхиальной слизи клетками слизистой оболочки бронхов; бронхиальная слизь приобретает густой, вязкий характер, - это проявляется в виде кашля с трудноотделяемой мокротой. Слизистая оболочка бронхов отекает, утолщается, снижается транспортная функция эпителия бронхов, образуются "слизистые пробки" в просвете бронхов, - все это проявляется в виде одышки, непродуктивного кашля. Просвет бронхов суживается не только за счет спазма мышц, но и за счет отека и скопления слизи. Поскольку легкие нормально не вентилируются, возникает недостаток кислорода - гипоксия, что сопровождается чувством нехватки воздуха. Чтобы "проталкивать" воздух через суженные бронхи, приходится усиленно дышать. Таким образом, на пути свободного движения воздуха по бронхам образуется препятствие в виде сужения просвета бронхов и слизистых пробок. Причем воздуху легче войти в легочные альвеолы, чем выйти обратно, - именно такую ситуацию называют обструкцией бронхов (обструктивным типом нарушения легочной вентиляции). Длительное воспаление в бронхах ведет к изменению их нормальной структуры. Мышечная оболочка утолщается (гипертрофируется); эпителий бронхов страдает от постоянного воспаления, и его клетки погибают. Так как воздух не может спокойно выходить из альвеол, последние расширяются, что ведет к повышению воздушности легочной ткани - эмфиземе. МАТЕРИАЛЫ К ЗАНЯТИЮ 2 Аллергия и астма. Пиклофлоуметрия Аллергия - это повышенная чувствительность к различным веществам, проявляющаяся необычными реакциями при контакте с ними. У здорового человека эти вещества не вызывают аллергии. Так, если большинство людей любит играть с домашними животными, не испытывая при этом никаких проблем, то у больного с аллергией на шерсть и перхоть животных даже нахождение в квартире, где есть кошка или собака, может вызвать массу неприятных, а иногда опасных симптомов. Вещества, вызывающие аллергию, называют аллергенами. Полный список аллергенов слишком велик, чтобы было возможно его огласить. Наиболее известные аллергены - это пыльца растений, споры микроскопических грибов, клещи домашней пыли, тараканы, шерсть и перхоть животных, лекарственные средства, пищевые продукты, латекс и никель. Термин "аллергия" ("аллос" - другой, "эргос" - действие) родился в 1906 году - его предложил австрийский педиатр Клеманс Перке. С этого момента аллергология выделилась в самостоятельную науку. Еще лет 30 назад аллергия встречалась не так часто, но конец XX века ознаменовался резким ростом показателей распространенности аллергии во всех странах мира. До 25% населения некоторых индустриальных районов страдает каким-либо аллергическим заболеванием. Наиболее распространенные из них - это поллиноз, круглогодичный аллергический ринит, бронхиальная астма и атопический дерматит. Число случаев бронхиальной астмы и ее тяжесть продолжают расти. Около 80% всех случаев астмы среди детей обусловлено воздействием аллергенов окружающей среды; для взрослых это составляет приблизительно 50%. Аллергические реакции и аллергическое воспаление У человека, чувствительного к каким-либо аллергенам, происходит синтез специфических антител (например, к пыльце, домашнему клещу, перхоти животных и т.д.). Молекулы этих антител проникают из крови в ткани, где они связываются с поверхностью так называемых тучных клеток. До 500000 молекул антител могут связываться с поверхностью одной тучной клетки, таким образом, каждая тучная клетка может распознавать множество самых разных аллергенов. Тучные клетки, которые находятся во множестве в слизистых оболочках носа, глаз, легких и желудочно-кишечного тракта, активируются, когда молекулы аллергена приходят в физический контакт с фиксированными на поверхности тучных клеток антителами, способными распознать этот аллерген. Таким образом, тучная клетка человека, синтезирующего антитела только к шерсти кошки, не будет активироваться при контакте с какой-либо пыльцой. Аллергическая реакция начинается, когда молекулы аллергена приходят в контакт и активируют тучные клетки, покрытые аллергенспецифичными антителами. После активации тучная клетка высвобождает различные химические вещества (медиаторы), каждое из которых имеет мощные провоспалительные свойства. Одним из наиболее важных открытий, совершенных ранее, является установление факта того, что аллергическая реакция приводит к воспалению в тканях, в которых она случается. Аллергическое воспаление начинается с каскада реакций, который начинается с высвобождения химических медиаторов из активированных тучных клеток. Эти медиаторы привлекают в зону контакта с аллергеном из крови другие воспалительные клетки. Вновь прибывшие клетки вместе с резидентными клетками ткани синтезируют новые медиаторы, что приводит к развитию воспаления. Многие симптомы хронических аллергических заболеваний, такие как отек, гиперсекреция слизистых желез и гиперчувствительность к различным раздражителям, являются следствием воспалительной реакции ткани в ответ на контакт с аллергенами. Предупреждение аллергии Уже давно известно, что астма и другие аллергии относятся к семейным заболеваниям. Поэтому мероприятия, имеющие своей целью предотвращение развития заболевания, направлены именно на детей, чьи родители имеют астму или другие аллергические заболевания. И хотя развитие астмы и аллергических заболеваний невозможно полностью предотвратить, последние исследования говорят о том, что существуют некоторые мероприятия, которые могут быть предприняты в семьях, имеющих историю аллергических заболеваний, с целью отсрочить или смягчить болезнь у потомства. Предотвращение пищевой аллергии Пищевая аллергия у детей может приводить к различным аллергическим реакциям от сыпи до тяжелой системной реакции (анафилаксии). Основной стратегией предотвращения пищевой аллергии является отсрочка ввода в пищевой рацион потенциальных аллергенов, так как чем меньше возраст, тем больше предрасположенность к возникновению повышенной чувствительности к пищевым аллергенам. Грудное вскармливание, если это возможно, должно продолжаться по меньшей мере 4 - 6 месяцев, т.к. материнское молоко укрепляет иммунную систему ребенка и с наименьшей вероятностью может вызвать аллергическую реакцию. Для младенцев, не получающих грудное вскармливание хотя бы частично, лучше использовать формулы (смеси для кормления), содержащие белковый гидролизат, такие как Alimentum или Nutramigen, нежели смеси на основе молока или сои. Смеси, содержащие "полупереваренный" белок (т.е. белковый гидролизат), как было показано, реже вызывают пищевую аллергию, чем обычные. Не следует давать младенцам твердый прикорм до 6 месяцев. В возрасте 6 - 12 месяцев в диету можно вводить овощи, рис, мясо и фрукты. Каждый новый продукт должен вводиться отдельно от других (т.е. не одновременно) так, чтобы родители могли точно установить и удалить его из рациона в случае возникновения аллергической реакции. Когда малышу исполнится год, в пищевой рацион можно вводить молоко, пшеницу, кукурузу, цитрусовые, сою. И наконец, к 2 годам вводят яйца и рыбу. Арахис лучше давать только после 3 лет (арахисовая крошка и масло входят в состав многих кулинарных и кондитерских изделий). Подобный режим введения пищевых продуктов в диету малыша, как было показано, снижает активность или отсрочивает пищевую аллергию и аллергические кожные заболевания, такие как атопический дерматит или экзема у детей, чьи родители имеют аллергию. Предотвращение аллергии к аллергенам окружающей среды Исследования на животных показали, что повышенный риск развития аллергии к определенным веществам отмечается у тех животных, которые подвергались контакту с этими веществами в период сразу после рождения. Так же и у детей развитие аллергии к клещам домашней пыли - микроскопическим созданиям, родственным паукам и живущим в больших количествах в домах, - связано с обширностью контакта с клещами домашней пыли. Это указывает на то, что меры, направленные на снижение количества клеща домашней пыли в доме ребенка, могут снизить вероятность развития аллергии к этому аллергену. Эти меры включают использование пластиковых, застегивающихся на застежку-молнию чехлов на подушках и матрасах и стирку постельных принадлежностей в горячей воде каждые 7 - 10 дней. Влажность в доме должна поддерживаться на уровне менее 50 процентов, что угнетает рост популяции клещей. Следует избегать использования увлажнителей или испарителей. В идеале ковры, мягкая мебель и другие объекты, способные собирать пыль, должны быть убраны из комнаты младенца. Развитие у детей аллергии к животным связано с присутствием "пушистых" животных: собак, кошек, кроликов и т.д. в доме ребенка в период новорожденности. Причиной аллергии к животным являются белки слюны, мочи и перхоть. По этой причине дети, чьи родители имеют аллергические заболевания, не должны контактировать с домашними животными в первые годы жизни. Предотвращение астмы Так как аллергены могут провоцировать астму, нет ничего удивительного в том, что у детей, меньше контактировавших с клещом домашней пыли в период младенчества, реже развивается астма. Таким образом, соблюдение мер, описанных выше и направленных на устранение контакта ребенка с аллергеном клеща домашней пыли, должно снизить риск развития астмы, равно как и аллергии верхних дыхательных путей. Точно так же, т.к. контакт с животными в период младенчества может повысить риск развития астмы, дети не должны контактировать с домашними животными в первые годы жизни. Курение матери во время беременности ассоциировано с частым хрипящим дыханием у младенцев. Пассивное курение также увеличивает риск астмы и других хронических респираторных заболеваний у детей. Поэтому очень важно, чтобы ребенок не подвергался воздействию табачного дыма ни до рождения, ни после. Инфекции дыхательных путей являются известными провокаторами астмы и, вероятно, могут инициировать ее начало. Грудное вскармливание в течение, по меньшей мере, 6 месяцев укрепляет иммунную систему ребенка и, таким образом, помогает избежать респираторных инфекций и, следовательно, астмы. Также стоит постараться не отдавать маленьких детей в ясли и детские садики в связи с более высоким риском респираторных инфекций. Что такое аллерготестирование? Если вы аллергик, то вы реагируете на какое-то конкретное вещество. Любое вещество, способное провоцировать аллергическую реакцию, называется аллергеном. Чтобы определить, какое конкретное вещество провоцирует вашу аллергию, аллерголог проводит аллерготестирование либо на коже, либо иногда по крови, используя небольшие количества наиболее клинически значимых аллергенов (чаще всего вызывающих аллергию). Процедуры аллерготестирования разработаны так, чтобы обеспечить врача максимально точной информацией, чтобы доктор мог определить, на что у вас аллергия, и назначить лучшее лечение. С какими аллергенами проводится аллерготестирование? Коль скоро ваш доктор поставил диагноз аллергии, вы знаете, что один или несколько аллергенов являются причиной вашей аллергической реакции - зуда, отека, хрипящего дыхания и т.д. Эти симптомы, вероятно, вызваны одним из следующих распространенных аллергенов: продукты жизнедеятельности клещей домашней пыли (мелких жучков, которых видно только в микроскоп), которые живут в вашем доме; белки домашних животных, которые находятся в их перхоти, слюне или моче; плесень либо внутри дома, либо снаружи; пыльца трав, деревьев, сорняков и/или испражнения тараканов. Более опасные аллергические реакции могут быть вызваны: ядом жалящих насекомых; пищей; изделиями из натурального латекса, такими как перчатки или воздушные шарики, и лекарствами, такими как пенициллин. Все эти аллергены обычно состоят из белков (кроме, конечно, пенициллина). Аллерготестирование выявляет, к какому из этих белков вы можете быть чувствительны. Коммерческие экстракты аллергенов или вакцины, используемые в аллерготестировании, стандартизированы в соответствии с требованиями администрации пищевых продуктов и лекарственных препаратов США. Используя эти экстракты, ваш аллерголог проведет вам безопасное тестирование на вещества, описанные выше. Какие специфические типы аллерготестирования существуют? Скарификационные (царапины) или прик-(уколы) тесты. Эти тесты выполняются на поверхности кожи. Через небольшое количество аллергена на коже делают царапину или небольшой укол (примечание переводчиков: при использовании отечественных аллергенов чаще сначала делают маленькие царапины и затем наносят аллерген). Если у вас аллергия, аллерген, к которому вы чувствительны, приведет к некоторой цепи событий в вашей коже. Люди с аллергией имеют аллергические антитела, называемые IgE (иммуноглобулин E). Эти антитела, которые обнаруживаются только у людей с аллергией, активируют специальные клетки, называемые тучными. Тучные клетки высвобождают соединения, называемые медиаторами, такие как гистамин, вещество, приводящее к покраснению и припухлости. При аллерготестировании припухлость возникает только в тех местах, куда был введен (при нанесении царапины или проколе) аллерген, к которому вы чувствительны. Таким образом, если вы имеете аллергию на пыльцу амброзии, но не на шерсть кошки, кожа, где нанесен аллерген амброзии, припухнет и будет чесаться. Участок кожи, где был нанесен аллерген кошки, останется нормальным. Результаты аллерготестирования оцениваются через 15 минут, поэтому вам не надо долго ждать, чтобы узнать, что является причиной вашей аллергии. И у вас не будет никаких неприятных ощущений, кроме маленького зудящего волдыря в месте теста, который исчезнет в течение 30 минут. Внутрикожные тесты - эти тесты похожи на скарификационные и прик-тесты, но отличаются большей чувствительностью (примечание переводчиков: но при этом меньшей специфичностью). При проведении этого теста небольшое количество аллергена вводится при помощи инъекции внутрикожно обычно в кожу предплечья. Ваш аллерголог может провести этот тест, если результаты скарификационных или прик-тестов будут нечеткими. Исследование крови (РАСТ или ИФА) - иногда доктор может предпочесть провести исследование крови, так называемый РАСТ-тест (радиоаллергосорбентный тест) (примечание переводчиков: РАСТ очень дорог, кроме того, требует специального (и также дорогого) оборудования, поэтому доступен только в крупных медицинских центрах России. Вместо РАСТ используют иммуноферментный метод, который дешевле. Современные ИФА-наборы для полуколичественной оценки даже не требуют специального оборудования, однако ИФА имеет существенно меньшую специфичность и чувствительность, чем скарификационные/прик-тесты или РАСТ). Поскольку этот тест предполагает исследование крови, он стоит дороже и требует большего времени по сравнению с кожными тестами. РАСТ обычно используется только в тех случаях, когда проведение кожных тестов невозможно, например, когда пациент принимает определенные препараты или когда состояние кожи не позволяет проводить кожные тесты. Провокационные тесты - эти тесты выполняются лишь в том случае, когда все описанные выше тесты невозможны, но при этом пациент нуждается в продукте или лекарственном препарате, к которым он может иметь аллергию. При этих тестах пациент должен вдохнуть или проглотить очень маленькое количество предполагаемого аллергена, такого как молоко или антибиотик. Если реакции нет, доза предполагаемого аллергена может незначительно увеличиваться. Поскольку провокационные тесты могут приводить к тяжелым аллергическим реакциям, они проводятся только в случае крайней необходимости под наблюдением аллерголога. Кто может пройти аллерготестирование? Взрослые и дети любого возраста могут пройти обследование на аллергию. Поскольку разные люди чувствительны к разным аллергенам, ваш аллерголог сначала опросит вас, чтобы определить, какие исследования для вас нужнее. Некоторые препараты могут влиять на кожные аллергопробы. Антигистаминные препараты угнетают кожные реакции при аллерготестировании. Применение антигистаминных препаратов должно быть прекращено за несколько дней до кожных аллергопроб. Причины для аллерготестирования Чтобы помощь врача оказалась наиболее эффективной, ваш аллерголог должен сначала определить, что вызывает вашу аллергию. Например, вам не обязательно избавляться от вашей кошки, если вы имеете аллергию на клеща домашней пыли, а не на кошку, и вам не обязательно принимать препараты круглый год, если у вас сезонная аллергия на пыльцу амброзии. Аллергопробы дают конкретную информацию. И коль скоро вы знаете конкретный аллерген, вызывающий ваши симптомы, вы может попробовать: 1) избегать контакта с аллергеном; 2) получать специфическое лечение 3) и при необходимости специфическую иммунотерапию аллергенами (СИТ). Самоконтроль бронхиальной астмы и пикфлоуметрия Самоконтроль необходим для того, чтобы вы могли вовремя распознать обострение и предупредить его дальнейшее развитие. Кроме того, ведение дневника самоконтроля и пикфлоуметрии поможет вашему врачу объективно оценить ваше состояние и правильно скорректировать проводимую терапию. Самым простым и эффективным методом самоконтроля астмы является пикфлоуметрия, которая показана всем больным бронхиальной астмой вне зависимости от степени тяжести и выраженности симптомов заболевания. Что такое контроль астмы? Поскольку бронхиальная астма - хроническое заболевание, оно требует очень длительного лечения, которое в большинстве случаев не приводит к полному освобождению от болезни. Астму на данном этапе развития мировой медицины нельзя вылечить - ее можно с успехом КОНТРОЛИРОВАТЬ!!! Отсюда взялось понятие "контроль над бронхиальной астмой", которое можно перевести как "недопущение обострений астмы". Это довольно широкое понятие. Под ним подразумевают АКТИВНОЕ воздействие на болезнь и ее причины различными методами, как со стороны пациента, так и со стороны врача. Это адекватная тяжести астмы медикаментозная терапия, своевременное лечение сопутствующих болезней (они часто неблагоприятно влияют на течение астмы), иммунокоррекция и иммунотерапия, элементы психотерапии, другие немедикаментозные методы. Это элиминационные мероприятия, проводимые пациентом (соблюдение экологии жилья), знание триггеров астмы и устранение контакта с ними. И, что не менее важно, - это формирование определенного образа жизни и индивидуальное наблюдение за течением болезни (самоконтроль) в рамках тесного сотрудничества "врач - пациент". Одно влияет на другое, но все вышеперечисленное вместе позволяет достичь ремиссии заболевания, т.е. болезнь себя не проявляет, не мешает вам спокойно жить и работать. Что такое пикфлоуметр? Пикфлоуметр при астме - все равно что термометр при простуде. Это устройство позволяет определить вам, что происходит внутри вашего тела. Иногда, когда вам нехорошо, вы можете ощущать жар и чувствовать себя простуженным, однако когда вы измеряете себе температуру, она оказывается нормальной. При астме иногда вы чувствуете себя хорошо, однако легочная функция, определенная при помощи пикфлоуметра, оказывается несколько сниженной. Пикфлоуметр может помочь вам определять изменения проводимости дыхательных путей и, таким образом, эффективнее лечить астму. Использование пикфлоуметра Пикфлоуметр - простое, портативное, недорогое устройство, которое определяет пиковую скорость выдоха. Некоторые несколько похожи на дудочки. Пациенты с астмой выдыхают в это устройство сильно и быстро, и получаемое таким образом значение пиковой скорости выдоха показывает, насколько открыты дыхательные пути и насколько трудно/легко дышать. При правильном использовании пикфлоуметр может быть очень полезным устройством для лечения астмы. Он используется для: - определения тяжести астмы; - оценки вашего ответа на лечение во время острого приступа астмы; - мониторинга эффективности средств базисной противовоспалительной терапии при длительном лечении астмы и получения объективной информации для любого возможного изменения терапии; - определения ухудшения легочной функции с целью раннего назначения соответствующего лечения и профилактики серьезных осложнений; - для диагностики астмы физической нагрузки. Пикфлоуметр помогает определить вам и вашему аллергологу тяжесть астмы, и это является одной из наиболее важных его функций. Показатели пиковой скорости выдоха понижаются перед появлением симптомов. Снижение пиковой скорости выдоха может указать на необходимость изменения терапии, например дополнительного применения другого препарата или каких-либо других изменений в вашем плане лечения. Чем раньше тревожные признаки будут обнаружены, тем скорее будет решена проблема. У многих пациентов есть план лечения, разработанный аллергологом, поэтому они знают, какой препарат надо добавить или как изменить лечение, если показатель пиковой скорости выдоха падает ниже определенных значений. Пикфлоуметры продаются свободно, но должны использоваться по рекомендации вашего врача, который может продемонстрировать вам правильную технику использования устройства. Ваш врач или другой медработник может проинструктировать вас, как и когда делать записи показателей пиковой скорости выдоха в специальной карточке и что необходимо делать, если показатели падают ниже определенного уровня. Пациенты должны приносить свои пикфлоуметры в офис к врачу, чтобы оценить точность устройства и повторно проверить технику его правильного использования. Оценка течения астмы Обострения астмы обычно происходят ночью, хотя многие пациенты не подозревают о снижении пиковой скорости выдоха. Когда мы спим, происходит снижение уровня кислорода в крови. У пациентов с астмой это снижение уровня кислорода в крови может происходить чаще и длиться дольше. При помощи пикфлоуметра можно определять ухудшение проводимости дыхательных путей ночью. Вам не нужно просыпаться ночью, надо просто сравнить утренний показатель с показателем, полученным накануне вечером, чтобы определить выраженность ночной астмы. Снижение на 15% и более утреннего показателя по сравнению с предшествовавшим вечерним может указывать на ночную астму и требует обращения к аллергологу для назначения соответствующего лечения. Регулярный мониторинг пиковой скорости выдоха, как было показано, помогает пациентам получить ясное представление о том, как функционируют их легкие. Без объективных измерений трудно определить, какие триггеры являются причиной ухудшения функции легких. Чтобы точно определить триггеры астмы, вы можете записывать показатели значений пиковой скорости выдоха до и после контакта с предполагаемым аллергеном, например таким, как домашняя пыль, ирритантами (табачный дым), занятий спортом или других событий, которые могут провоцировать симптомы астмы. Определение показателей пиковой скорости выдоха в различное время года может помочь выявить, являются ли пыльца или холодный сухой воздух причиной плохого самочувствия. Регулярная оценка пиковой скорости выдоха полезна любому пациенту с бронхиальной астмой и особенно полезна, если астма трудно лечится. Как использовать пикфлоуметр? Существует несколько шагов правильного использования пикфлоуметра. Вы должны сильно подуть в пикфлоуметр, чтобы получить как можно большее значение и повторить попытку три раза. Запишите лучшее из трех значений. Все три измерения должны быть приблизительно одинаковыми, что свидетельствует о достаточном усилии, которое вы прикладывали каждый раз. Это особенно важно, когда родители оценивают астму своих детей. Основные шаги использования пикфлоуметра: - убедитесь, что стрелка прибора указывает на "0" или установлена в самом начале шкалы; - встаньте (если вы способны); - сделайте как можно более глубокий вдох; - поместите мундштук пикфлоуметра в рот и обхватите его губами; - выдохните так сильно и быстро, как только возможно (за 1 или 2 секунды); - не кашляйте и не закрывайте языком мундштук; - запишите полученное значение; - повторите указанные выше шаги еще два раза и запишите самый высокий показатель из полученных трех в ваш дневник. Также полезно записывать показания пикфлоуметрии до и после использования ингаляционных бронходилататоров. Значения утренних и вечерних показателей для удобства могут обозначаться дополнительно какими-либо значками, например "У" и "В". Из этих записей ваш аллерголог может получить много информации. Это также поможет вам лучше знать функцию легких. Храните дневник пикфлоуметрии, записывая значения каждый день, это покажет, что происходит с симптомами астмы. Таблицы для записи показаний пикфлоуметрии часто прилагаются к прибору и могут быть ксерокопированы для регулярного использования. Пикфлоуметры нуждаются в некотором уходе, поэтому обязательно следуйте инструкциям, вложенным в каждый прибор. Это поможет обеспечить их точность. Как установить ваш лучший персональный показатель? Хотя ваше должное "нормальное" значение определяется ростом, возрастом и полом, предпочтительней оценивать контроль астмы, сравнивая ежедневные показания пикфлоуметра с вашим персональным лучшим значением. Оно определяется как наивысшее значение, которое достигнуто в середине дня, когда вы чувствуете себя хорошо, после использования вашего ингаляционного бронходилататора (могут использоваться и другие способы получения вашего наилучшего персонального значения, но в любом случае это значение определяет только врач). Ваш аллерголог может помочь вам определить ваше персональное лучшее значение, назначив лечение для нормализации функции легких, и затем точно измерить легочную функцию с использованием высокочувствительного стационарного измерительного прибора, называемого спирометром. Показатели функции легких могут затем сравниваться с показателями, полученными на вашем собственном пикфлоуметре, чтобы скорректировать ваше лечение (примечание переводчиков: как показывает опыт, точность самых лучших пикфлоуметров существенно отличается от точности оборудования, используемого в клинике. На самом деле показатели пикфлоуметрии могут сравниваться с таковыми, если получены на точно таком же приборе. Показатели пиковой скорости выдоха, полученные на спирометре, можно сравнивать только с показателями, полученными на спирометре, а показатели, полученные на пикфлоуметре, можно сравнивать только с показателями, полученными на пикфлоуметре той же модели). У детей показатели постоянно повышаются параллельно росту, поэтому необходимо ежегодное определение наилучшего показателя (примечание переводчиков: у детей может понадобиться более частое определение наилучшего персонального показателя; применяются также и другие методы оценки изменений пиковой скорости выдоха, основанные на наилучшем показателе, записанном в дневнике пациента за определенный промежуток времени, как правило, месяц). Система светофора Как только вы и ваш аллерголог установили ваше лучшее персональное значение пиковой скорости выдоха, вам необходимо стараться удерживать этот показатель в пределах 80% от этого значения, чтобы чувствовать себя хорошо. Система светофора может служить в качестве простого руководства к действию: зеленая зона - пиковая скорость выдоха (ПСВ) 80 - 100% от персонального лучшего. "Движение свободно", все хорошо. Вы относительно свободны от симптомов и можете продолжать применять ваше нынешнее лечение. Если вы продолжаете дальше терапию и ваши показатели пикфлоуметрии постоянно находятся в зеленой зоне с минимальными отклонениями, ваш врач может рассмотреть возможность постепенного снижения объема ежедневной терапии; желтая зона - ПСВ 50 - 80% от персонального лучшего. "Внимание", так как течение астмы ухудшается. Требуется временное увеличение объема терапии. Если вы постоянно принимаете лекарства, то объем базисной (профилактической) терапии, вероятно, необходимо увеличить; красная зона - ПСВ менее 50% от персонального лучшего. "Опасность", вашей лечебной программы недостаточно для контроля симптомов. Используйте ваш ингаляционный бронходилататор. Если показатель пикфлоуметрии не возвращается, по крайней мере, в желтую зону, проконсультируйтесь с вашим аллергологом, который поможет вам применить агрессивную терапию. Объем поддерживающей терапии должен быть увеличен. Система светофора была придумана для упрощения лечения астмы. Успешный контроль астмы зависит от партнерских отношений между пациентом и врачом. Такое открытое взаимодействие и обмен информацией могут быть усилены при помощи ведения дневника пикфлоуметрии. Ваш врач может использовать эти показатели для разработки и коррекции тактики терапии таким образом, чтобы ваше лечение было оптимальным. Запомните! Как любой нормальный человек, который раз в полгода посещает стоматолога, любой здравомыслящий астматик не реже 1 раза в 3 месяца посещает своего врача - АЛЛЕРГОЛОГА или ПУЛЬМОНОЛОГА. Когда вы направляетесь к врачу, сформулируйте ваши вопросы или опасения. Вы будете подготовлены к беседе. Это крайне важно для успешного лечения. МАТЕРИАЛЫ К ЗАНЯТИЮ 3 Что такое триггеры? Trigger в переводе - спусковой крючок, курок. Триггеры - это факторы, способные вызвать обострение бронхиальной астмы или приступ удушья. Воспаленные бронхи очень чувствительны и легко раздражимы, подобно коже после ожога - когда легкое прикосновение может вызвать сильную боль. Обычные, незаметные для здорового человека раздражители при воздействии на воспаленные бронхи вызывают бронхоспазм и удушье. Аллергены Аллергены являются важными триггерами астмы. Вот некоторые примеры бытовых и природных аллергенов: пыльца, плесень, перхоть животных, домашняя пыль, домашний клещ, тараканы, некоторые пищевые продукты. Вирусные инфекции Вирусные инфекции дыхательного тракта часто играют роль основного провокационного фактора, они приводят к раздражению воздухоносных путей, носа, глотки, легких, придаточных пазух носа. Это раздражение часто предшествует атакам астмы, хотя четкие биологические механизмы этого недостаточно изучены. Синуситы Под синуситами понимают воспаление придаточных пазух носа, которое часто начинается как инфекции верхних дыхательных путей. Проявлениями этого заболевания в детском возрасте могут быть хрипы, насморк с обильным отделяемым, ночной кашель и увеличенные лимфоузлы. Подростки и взрослые могут иметь головные боли и боли, связанные с повышенным давлением в пазухах. Симптомы астмы могут ухудшаться при попадании слизи из пазух в нос, горло и бронхи. Раздражители Вот некоторые примеры ирритантов (раздражителей), которые могут играть важную роль в запуске астмы: - сильные запахи и различные спреи, такие как духи, чистящие средства, копоть от кухонной плиты (особенно при жарке), краски, лаки (и косметические), растворители; - угольная пыль, зола, тальк; - загрязнители воздуха; - самые разнообразные изменения погоды: изменения температуры, атмосферного давления, влажности воздуха и сильный ветер. Табачный дым и древесный дым Табачный дым, вдыхаемый при курении или пассивно, имеет сильный раздражающий эффект на воздухоносные пути, особенно у больных бронхиальной астмой. Повышенная заболеваемость астмой отмечается у тех детей, матери которых курят. Никто не должен курить в доме астматика. Дым от отапливаемых деревом печей или каминов может быть очень сильным раздражителем для астматиков, поскольку содержит ряд химических соединений, таких как, например, диоксид серы, который, взаимодействуя с водным компонентом слизи, приводит к образованию сернистой кислоты. При топке печей очень важно обеспечить хорошую вентиляцию. Однако, если это возможно, астматикам следовало бы избегать использования печей и каминов. Астма физической нагрузки Физические упражнения, как и любая физическая нагрузка, могут быть причиной приступа удушья. Установлено, что около 85% больных атопической бронхиальной астмой испытывают приступы затрудненного дыхания во время физической нагрузки. Большинство астматиков испытывают приступы затрудненного дыхания во время или после физической нагрузки. Более того, многие люди, имеющие другие аллергические заболевания или ближайших родственников, больных астмой, могут испытывать эпизоды затрудненного дыхания во время выполнения физических упражнений. Другие признаки, такие как сердцебиение, кашель, тяжесть в груди, появляются через 5 - 10 минут после физической нагрузки. Ухудшить проявления болезни может следующее: - вдыхание холодного воздуха низкой влажности (приводит к охлаждению и высыханию дыхательных путей); - затрудненное носовое дыхание или его отсутствие (воздух, не проходя через нос, не увлажняется и не становится теплым); - загрязнители воздуха, такие как диоксид серы (SO2), высокая концентрация пыльцы, вирусные заболевания дыхательных путей и горячий, душный воздух. Факторы, чаще всего вызывающие астму физической нагрузки (в порядке значимости): - бег (наиболее вероятная причина); - спортивная ходьба; - велоспорт. Как ставят диагноз? Аллерголог опрашивает пациента о возможных причинах возникновения приступов затрудненного дыхания, о тех факторах, с которыми пациент связывает возникновение приступов удушья, о других симптомах аллергии. Проводится спирометрическое исследование до и после каких-либо физических упражнений. Также используются специализированные тесты с пробежкой, нагрузкой на велотренажере. Лечение 1. Необходимо тщательно подобрать тип физической нагрузки. Ходьба, непродолжительный бег гораздо предпочтительнее, чем длительные упражнения, требующие значительного напряжения. Плавание часто рекомендуется астматикам по многим положительным причинам, таким как теплая влажная атмосфера, круглогодичная доступность, горизонтальное положение тела, что способствует мобилизации и лучшему отхождению слизи из мелких бронхов (некоторые олимпийские чемпионы по плаванию имеют тяжелую астму). Рекомендуемыми видами спорта для астматиков могут быть спортивные состязания, требующие непродолжительной нагрузки, "вспышек" энергии. Например, бейсбол, реслинг, бег на короткие дистанции, гольф, гимнастика, виндсерфинг. Лыжи, хоккей на льду не рекомендуются из-за холода. Нежелательны также виды спорта, требующие продолжительной нагрузки (футбол, баскетбол, хоккей с мячом), поскольку они, более вероятно, ухудшат состояние дыхательных путей. Однако надо знать, что при надлежащем лечении, знаниях о своей болезни больные астмой могут достичь совершенства в любом виде спорта. (Примечание переводчиков: на последних зимних Олимпийских играх в Нагано на одной дистанции бега на коньках было установлено 2 мировых рекорда подряд, оба - больными бронхиальной астмой.) 2. Лекарства, такие как сальбутамол (вентолин), метапротеренол, тербуталин, кромолин натрий (интал), недокромил (тайлед) и теофиллин, являются препаратами выбора в лечении и контроле астмы физической нагрузки. Однако каждому больному астмой физической нагрузки следует проводить исследование дыхательной функции в покое, чтобы убедиться в отсутствии признаков постоянной хронической астмы. 3. Спортсмены должны ограничить физическую нагрузку во время вирусных заболеваний, когда холодно, также когда концентрация пыльцы растений или уровень загрязнения воздуха велики. 4. Очень важно делать разминку и наращивать темп упражнений медленно. Это позволяет постепенно увеличить частоту дыхания и избежать ощущения тяжести в груди. В течение многих лет дети и взрослые, больные астмой, не могли принимать участие в командных и других спортивных соревнованиях или энергичных действиях. Сегодня, с надлежащей диагностикой и рациональным лечением, больные астмой физической нагрузки могут чувствовать себя на равных со здоровыми людьми, занимаясь практически любым видом спорта, что очень важно для физического и эмоционального здоровья. II. Гастроэзофагальный рефлюкс Гастроэзофагальный рефлюкс - состояние, характеризующееся персистирующим забросом кислого содержимого желудка в пищевод, что является обычным для больных астмой. Симптомы включают изжогу, отрыжку или срыгивание (у самых маленьких детей). Обычно есть ночные симптомы астмы. Контакт с химическими раздражителями на рабочем месте Исследования показали, что многие случаи ухудшения астмы связаны с контактом с паром, пылью, различными газами или дымом на рабочем месте. Обычно течение астмы, связанной с работой, улучшается, когда больной несколько дней не появляется на работе (выходные, каникулы). Однако продолжительный контакт с некоторыми раздражителями может приводить к возникновению симптомов астмы даже при длительном отсутствии контакта с этим аллергеном. Чувствительность к некоторым медицинским препаратам, таким как аспирин и сульфиты До 20% взрослых астматиков имеют проявления симптомов астмы после приема некоторых лекарственных препаратов, что может быть следствием либо истинной аллергии, либо повышенной чувствительности. Примеры лекарств, которые чаще всего вызывают приступы астмы: - аспирин, другие нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, индометацин, напроксен) - у пациентов, чувствительных к аспирину; - сульфиты, используемые как консерванты пищевых продуктов и алкогольных напитков. Перед приемом каких бы то ни было лекарств астматик должен проконсультироваться со своим врачом. Эмоциональное перенапряжение Эмоциональное перенапряжение и нервный стресс приводят к усталости и могут вызывать симптомы астмы и ухудшать ее течение. Однако эти психологические факторы в одиночку не могут спровоцировать астму и рассматриваются не как причина, а как усилитель приступов. У каждого больного, как уже отмечалось, имеется свой индивидуальный набор триггеров. Поэтому каждый из вас вместе с лечащим врачом должен внимательно проанализировать течение болезни, выявить наиболее значимые для вас провоцирующие факторы и составить перечень профилактических мероприятий. Общие рекомендации приведены ниже. Они помогут вам избежать или ослабить действие триггеров, а следовательно, избежать приступа удушья. Соблюдение таких рекомендаций может значительно облегчить течение вашего заболевания и позволить во многих случаях снизить дозу или даже избежать использования лекарственных препаратов. МАТЕРИАЛЫ К ЗАНЯТИЮ 4 Использование ингаляционных противоастматических препаратов Бронхиальная астма сопровождается воспалением дыхательных путей. Когда больные испытывают симптомы, воспаленные дыхательные пути суживаются так, что становится трудно дышать. Противовоспалительные антиастматические препараты уменьшают симптомы, подавляя воспаление. Часто ингаляция - это самый эффективный способ доставки препаратов для лечения астмы. За прошедшие несколько десятилетий предложено множество различных устройств для больных астмой всех возрастов, чтобы они могли использовать ингаляционные препараты для контроля симптомов заболевания. Главное преимущество ингаляционных препаратов - это их прямая доставка в пораженную болезнью область (бронхи и бронхиолы) и меньшее количество побочных эффектов в сравнении с многими лекарствами, применяемыми через рот или в инъекциях. Ингаляции позволяют достичь максимального лечебного эффекта от препарата. Риск развития нежелательных эффектов от ингаляционных лекарств значительно ниже, чем от таблеток. Лекарство, попавшее в бронхи после ингаляции, действует быстро - эффект может наступить через несколько секунд после ингаляции. Большинство средств для ингаляционного лечения выпускаются в виде аэрозоля, пудры и раствора. Есть у ингаляционных средств и свои минусы... Известно, что около 80 - 90% (!) ингаляционной дозы не достигает "места назначения" - мелких бронхов, которые находятся "глубоко" в легких. Часть аэрозоля оседает в ротовой полости, глотке, трахее и крупных бронхах; часть заглатывается. Как добиться наилучшего результата? Выхода из положения три: - первый - четко соблюдать технику ингаляций; - второй - использовать различные приспособления, облегчающие глубокую доставку лекарства (спейсеры, небулайзеры); - третий - использовать более совершенные ингаляторы (турбухалеры, мультидиски, "Легкое дыхание"). Все современные способы ингаляционной доставки лекарств представлены следующими устройствами: - дозированные ингаляторы (MDI-устройства) на основе фреона - CFC-inhaler и гидрофторалкана (тетрафторэтана) - HFA-inhaler или CFC-free inhaler; - спейсеры; - порошковые ингаляторы (В0I-устройства) (ротахалеры, циклохалеры, турбохалеры, мультидиски и т.д.); - ингаляторы "Легкое дыхание" (easy breathe inhaler); - небулайзеры. Все эти приспособления, целью которых является ингаляционная доставка лекарства, отличаются друг от друга по эффективности в разные фазы болезни, возможности побочных эффектов, универсальности, возможности применения в разных возрастных группах, стоимости и т.д. Какой из способов ингаляционного лечения выбрать, чтобы это было эффективно, безопасно и не било по карману? Есть множество вариантов, их следует обсудить со своим лечащим врачом. Будет диалог с врачом - найдется оптимальное решение! ПРИМЕРНАЯ СХЕМА ВЫБОРА СПОСОБА ДОСТАВКИ ЛЕКАРСТВА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА -------------------T---------------------------------------------¬ ¦ Возраст ¦ Оптимальные способы доставки ¦ +------------------+---------------------------------------------+ ¦Дети 0 - 2 лет ¦Небулайзер; ¦ ¦ ¦дозированный аэрозоль с лицевой маской ¦ ¦ ¦(бэбихалер, аэрочэмбер) ¦ +------------------+---------------------------------------------+ ¦Дети 3 - 5 лет ¦Дозированный аэрозоль со спейсером; ¦ ¦ ¦небулайзер ¦ +------------------+---------------------------------------------+ ¦Дети 5 - 15 лет ¦Порошковые ингаляторы; ¦ ¦ ¦дозированный аэрозоль со спейсером; ¦ ¦ ¦дозированный аэрозоль "Легкое дыхание" ¦ +------------------+---------------------------------------------+ ¦Взрослые ¦Порошковые ингаляторы; ¦ ¦ ¦дозированный аэрозоль со спейсером; ¦ ¦ ¦дозированный аэрозоль; ¦ ¦ ¦дозированный аэрозоль "Легкое дыхание" ¦ +------------------+---------------------------------------------+ ¦Пожилые люди ¦Порошковые ингаляторы; ¦ ¦ ¦дозированный аэрозоль со спейсером; ¦ ¦ ¦дозированный аэрозоль "Легкое дыхание" ¦ L------------------+---------------------------------------------- Классы ингаляционных препаратов Основные антиастматические препараты, доступные в ингаляционной форме: Ингаляционные кортикостероиды (ИКС), также называемые топическими кортикостероидами или глюкокортикостероидами, являются сильнодействующими противовоспалительными препаратами, которые успешно используются в лечении астмы с 1948 года. Этот тип стероидов очень отличается от анаболических стероидов, которыми злоупотребляют некоторые атлеты для увеличения мышечной массы. Ингаляционные стероиды снижают воспаление дыхательных путей, гиперчувствительность, отек и обструкцию бронхиального дерева, а также продукцию слизи. Важно продолжать принимать прописанные ИКС, даже если вы чувствуете себя хорошо, потому что эти препараты являются профилактическими и помогают уменьшить симптомы астмы. Несколько примеров ингаляционных кортикостероидов: беклометазон, будесонид, флунизолид, флютиказон, триамциналон. Бронходилататоры, также называемые бета2-агонистами, часто используемые как короткодействующие "скоропомощные" препараты для немедленного облегчения симптомов астмы. К ним относятся сальбутамол, фенотерол, тербуталин, гексопреналин, орципреналин. Иногда эти препараты используются чрезвычайно интенсивно. Применение более одного баллончика в месяц является поводом для беспокойства. Это указывает на то, что вы должны встретиться с вашим доктором для пересмотра плана вашего лечения. Сальметерол является длительно действующим бета2-агонистом, который предназначен для длительного ежедневного использования совместно с противовоспалительными препаратами для профилактики симптомов астмы. (Примечание: кроме сальметерола в России появился другой длительно действующий бета2-агонист формотерол. Существует принципиальное отличие между сальметеролом и формотеролом - формотерол начинает действовать так же быстро, как и короткодействующие бета2-агонисты (сальбутамол), и его можно применять для снятия приступа удушья, тогда как сальметерол начинает действовать через только 30 минут и его нельзя применять с целью купирования бронхоспазма.) Лица, применяющие сальметерол, не должны прекращать лечение, даже если они чувствуют себя хорошо. Нестероидные противовоспалительные препараты, такие как кромолин и недокромил, снижают воспаление и помогают предотвратить симптомы астмы. Хотя их активность меньше, чем ингаляционных кортикостероидов, но эти лекарственные препараты редко вызывают побочные эффекты. Типы ингаляционных устройств Существует 3 основных типа устройств, применяющихся для доставки ингаляционных препаратов. Самым распространенным из них является дозирующий аэрозольный ингалятор (ДАИ), в котором используется химический пропеллант для распыления лекарства из ингалятора. Небулайзеры доставляют лекарства в виде мелких капель тумана через маску, которая плотно подходит к носу и рту. Для работы небулайзера используется воздух или кислород под давлением. Этот тип доставки часто используется для лечения пациентов с астмой, которые не могут применять ингалятор, включая младенцев, маленьких детей и тяжелобольных пациентов всех возрастов. Порошковые ингаляторы были введены в клиническую практику для доставки антиастматических препаратов без использования пропелланта на основе хлорфторкарбонов (CFC), разрушающего озоновый слой Земли. В будущем все больше и больше ингаляционных противоастматических препаратов будут доступны в таких формах благодаря тому, что изготовители обращают внимание на негативные эффекты CFC-пропеллантов, использующихся в большинстве ДАИ, на окружающую среду. Большинство аллергологов настоятельно рекомендуют использовать устройство, называющееся "спейсер", чтобы улучшить доставку ингаляционного препарата. Спейсеры помогают больным астмой вдохнуть большее количество лекарства непосредственно в нижние дыхательные пути, туда, где они и должны действовать, а не оседать в горле. Многие спейсеры подходят к мундштуку ингалятора, а в некоторых случаях баллончик с препаратом устанавливается непосредственно в спейсер. Спейсеры с односторонними клапанами предотвращают рассеивание препаратов в воздух и позволяют больным астмой дышать в их темпе, спокойно вдыхая эффективную дозу препарата. Многие люди, больные астмой, особенно маленькие дети, могут испытывать затруднения в координации вдоха с нажатием на баллончик, необходимым для высвобождения лекарства из ДАИ. Таким пациентам особенно рекомендовано использовать спейсер. Правильное использование ДАИ Все дозирующие ингаляторы снабжены инструкциями, которым вы должны обязательно следовать. Больные астмой и/или люди, осуществляющие уход за ними, должны попросить их лечащего врача продемонстрировать использование определенного ДАИ. В случае необходимости это можно сделать в аптеке и правильность техники ингаляции должна быть оценена доктором при последующих визитах. Если вы используете спейсер, обязательно придерживайтесь специальных инструкций, которые существуют для каждого из них. Так, ДАИ, использующиеся для доставки препаратов, таких как битолтерол, пирбутерол и триамциналон, имеют некоторые отличия от других ДАИ. Чтобы не сомневаться, что вы применяете ингалятор(ы) правильно, попросите лечащего врача специально обучить вас пользоваться каждым ингаляционным устройством из тех, которые вам рекомендованы. Хотя ДАИ используются для доставки различных препаратов, многие из них очень похожи друг на друга. Следующие инструкции применяются для многих этих ингаляторов. 1. Хорошо встряхните ингалятор немедленно перед каждым использованием, затем снимите колпачок с мундштука. Если колпачка нет, то проверьте открытый мундштук на наличие посторонних предметов. Не забывайте это делать перед каждым использованием. 2. Следите за количеством сделанных ингаляций. Некоторые производители включают табличку использования препарата в свои руководства по применению ингалятора для пациентов. Существуют также устройства, которые прикрепляются к ингалятору и позволяют пациенту отслеживать количество произведенных ингаляций. Для препаратов ежедневного применения (базисной противовоспалительной терапии) разделите количество доз в баллончике (указано на баллончике и/или в информации для пациента) на количество ингаляций, которое должно быть сделано вами каждый день, и высчитайте, на сколько дней хватит баллончика и когда ДАИ должен быть заменен. Широко используемый метод оценки заполненности баллончика - погружение ингалятора в воду, чтобы видеть, плавает ли он на поверхности воды, неточный. Выбросите баллончик после проведения указанного на нем количества ингаляций. После этого значения вы не можете быть уверены, что получаете должное количество препарата на ингаляцию. 3. Если вы не пользовались ингалятором в течение месяца и более, а также первоначально перед использованием сделайте пробное распыление в воздух. В дальнейшем при регулярном применении это не надо делать каждый раз. 4. Выдохните через рот как можно сильнее. 5. Поместите ингалятор на расстояние 2,5 или 5 сантиметров от открытого рта (техника открытого рта). (Примечание переводчиков: существует также техника закрытого рта, при которой мундштук ингалятора обхватывается губами. Никакой разницы по эффективности ингаляции между этими техниками не существует. Каждый пациент волен выбирать наиболее удобный вариант.) 6. Крепко нажмите на вершину металлического баллончика вашим указательным пальцем, одновременно сделайте глубокий и медленный вдох через рот. 7. Постарайтесь продолжить вдох как можно глубже и задержать ваше дыхание на высоте вдоха на 5 - 10 секунд, это позволяет увеличить эффективность ингаляции. Затем выдохните и продолжайте дышать обычно. 8. Подождите 30 - 60 секунд и встряхните ингалятор снова. Повторите эти шаги для каждой ингаляции столько раз, сколько прописано вашим доктором. 9. Помещайте на место предохранительный колпачок после каждого использования, мойте ингалятор тщательно и часто. Для этого отделите металлический баллончик, вымойте пластиковую часть и колпачок, тщательно прополаскивая в теплой, проточной воде, по крайней мере, один раз в день. (Нельзя погружать металлические баллончики, содержащие кромолин или недокромил, в воду.) После тщательного просушивания пластиковой части и колпачка осторожно соберите ингалятор вращательным движением и поместите на место защитный колпачок. 10. Если вы используете ингаляционный кортикостероид, прополощите рот водой и выплюньте воду после выполнения ингаляции. Использование небулайзера Небулайзеры эффективно доставляют противоастматические препараты в виде мелкого тумана через мундштуки, маски различного размера (детские и взрослые). Использование распыляемых при помощи небулайзера противоастматических препаратов особенно полезно у младенцев, детей младшего возраста и некоторых пожилых пациентов, которые не в состоянии применять ДАИ. Также небулайзеры часто применяются у детей старшего возраста и взрослых для интенсивной терапии, для купирования острого приступа астмы. На рынке существует множество моделей небулайзеров, некоторые из них маленького портативного размера, снабжены батарейками или адаптерами для использования в автомобиле. Напоминаем снова о необходимости получить надлежащую инструкцию по использованию вашего небулайзера. Врач или его ассистенты могут продемонстрировать правильное использование аппарата. Это обучение часто дублируется персоналом медицинской компании-поставщика во время доставки аппарата на дом пациенту. Использование подходящих препаратов Ваш лечащий доктор пропишет вам ингаляционный препарат, который подходит вам больше всего. Если вы имеете вопросы о прописанных ингаляционных препаратах или о их правильном применении, обязательно свяжитесь с врачом. Многие ингаляционные противоастматические препараты предназначены для ежедневного использования в качестве базисной терапии, даже если вы не испытываете симптомов, чтобы сохранять ваши дыхательные пути открытыми. Чтобы быть уверенным, что вы оптимально лечите вашу астму, следуйте инструкциям вашего врача. Порошковые ингаляторы Многие препараты для лечения бронхиальной астмы выпускаются в виде порошка-пудры (интал, вентодиск, сальбен, фликсотид, бекодиск, бекломет, пульмикорт, серевент и др.). Они применяются через специальные устройства - спинхалеры, дискхалеры, изихалеры, турбухалеры, циклохалеры и т.д. Порошковые ингаляторы отличает то, что они "работают" на активном вдохе, т.е. препарат попадает к вам в легкие, только когда вы совершаете вдох. Воздушный поток во время вдоха увлекает за собой ингаляционную дозу препарата в виде пудры, и нажимать ни на что не нужно - все очень просто. Кроме того, порошковые ингаляторы не содержат фреона, следовательно, экологически безопасны. Порошковые ингаляторы просты в обращении и иногда оказываются более эффективными и безопасными, чем дозированные ингаляторы. Например, турбухалер обеспечивает поступление в мелкие бронхи вдвое большей дозы препарата, чем обычный ингалятор. Но, опять же, стоит отметить их некоторые недостатки. Для спинхалера и дискхалера нужно иметь запас капсул или блистеров, в которых находится ингаляционная доза. Забыли "патроны" - остались без лекарства. Очень удобные в использовании изихалеры содержат по 200 доз препарата, но если такой прибор, например, намочить - придется "выкинуть" месячный курс эффективного и необходимого лечения... Существенным оказывается и то, что вдох нужно делать интенсивно, - это не у всех получается, особенно если астма в обострении. Показано, что эффективность порошковых ингаляторов зависит от величины ПСВ пациентов; из 15 детей с острыми приступами бронхиальной астмы 9 не могли достичь показателя ПСВ в 28 л/мин - это крайне низкий показатель; интенсивный вдох при такой обструкции бронхов сделать невозможно. Пудра, как и аэрозоль, обладает раздражающим действием на бронхи - возможны кашель или удушье после ингаляции. Ингалятор сухой пудры турбухалер За создание турбухалера шведский инженер Кьел Веттерлин был удостоен нескольких наград на престижных международных выставках. Турбухалер очень прост в использовании и в отличие от аэрозолей не требует координации вдоха с нажатием на баллончик. Препарат попадает непосредственно в легкие, а не проглатывается и не оказывается в желудке. Уникальное дозирующее устройство очень точно отмеряет дозу препарата, и пациент может быть уверен, что вдыхает именно предписанное ему количество лекарства. Препарат экологически безопасен, так как в его состав не входят фреоновые носители, разрушающие озоновый слой планеты. Предусмотрено специальное устройство - индикатор доз. Когда в турбухалере остается около 20 доз, в окошке появляется красная метка. Как пользоваться турбухалером? Отодвиньте защитный колпачок. Держите турбухалер вертикально. Поверните вращающуюся часть в одном направлении, а затем в противоположном до щелчка. Выдохните в сторону. Не выдыхайте в мундштук. Поместите мундштук между зубами и плотно обхватите его губами. Затем сделайте глубокий интенсивный вдох и задержите дыхание на вдохе на 10 секунд. Подождите не менее 30 секунд перед следующей ингаляцией. Закройте турбухалер защитным колпачком. Дискус, или мультидиск, - последнее поколение порошковых ингаляторов Последним изобретением является дискус, или мультидиск, - наиболее совершенный из семейства порошковых ингаляторов. Он компактный, его хватает на длительный срок, и он хорошо защищен от всевозможных воздействий; сопротивление на вдохе настолько низкое, что позволяет применять дискус у маленьких детей. МАТЕРИАЛЫ К ЗАНЯТИЮ 5 Лекарства для лечения астмы Бронхиальная астма - заболевание, которое может преследовать вас всю жизнь. Основной задачей лекарственного лечения астмы является достижение минимальной выраженности симптомов или стойкой ремиссии болезни, на фоне которой вы можете вести нормальную повседневную жизнь. При этом добиваются, чтобы ваша потребность в использовании лекарственных препаратов и нежелательные эффекты от проводимой терапии оставались на минимальном уровне. Для достижения минимальной эффективной дозы лекарства используют ступенчатый подход к лечению. В достижении этой цели помогает весь комплекс рекомендаций по устранению воздействия специфических для вас триггеров, приводящих к обострению астмы. Особое место среди этих рекомендаций занимают элиминационные мероприятия, направленные на устранение контакта с аллергенами. Препараты, которые используются для лечения астмы, принято разделять на две основные группы. Первая группа - симптоматические препараты, действие которых направлено на восстановление бронхиальной проходимости и снятие бронхоспазма, - это бронхолитики, или бронходилататоры. К этим средствам относятся и т.н. препараты "скорой помощи" для быстрого снятия приступа удушья. Их используют по потребности. Вторая группа - препараты базисной противовоспалительной терапии, действие которых направлено на подавление аллергического воспаления в бронхах, - это глюкокортикоидные гормоны, кромоны и антилейкотриеновые препараты. В отличие от препаратов "скорой помощи" препараты базисной терапии назначаются для длительной профилактики обострений астмы; они не оказывают быстрого, сиюминутного действия. Не снимая острый приступ удушья, противовоспалительные препараты действуют на основную причину симптомов болезни - на воспаление в бронхах. Уменьшая и подавляя его, эти препараты в конце концов приводят к снижению частоты и силы приступов, а в конечном итоге - к полному их прекращению. Поскольку воспаление в бронхах при астме носит хронический характер, прием противовоспалительных препаратов должен быть ДЛИТЕЛЬНЫМ, а эффект от их применения развивается постепенно - в течение 2 - 3 недель. О гормонах в лечении астмы Среди всех препаратов для длительного лечения и контроля бронхиальной астмы наибольшую эффективность показывают гормональные средства. Из всех многочисленных гормонов, вырабатываемых в организме человека, для лечения астмы используется только одна группа - глюкокортикостероиды. В настоящее время наибольшей популярностью пользуются ингаляционные глюкокортикостероиды (ингаляционные гормоны); они рассматриваются как средства первой линии в лечении среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмы. Словосочетание "гормональный препарат" вызывает у большинства пациентов понятное волнение, поскольку обросло массой мифов. Самый распространенный из них звучит следующим образом - "приема ингаляционных гормонов нужно избегать, поскольку они вызывают зависимость". Страх, связанный с приемом гормональных препаратов, вытекает из их побочных эффектов, но эти нежелательные эффекты присущи, прежде всего, таблетированным и инъекционным формам препаратов, которые назначаются на длительный срок. Есть, по крайней мере, две ситуации, когда прием ингаляционных гормонов однозначно показан: - неэффективность 4 - 6-недельного курса лечения препаратами интала, тайледом или антилейкотриеновыми препаратами; - ингаляционные гормоны должны назначаться больным с тяжелым течением бронхиальной астмы, получающим системные кортикостероидные гормоны. Это позволяет уменьшить дозу системных стероидов, а в ряде случаев добиться их отмены. Другие препараты для длительного лечения астмы Менее мощными противовоспалительными средствами являются кромоны - препараты интала (кромогликат натрия) и тайлед (недокромил натрия). Интал входит в комплексные препараты: дитек и интал плюс. Интал и тайлед отличаются очень высокой безопасностью, но при достаточно тяжелой астме могут оказаться неэффективными; их применяют при легких и среднетяжелых вариантах астмы. Препараты интала (кромогликат натрия) и тайлед (недокромил натрия) Ингаляционные формы интала уже с 60-х годов активно используют для лечения различных форм бронхиальной астмы. Интал и его аналоги (см. ниже) выпускаются в виде дозированных аэрозолей, порошка и раствора для ингаляций. Препарат не накапливается в организме, не метаболизируется, что объясняет его высокую безопасность. Не снижает своей эффективности при длительном применении, т.е. не развивается эффект привыкания. Зависимости также не вызывает. Один из наиболее безопасных препаратов для длительного лечения астмы. Препараты кромогликата натрия (интала): - дозированные аэрозоли - интал, кромоглин, кромоглицин, кропоз, кромоген, талеум; - порошковые ингаляторы - интал спинхалер, кромолин; - ингаляторы "Легкое дыхание" (EASIBREATHE) - кромоген; - растворы для небулайзерной терапии - кромогексал, интал. Препараты кромогликата натрия (действующее вещество всех вышеперечисленных ингаляторов) выпускаются в двух вариантах - 1 миллиграмм в одной ингаляции и 5 мг/инг - БУДЬТЕ ВНИМАТЕЛЬНЫ, когда покупаете препарат. СМОТРИТЕ НА ДОЗИРОВКУ И ДЕЙСТВУЮЩЕЕ ВЕЩЕСТВО. Дозировка должна совпадать с той, которая рекомендована вам вашим лечащим врачом. По умолчанию принята дозировка в 5 мг/инг. Тайлед - ингаляционный противовоспалительный препарат, созданный специально для лечения бронхиальной астмы. Тайлед практически не попадает в системный кровоток и выводится из организма в неизмененном виде. Хорошо сочетается с любыми препаратами. Не накапливается в организме, не проникает через плацентарный барьер. Признаков токсичности при значительном превышении терапевтических доз не обнаружено. Развития привыкания или зависимости на фоне длительного приема не отмечено. Обладает очень высокой безопасностью. Препарат выпускается только в виде дозированных аэрозолей - тайлед и тайлед минт. Особые указания, предосторожности: - доза интала и тайледа для постоянного лечения подбирается индивидуально для каждого больного. Кратность приема от 2 до 4 раз в сутки; - действие развивается постепенно - в течение 1 - 4 недель. Судить об эффективности можно не ранее чем через месяц от начала приема; - лечение должно быть длительным, без перерывов, не менее 8 недель; - как и все препараты базисной терапии астмы, интал и тайлед не купируют приступов удушья. Для купирования острых симптомов астмы применяются препараты "скорой помощи"; - высокая безопасность сделала интал и тайлед препаратами первого выбора в педиатрической практике; - прием интала или тайледа показан тем пациентам, которые отказываются от приема ингаляционных гормонов; - по 1 - 2 ингаляции, и интал и тайлед, применяют с целью профилактики приступов удушья, связанных с воздействием различных триггеров астмы (физическая нагрузка, холодный воздух, др.); - при достижении стойкого лечебного эффекта возможен переход на минимально поддерживающие дозы. Отмена препаратов должна быть постепенной, в течение 1 - 2 недель, под контролем врача. См. ступенчатый подход к лечению астмы; - в периоды риска обострения астмы (например, при первых признаках ОРВИ) дозу препаратов можно увеличить вдвое. Через 5 - 7 дней, после нормализации показателей ПСВ можно одномоментно снизить дозу до вашей обычной поддерживающей; - препараты нередко назначают в сочетании с ингаляционными гормонами для повышения эффективности ингаляционного лечения (в некоторых случаях удается избежать применения ингаляционных гормонов); - препараты следует с осторожностью применять в период беременности (первый триместр) и грудного вскармливания. В различных экспериментах тайлед оказался более эффективным лечебным и профилактическим препаратом, чем препараты интала: - значительно превосходит последние при нейрогенных (психогенных) механизмах бронхоспазма; эффективен при нейрогенном кашле; - препараты интала эффективны у больных преимущественно молодого и среднего возраста. Тайлед применяют во всех возрастных группах; - наибольшего эффекта от интала следует ожидать при атопической бронхиальной астме. Тайлед применяется при всех формах астмы. Побочные эффекты при применении интала и тайледа крайне редки. Интал может оказывать местное раздражающее действие на дыхательные пути - вызвать кашель или явления бронхоспазма непосредственно после ингаляции. Этим в большинстве случаев ограничиваются его побочные эффекты. Крайне редко могут беспокоить тошнота, кожная сыпь; еще реже - боли в суставах. Побочные эффекты тайледа также редки и наблюдаются в основном со стороны дыхательной системы в виде кашля или бронхоспазма непосредственно после ингаляции. Может беспокоить тошнота, неприятный вкус во рту (маскируется вкусом ментола при использовании тайлед минт). Недавно появилась абсолютно новая группа противовоспалительных препаратов - антилейкотриеновые препараты; они предназначены для приема внутрь - аколат и сингуляр. Антилейкотриеновые препараты применяются при легком и среднетяжелом течении астмы, хотя показания для их назначения еще четко не определены. Пролонгированные теофиллины (теопек, теотард, ретафил и др.) и кетотифен (задитен). Их часто сочетают с ингаляционными препаратами для достижения наилучшего эффекта. Теофиллины, например, принимают на ночь для профилактики ночных симптомов астмы. Задитен в сиропе назначают детям не только для лечения бронхиальной астмы, но и для профилактики ее развития. Особое место в лечении бронхиальной астмы занимают бронхолитики длительного действия. В любом случае вопросы относительно того, какие препараты вам назначить и в какой комбинации, решает ваш лечащий врач. МАТЕРИАЛЫ К ЗАНЯТИЮ 6 III. Использование стероидов при астме и других аллергиях Около 50 миллионов людей страдают от астмы и других аллергий. К счастью, на сегодняшний день существует много препаратов, эффективных в лечении подобных состояний. Стероиды, также называемые кортикостероидами, являются часто прописываемыми препаратами при аллергиях. Стероиды являются противовоспалительными агентами, и их не стоит путать с анаболическими стероидами, применяемыми некоторыми атлетами. (Примечание переводчиков: строго говоря, препараты, о которых пойдет речь в данной главе, являются глюкокортикоидами (одна из подгрупп большой группы стероидов, например, витамин Д также является стероидом, но относится к другой подгруппе химических и биологически активных соединений, нежели глюкокортикоиды.) Что делают стероиды? Стероиды снижают воспаление воздухоносных путей, что приводит к следующим желаемым эффектам у астматиков: - снижают отек стенок бронхов; - снижают продукцию слизи клетками, выстилающими бронхи; - снижают гиперреактивность воздухоносных путей; - способствуют действию других препаратов на гладкие мышцы бронхов; - предотвращают сокращение мускулатуры бронхов; - стабилизируют легочную функцию. Анаболические стероиды и глюкокортикоиды Подавляющее большинство людей, когда слышат слово "стероиды", думают об анаболических стероидах, используемых некоторыми атлетами и культуристами. Анаболические стероиды ускоряют рост мышечной массы, однако имеют серьезные побочные эффекты. Глюкокортикоиды являются противовоспалительными гормонами и не связаны с анаболическими стероидами и половыми гормонами, такими как андрогены. При использовании коротких курсов глюкокортикоиды являются безопасными и эффективными при лечении астмы и других аллергий, при этом не имеют значительных побочных эффектов. (Примечание переводчиков: речь идет о системном применении стероидов - в таблетках, инъекциях и т.д., применение местнодействующих препаратов является безопасным при длительных курсах или даже постоянном применении.) Как назначаются стероиды? Стероиды выпускаются в различных лекарственных формах. Местнодействующие препараты (наносимые на кожу или слизистую бронхов) могут быть в виде крема или спрея. Системные стероиды существуют в виде жидких форм, таблеток или инъекций. Стероиды с успехом используются для лечения астмы и аллергий с 1948 г. Эффекты длительного употребления Длительное употребление стероидов, особенно перорально (через рот), не рекомендуется. Специалисты прописывают пероральные стероиды на длительный период времени только тогда, когда другое лечение неспособно восстановить нормальную дыхательную функцию или когда риск от неконтролируемой астмы выше, чем побочные эффекты стероидов. Исследования показали, что длительное применение пероральных стероидов может привести к серьезным побочным эффектам, таким как язва, набор веса, катаракта, сниженный рост у детей, высокое кровяное давление, увеличение глюкозы (сахара) крови, истончение костей и кожи. Пациенты с вопросами о длительном применении стероидов должны обсудить их со специалистом в области аллергологии/иммунологии. Преднизолон Преднизолон, существующий в виде таблеток и жидких лекарственных форм, является наиболее часто прописываемым стероидным препаратом при астме и других аллергиях. Возможными побочными эффектами непродолжительного применения преднизолона являются незначительное увеличение веса, повышенный аппетит, нерегулярность менструаций, болезненные спазмы отдельных мышц, изжога, диспепсия. Ингаляционные стероиды Стероидные аэрозоли рекомендуются пациентам с ежедневными среднетяжелыми или тяжелыми симптомами астмы. Хотя около 5% пациентов, принимающих ингаляционные стероиды, испытывают незначительные побочные эффекты в виде охриплости голоса, эти эффекты могут быть значительно снижены путем полоскания горла после ингаляции и при использовании спейсеров, что снижает количество препарата, оседающего во рту и горле. Тогда как использование ингаляционных стероидов имеет мало серьезных побочных эффектов, резкое прекращение использования таблетированных стероидов приводит у некоторых пациентов к неприятным эффектам, таким как утомляемость, плохой аппетит, боли в суставах и мышцах. Поэтому рекомендуется медленное снижение дозы в течение недель и даже месяцев для избежания подобных нежелательных эффектов. Правильное использование стероидов Глюкокортикоиды при правильном использовании эффективны при лечении астмы и аллергий. Для достижения желаемого эффекта они должны использоваться строго в предписанных дозах. Не следует самостоятельно повышать или снижать дозы препаратов, предварительно не проконсультировавшись со своим врачом. Также необходимо тщательно соблюдать кратность и правильную технику приема. МАТЕРИАЛЫ К ЗАНЯТИЮ 7 (Лечение и профилактика вирусной инфекции) Главным фактором риска развития астмы в детстве рассматривается генетическая предрасположенность к аллергии совместно с ранним воздействием аэроаллергенов и сенсибилизацией к ним дыхательных путей. В то время как экспозиция аллергенов может действительно вызывать обострение, большинство острых атак астмы у детей, особенно раннего возраста, сочетается с респираторной вирусной инфекцией. Взаимоотношения между респираторной вирусной инфекцией и обострениями астмы являются крайне интересными и важными, так как нередко возникают сложности в диагностике астмы у детей раннего возраста и трактовке роли ОРВИ в развитии астмы и ее обострений. Вирусы, провоцирующие обструкцию, у детей зависят от возраста. Так, у детей до двух лет провоцируют обструкцию (при этом астмы может не быть) главным образом респираторно-синцитиальный вирус и вирус парагриппа. У детей первого года жизни, не страдающих астмой, обструкцию в раннем возрасте в результате вирусной инфекции связывают с действием воспаления на мелкие дыхательные пути, имеющие анатомические особенности. У них выявляется более низкая максимальная скорость выдоха, даже когда они здоровы, по сравнению с детьми, у которых никогда не было обструкции, и это различие сохраняется в дальнейшей жизни, хотя бронхиальной гиперреактивности не наблюдается. Когда дети становятся старше и у них есть астма, профиль вирусов существенно изменяется, доминирует риновирусная инфекция. С внедрением высокочувствительных и высокоспецифичных методов полимеразной цепной реакции для определения вирусов показано, что более 80% обострений астмы у детей сочетается с ОРВИ и риновирус находят более чем в 60% среди определяемых вирусов. Обструкцию у детей с астмой может также вызывать грипп и парагрипп, но в меньшей степени. Кроме того, наблюдается сезонность ОРВИ, вызывающих обструкцию. У детей с астмой нередки обострения в сентябре, после летних каникул, и ранней весной, а также в ноябре и в начале зимы, когда развивается эпидемия гриппа. Эпидемиологические исследования детей, страдающих инфекцией нижних дыхательных путей с обструктивным синдромом, в первые 2 года жизни показали, что обструктивный синдром у детей раннего возраста не увеличивает риск развития астмы в последующие годы. Даже у большинства детей из семей с атопическим анамнезом не отмечается обструкции после 3 лет. Однако у детей и взрослых, у которых уже есть астма, наиболее частыми причинами обострений являются вирусные респираторные инфекции. Многочисленные изменения в дыхательных путях во время ОРВИ могут усиливать существующее воспаление в дыхательных путях и гиперреактивность. На практике не всегда возможно определить, какой именно вирус вызвал обострение астмы, и соответственно изучить его влияние на течение болезни. В экспериментальных исследованиях показано, что вирусы (особенно интенсивно риновирус) усиливают бронхиальную реактивность, ключевой признак астмы. Бронхиальная гиперреактивность после риновирусной инфекции может быть длительностью до 15 дней; риновирусная инфекция увеличивает риск развития поздних аллергических реакций и выраженность таких компонентов, как увеличение секреции тучных клеток, увеличение притока эозинофилов в бронхиальную слизистую, снижается чувствительность бета-адренергических рецепторов. Вирусы могут усиливать холинергическую активность, увеличивая ответ дыхательных путей на вагальную стимуляцию, неспецифические триггеры. На сегодняшний день существует точка зрения, что дети, у которых риновирус вызывает обструкцию, имеют астму и вирус вызывает проявление болезни, ухудшает ее течение. В диагностике астмы в этой группе детей помогают следующие критерии: повторение обструкции в течение года более трех раз, затяжной характер обструкции, хороший ответ на бронхолитическую терапию, нередко отягощенная по аллергическим заболеваниям наследственность, ранние аллергические проявления у ребенка. Понимание механизмов, по которым респираторная вирусная инфекция ведет к воспалению, предполагает возможные направления терапевтических воздействий. Так как аллергическое воспаление изменяет иммунный ответ к вирусной инфекции, превентивная антивоспалительная терапия может способствовать восстановлению обычного механизма защиты против инфекций. Уменьшение интенсивности аллергического воспаления в дыхательных путях будет уменьшать также вероятность тяжелых атак астмы, связанных с инфекцией вирусами. Кроме того, интенсивность реакций на вирусы связана с интенсивностью существующей обструкции дыхательных путей у детей с астмой, т.е. при более тяжелой астме, когда наиболее выражена секреция провоспалительных цитокинов, ответ на вирусную инфекцию будет более выраженным. Важным фактором является количество эозинофилов в дыхательных путях. Таким образом, основной путь - это уменьшение процессов воспаления в дыхательных путях. В соответствии с российской Национальной программой "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика" у детей с легкой и среднетяжелой астмой базисными противовоспалительными препаратами являются кромогликат натрия (интал) и недокромил натрия (тайлед). Длительное, не менее двух месяцев применение этих препаратов приводит к уменьшению числа эозинофилов как в слизистой дыхательных путей, так и в сыворотке крови, уменьшению секреции цитокинов, снижению бронхиальной гиперреактивности. Соответственно уменьшаются клинические проявления бронхиальной астмы, потребность в бронхолитиках, уменьшается частота возникновения обструктивного синдрома в период присоединения респираторных вирусных инфекций. Ингибиция продукции цитокинов может быть достигнута такими препаратами, как кортикостероиды. Ингаляционные кортикостероиды (беклометазон, флюнизолид, будесонца, флютиказон пропионат) являются препаратами первого выбора для базисной терапии астмы тяжелого течения, а также используются у детей при неэффективности нестероидных противовоспалительных препаратов. Использование ингаляционных кортикостероидов у детей с астмой при первом появлении симптомов простуды уменьшает на 90% частоту госпитализаций по поводу астмы. Использование назальных спреев нестероидных препаратов (ломузол, кромоглин) и кортикостероидных (фликсоназе, беконазе) у детей с сочетанием бронхиальной астмы и аллергического ринита уменьшает аллергическое воспаление со стороны верхних дыхательных путей, снижает ответную реакцию на вирусные инфекции. Другой путь - это повышение неспецифической резистентности организма детей, который может быть достигнут как использованием иммуностимулирующей терапии, так и немедикаментозными методами. В многочисленных исследованиях была доказана эффективность иммуностимулятора микробного происхождения рибомунила, объединяющего в себе свойства специфических и неспецифических иммуностимуляторов, что связано с наличием в его составе рибосом наиболее частых возбудителей инфекций дыхательных путей (диплококки пневмонии, стрептококки, клебсиелла пневмонии). Рибомунил стимулирует полинуклеары и макрофаги, способствует выработке ИЛ-1 и ИЛ-6, увеличивает выработку специфических антител, активность естественных киллеров. Хороший эффект оказывает на заболеваемость ОРВИ у детей с бронхиальной астмой метод интервальной гипоксической тренировки с использованием ингаляций газовой смеси с пониженным содержанием кислорода. Проведение таких повторных курсов с интервалом 3 - 4 месяца в 2,5 - 3 раза снижает частоту ОРВИ и соответственно обострения бронхиальной астмы, нормализует вегетативный тонус, стимулирует функцию надпочечников. Как правило, медикаментозные и немедикаментозные методы используются в комплексе, дополняя друг друга. Врач должен провести оценку факторов внешней среды, устранить или уменьшить воздействие домашней пыли, табака, возможных провоцирующих аллергических факторов, провести санацию носоглотки при наличии хронических очагов инфекции, использовать закаливание, дозированные физические нагрузки. Дальнейшее изучение вирусиндуцированных обострений астмы, понимание механизмов, лежащих в их основе, позволит разрабатывать новые пути терапевтических вмешательств. МАТЕРИАЛЫ К ЗАНЯТИЮ 8 (Ночная астма) Очистка вашего дома от пыли и других аллергенов Домашняя пыль - это не только раздражающий слой, который покрывает мебель. Фактически некоторые компоненты пыли могут приводить к развитию серьезных аллергических реакций. Домашняя пыль состоит из волокон и остатков растительного и животного происхождения, таких как хлопок, шерсть, джут, конопля или волосы животных. Другие составляющие части пыли - это перхоть человека и животных, слюна, компоненты почвы, остатки и экскременты тараканов, микроклещи. Эти микроскопические клещи, относящиеся к паукообразным, являются главным триггером астмы и аллергических реакций, связанных с повышенной чувствительностью к домашней пыли. Аллергические реакции на домашнюю пыль могут быть особенно тяжелыми и частыми в помещениях с высокой влажностью или домах, расположенных ниже уровня моря. Клещи домашней пыли живут во всем доме, но они по-настоящему процветают в матрацах, подушках, покрытиях кровати, мебели, обитой материей, и коврах. Если у вас повышенная чувствительность именно к этим клещам, то симптомами такой аллергии могут быть заложенность носа, обильное отделяемое со слизистой носа, чихание (особенно утром), слезотечение, случайная сыпь, сопровождающаяся зудом, кашель и хрипящее дыхание. Иногда эти признаки могут появляться все вместе, одновременно, но некоторые больные, имеющие симптоматику, например, только астмы, очень часто не могут понять, что они реагируют именно на домашнюю пыль. Если вы хотите существенно уменьшить контакт с домашней пылью, причиняющей вам большое беспокойство, то необходимо приложить ряд усилий. Здесь приводится описание некоторых ключевых шагов, необходимых для обеспечения гипоаллергенного быта. Спальни - место, где человек проводит до 1/3 своей жизни, где человек находится большую часть времени, именно поэтому на состояние спален обращается наибольшее внимание. Чтобы эффективно бороться с клещами, лучшие иметь необитые и легко очищаемые поверхности в комнате. Маленькие безделушки, книги, компакт-диски, аудиокассеты, магнитофоны, телевизоры, чучела животных должны быть помещены в чехлы или закрытые шкафчики, если это возможно. Вы не должны использовать вашу спальню как библиотеку или место учебы. Матрацы, подушки и тюфяки должны быть заключены в герметичные кожухи или специальные противоаллергенные чехлы и/или требуют регулярной чистки пылесосом. Водонаполненные матрасы не являются местом жительства клещей, однако их поверхность должна регулярно протираться. Постельное белье должно меняться еженедельно и стирать его следует в горячей воде (55 - 60 °С), чтобы убить клещей. Покрывала, одеяла и подушки также необходимо регулярно стирать. Следует использовать подушки и одеяла, сделанные из синтетических материалов, таких как дакрон или орлон (в России чаще рекомендуют синтепон), вместо перьев, шерсти или хлопка. Синтетические подушки должны меняться каждые два - три года. Настилка ковров и уборка пылесосом - ковры и ковровые покрытия, особенно если они постелены непосредственно на бетон, необходимо убрать. Ковры и ковровые покрытия - идеальное место жительства клещей и отстойник многих других аллергенов. Синтетические покрытия типа линолеума предпочтительнее для аллергиков. При уборке пылесосом больным аллергиями необходимо надевать маску против пыли или использовать пылесосы с специальными высокоэффективными фильтрами (НЕРА) (подобные пылесосы уже есть в продаже в России). Чистка пылесосом мягкой мебели и влажная уборка других поверхностей является важной для устранения микроклещей, так как они, подобно другим нежелательным "посетителям", посещают нас только когда в нашем доме грязно! Влажность и кондиционирование воздуха - снижение относительной влажности в помещении до 50% и менее значительно уменьшает количество клещей домашней пыли и плесени. Центральное кондиционирование, при котором очищается и охлаждает внутренний воздух помещения, - наиболее эффективный путь управления влажностью. Если вы используете оконную или наружную установку, очень важно чистить фильтры кондиционера регулярно. Не следует использовать оконные вентиляторы, которые тянут пыльцу и плесень в дом, и водяные охладители, которые увеличивают влажность. Домашняя плесень - плесень процветает во влажных участках дома. Чтобы свести рост плесени к минимуму, необходимо использовать устройства, снижающие влажность, и регулярно чистить и проветривать подвалы, ванные комнаты и кухни. Используйте моющие и чистящие средства с хлором для обработки мест наибольшего роста плесени. Следует постоянно следить за состоянием увлажнителей воздуха, ковров, почвы комнатных растений, контейнеров для мусора, подоконников, устранять места гниения настилов пола, сырые дрова и поврежденные водой обои. Очищающие воздух устройства - использование воздушных фильтров с целью удаления бытовых аллергенов в вашем доме поможет контролировать симптомы бытовой аллергии. Некоторые фильтры могут использоваться в соединении с системами кондиционирования воздуха. Ниже приведены примеры некоторых фильтров. Специальные высокоэффективные (HEPA) фильтры, которые механически чистят воздух, являются наиболее эффективными фильтрами, которые вы можете использовать. Механические фильтры, в которых используются стандартные стекловолоконные фильтры, которые необходимо менять ежемесячно. Постоянные воздушные фильтры, которые необходимо регулярно чистить. Электрические фильтры, которые используют электростатические осадители пыли, однако эти фильтры требуют частой чистки пластин и могут производить раздражающий озон, если они неправильно эксплуатируются. Вы должны рассмотреть два фактора перед покупкой одного из этих устройств: может ли это устройство очищать и вентилировать существенное количество воздуха и действительно ли вы чувствительны к бытовым аллергенам. Перхоть животных - лица с аллергиями к животным реагируют на белки перхоти животных, мочи или слюны, которые очень распространены в доме. Удаление животного - наиболее эффективная мера контроля симптомов такой аллергии. Однако аллергены животного происхождения могут оставаться в доме в течение месяцев после того, как животное удалено. Исследования показали, что еженедельное купание кошек может уменьшить количество аллергена на поверхностях в доме. Аллергены маленьких животных типа мышей, хомячков найдены в их моче, так что их клетки должен чистить не аллергик. Химические агенты - в настоящее время доступны средства, которые могут убивать домашних клещей или уменьшать количество аллергена клеща домашней пыли в доме. Спросите вашего врача или обратитесь в соседний магазин бытовой химии. Ароматы и пары - люди с аллергиями должны избегать домашних раздражителей, подобных дыму табака, аэрозолям и чистящим средствам с сильными ароматами. Ваши усилия, направленные на удаление микроклещей и других домашних аллергенов, должны сосредоточиться на местах их наиболее вероятного скопления. Ваш аллерголог может провести вам кожное аллерготестирование, чтобы определить точно, к какому именно аллергену из группы бытовых вы имеете повышенную чувствительность, так как меры контроля (удаления) отличаются для аллергенов животных, микроклещей, плесени и тараканов. Создание изменений в вашем доме с целью устранения аллергенов может требовать времени. Вы можете сделать список изменений вашего быта в приоритетном порядке, рассчитанный на несколько месяцев. Эти изменения помогут сделать вашу окружающую обстановку менее аллергенной и более здоровой. МАТЕРИАЛЫ К ЗАНЯТИЮ 9 (Пищевая аллергия) Пищевая аллергия представляет собой непереносимость определенных пищевых продуктов, связанную с аллергическими механизмами. Основная роль в патогенезе пищевой аллергии принадлежит аллергическим реакциям первого типа. В некоторых случаях в механизме развития этого состояния принимают участие иммунокомплексные и аллергические реакции замедленного типа. Пищевую аллергию следует отличать от псевдоаллергической непереносимости пищи, связанной с гистаминолиберирующими и другими свойствами некоторых пищевых продуктов и пищевых добавок, с непереносимостью пищи в результате дефицита пищеварительных ферментов врожденного генеза или развившегося вследствие заболеваний ЖКТ, а также с психогенной непереносимостью пищи. Пищевую аллергию может вызывать практически любой пищевой продукт: коровье молоко, яйца, рыба, ракообразные, пищевые злаки, овощи, фрукты, ягоды (особенно клубника и цитрусовые), орехи, шоколад и др. Клинические проявления пищевой аллергии разнообразны. Условно можно выделить два варианта течения пищевой аллергии. Первый вариант. Обычно наблюдается при высокой степени сенсибилизации больного и спорадическом употреблении пищевых продуктов, выступающих в роли аллергенов. Типичный пример такого варианта пищевой аллергии: маленький ребенок в период прикорма через несколько минут после того, как ему дали коровье молоко, реагирует рвотой, поносом, затруднением дыхания или системной анафилаксией. Другой пример: больной рассказывает, что после употребления орехов через несколько минут у него появляется тошнота, рвота, боли в животе, затем понос, зуд кожи, обильные высыпания по всему телу, отек губ. При втором варианте речь идет об аллергии к постоянно употребляемым продуктам. Клинически такой вариант пищевой аллергии проявляется в виде хронических заболеваний ЖКТ (по типу хронического гастрита, энтерита) и нередко кожных изменений (по типу хронической рецидивирующей крапивницы или атопического дерматита). Реже наблюдаются изменения со стороны респираторного аппарата (по типу бронхиальной астмы или аллергического ринита), нервной системы (чаще по типу мигрени) и сердечно-сосудистой системы (по типу геморрагического васкулита или аллергического миокарда). Связь с определенной пищей сам больной установить не может. В основе лечения пищевой аллергии лежит исключение из диеты пищевых продуктов, являющихся аллергенами у конкретного больного. Если спектр аллергенов выявлен полностью, элиминационной диетой удается поддержать удовлетворительное состояние без введения дополнительных лекарств. У большинства детей, страдающих кожными проявлениями пищевой аллергии, к 5 - 6 годам наступает спонтанное выздоровление независимо от лечения. При хронических желудочно-кишечных и кожных проявлениях, если не удается поддерживать удовлетворительное состояние больного элиминационной диетой, рекомендуется (для взрослых) лечение инталом per os (по 150 - 200 мг за час до еды); возможна замена интала на кетотифен (задитен). МАТЕРИАЛЫ К ЗАНЯТИЮ 10 (Лечебная физкультура и физиотерапия в лечении БА) Основные признаки недостаточного контроля над астмой Состояние недостаточного контроля над астмой - это состояние, близкое к обострению астмы, хотя вы можете не испытывать ощутимого дискомфорта. Велика вероятность острого приступа удушья. Признаки недостаточного контроля над астмой говорят о неблагополучии ваших бронхов, но дают вам возможность "поймать" обострение астмы еще до его начала и предупредить его. Эти признаки включают: - колебания ПСВ в течение дня более чем в 20%-ном диапазоне; - если ваша потребность в препаратах "скорой помощи" за сутки превышает 4 ингаляции. В этих случаях вам следует повторно обсудить план лечения со своим лечащим врачом или действовать в соответствии с вашим индивидуальным планом лечения. Причины недостаточного контроля астмы могут быть различными: - вам не проводится адекватное тяжести вашего заболевания лекарственное лечение; - вы не соблюдаете рекомендации врача по приему лекарств; - вы неправильно пользуетесь лекарствами (например, не соблюдаете технику ингаляции); - вы недостаточно хорошо понимаете, как вам следует себя вести, и не знаете свои факторы обострения; - вы недостаточно ограничили контакт с значимыми в вашем случае аллергенами (например, клещами домашней пыли, домашними животными, пыльцой растений и т.д.); - вы продолжаете подвергаться воздействию каких-либо других триггеров астмы; - вы продолжаете курить. Курение необходимо исключить. Следует также избегать пассивного курения. Основные признаки затяжного обострения астмы Затяжное обострение астмы протекает с постепенным ухудшением состояния и развивается в течение нескольких дней или недель. Самыми частыми причинами такого обострения являются простудные заболевания (вирусная инфекция или бронхит) и продолжающийся (или возникший вновь!) контакт с аллергенами. Признаки затяжного обострения астмы включают: - снижение показателей пикфлуометрии (ПСВ) БОЛЕЕ ЧЕМ НА 20% ОТ ВАШИХ ЛУЧШИХ РЕЗУЛЬТАТОВ, особенно постепенное прогрессирующее снижение значений ПСВ. Прогрессирующее увеличение потребности в препаратах "скорой помощи" или снижение их эффективности - отсутствие прироста ПСВ на 15 - 20% после ингаляции (измерение ПСВ проводят до и через 15 минут после ингаляции препарата); - учащение приступов удушья, длительное затрудненное дыхание, нарастающее чувство заложенности в груди, появление ночных симптомов астмы, усиливающийся кашель; - прогрессирующее снижение переносимости физической нагрузки. В таких случаях вам следует как можно быстрее обратиться к своему лечащему врачу. Если у вас на руках есть индивидуальный план лечения, следует воспользоваться данными в нем рекомендациями - правилом светофора (см. занятие 2). Бронходилататоры и профилактика приступа астмы Препараты "скорой помощи" применяются не только для экстренного снятия приступа удушья. Их используют перед неизбежным воздействием любого провоцирующего удушье фактора (перед физической нагрузкой, возможной стрессовой ситуацией, перед неизбежным контактом с аллергенами и т.д.), т.е. для профилактики возможного приступа удушья. Ингаляционные и таблетированные бронходилататоры длительного действия применяются с той же целью - для предупреждения развития приступов удушья, т.е. они созданы и применяются для профилактики и контроля астмы. Например, оксис или серевент применяют длительно по 1 ингаляции 2 раза в день, утром и вечером, что дает возможность избежать приступов удушья или значительно снизить риск развития очередного приступа астмы. Атровент и беродуал (ингаляционные препараты), а также теофиллины эффективны для профилактики ночных симптомов астмы. Их принимают перед сном. Астматический статус Астматическое состояние - астматический статус (status asthmaticus) - это опасное для жизни состояние, обусловленное тяжелым затяжным приступом удушья, который не купируется в течение нескольких часов обычными противоастматическими средствами, в том числе повторными инъекциями адреналина и эуфиллина. Данное состояние развивается из-за выраженной обструкции бронхов. Астматический статус характеризуется выраженной одышкой (частота дыхания до 40 в минуту), шумным дыханием с дистантными хрипами, цианозом, тахикардией, повышением артериального давления, формированием участков "немого легкого" (при аускультации дыхание настолько ослаблено, что не выслушивается), может быть выраженное возбуждение, которое сменяется апатичностью. При отсутствии лечения может развиться гипоксически-гиперкапническая кома, а далее... Причины развития астматического статуса Присоединившаяся инфекция: - пневмония; - острый бронхит бактериальной, вирусной или микотической этиологии; - инфекция придаточных пазух носа; - острая респираторная инфекция, в том числе и грипп; - туберкулез легких. Контакт с аллергенами: - массивный контакт с бытовыми аллергенами, например в случае ремонта в квартире; - массивный контакт с эпидермальными аллергенами (аллергенами животных), например в гостях; - массивный контакт с пыльцой у больных пыльцевой бронхиальной астмой; - употребление непереносимой пищи в случае пищевой аллергии; астматическое состояние развивается на фоне крапивницы, отека Квинке, болей в животе; - прием непереносимых лекарственных препаратов, в т.ч. НПВП при астматической триаде ("аспириновая астма"); - ужаления перепончатокрылыми насекомыми в случае инсектной аллергии; - специфическая иммунотерапия при несоблюдении методики ее проведения или нарушении определенного режима пациентом. Другие причины: - прием неселективных бета-адреноблокаторов (обзидан) по поводу сопутствующих заболеваний; - несоблюдение больным врачебных назначений в приеме противоастматических лекарств, особенно отказ от приема кортикостероидов системного действия. Препараты для купирования острых симптомов астмы и общая характеристика бронхорасширяющих средств Лекарственные средства, расширяющие бронхи Бронходилататоры, бронхолитики, средства, расширяющие бронхи, бронхорасширяющие - все это одно и то же. Все бронхорасширяющие средства, которые рекомендуются больным астмой для лечения, делятся по механизму действия на три группы: - бета2-агонисты (то же - бета2-адреномиметики, адреналиноподобные - сальбутамол, фенотерол и др.); - метилксантины (кофеиноподобные - эуфиллин, теофиллин); - антихолинергические препараты (атропиноподобные - атровент, тровентол). Далее. Все бронхорасширяющие средства по длительности своих эффектов делятся на: - препараты короткого действия (продолжительность действия - 4 - 6 часов); - препараты пролонгированного (длительного) действия (продолжительность действия - 12 - 24 часа). Наиболее эффективными бронходилататорами, быстро купирующими острые симптомы астмы (удушье), являются ингаляционные бета2-агонисты короткого действия - это: - орципреналин (астмопент, алупент); - сальбутамол (вентолин, саламол, сальбен); - фенотерол (беротек); - тербуталин (бриканил). Эти препараты относятся к адреналиноподобным (известно, что адреналин наиболее сильный бронходилататор). Чтобы не было путаницы, следует уяснить, что препарат "скорой помощи" (обратите внимание на кавычки) - это тот препарат, который способен быстро и эффективно снять приступ удушья. Таким образом, здесь и далее ингаляционные бета2-агонисты короткого действия и препараты "скорой помощи" - это понятия-синонимы. Эффективно расширяют бронхи и снимают приступ удушья эуфиллин для внутривенного введения и адреналин; эти препараты используют врачи больниц, и именно эти препараты чаще всего используют врачи скорой помощи. По понятным причинам самостоятельное использование пациентом инъекционного эуфиллина затруднено, более того - не рекомендуется. Эуфиллин (аминофиллин) и препараты теофиллина (теопек, теотарди, др.) являются бронходилататорами из группы метилксантинов. Их таблетированные формы приступы удушья быстро не снимают, и к препаратам "скорой помощи" их отнести нельзя. Нужно отметить, что любые таблетированные препараты не могут быстро снять приступ удушья. В лучшем случае потребуется 30 минут для того, чтобы таблетка начала действовать. Что вы будете делать 30 минут, если вас настиг острый приступ удушья?.. Антихолинергические препараты (атровент, тровентол) подобны по своим эффектам атропину; они обладают слабой бронхорасширяющей активностью и к препаратам "скорой помощи" также не относятся, хотя для лечения бронхиальной астмы применяются. Например, отмечено, что длительный прием атровента (500 микрограмм в сутки) в некоторых случаях дает неплохой бронхолитический эффект. Острый приступ удушья (памятка) Он имеет яркую картину, и его невозможно с чем-либо спутать. Внезапно, в течение нескольких секунд, возникает одышка, появляются слышимые на расстоянии хрипы и свисты в легких, чувство распирания в грудной клетке, сухой приступообразный кашель. Что делать: - ведите себя, по возможности, спокойно; - попытайтесь нормализовать дыхание. Нужно стараться выдыхать воздух из легких до конца; - откройте окно или форточку, если вы в помещении; - сядьте и примите удобное для вас положение; - далее следует дважды воспользоваться препаратом "скорой помощи", соблюдая все правила ингаляций. В вашем индивидуальном плане лечения могут быть указаны дополнительные препараты, которые вы должны принять в подобной ситуации; - если состояние не улучшилось в течение 10 - 15 минут, нужно повторить прием бронхорасширяющего средства; - если дышать также тяжело - вызывайте скорую помощь. Приложение 7 к Приказу управления здравоохранения администрации Красноярского края от 26 мая 2004 г. № 226-орг МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЙ В ШКОЛЕ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И АТЕРОСКЛЕРОЗОМ (АВТ. ХАМНАГАДАЕВ И.И., ШУЛЬМАН В.А., КУТУМОВА О.Ю., КОНОНОВА Л.И., ЗЛОДЕЕВ К.В.) ВВЕДЕНИЕ В пособии изложены основные принципы проведения занятий с пациентами в рамках школы профилактики артериальной гипертонии и атеросклероза. В доступной форме изложены современные подходы к артериальной гипертонии и ее профилактике, оценке уровней артериального давления. Изложены современные принципы лечения и критерии оценки эффективности медикаментозной терапии. Приведена информация об основных факторах риска артериальной гипертонии и факторах, способствующих развитию ее осложнений. В отдельных разделах освещены нарушения липидного обмена, проблема избыточной массы тела, метаболический синдром. Раскрыты механизмы влияния изменения метеогелиофакторов на организм человека и предупреждения гипертонических кризов. Приводятся интересные данные о лечебно-профилактическом питании. Пособие предназначено для врачей, проводящих занятия в школах здоровья с пациентами, имеющими артериальную гипертонию, и читающих лекции для населения. Обучение пациентов с артериальной гипертонией (АГ) в школах здоровья является комплексной медицинской профилактической услугой (отраслевой классификатор "Сложные комплексные медицинские услуги" - 91500.09.0002-2001, Приказ МЗ РФ № 268 от 16.07.2001 "Система стандартизации в здравоохранении Российской Федерации") и классифицируется 04.015.01: 04 - медицинские услуги по профилактике; 015 - кардиология; 01 - школа для пациентов с АГ. Обучение в школах здоровья проводится специально обученными медицинскими работниками, получившими разрешение на проведение образовательной работы с пациентами (см. организационно-методическое письмо Минздрава России "Организация школ здоровья для пациентов с артериальной гипертонией в первичном звене здравоохранения", утверждено Минздравом России 2 августа 2002 года). Основная цель обучения пациентов в школе здоровья - школе профилактики артериальной гипертонии и атеросклероза: - повышение информированности пациентов с АГ о заболевании и факторах риска (ФР) его развития, обострений и осложнений; - повышение ответственности пациента за сохранение своего здоровья; - формирование рационального и активного отношения пациента к заболеванию, мотивации к оздоровлению, приверженности к лечению и выполнению рекомендаций врача; - формирование у пациентов умений и навыков по самоконтролю за состоянием здоровья, анализу причин и факторов, влияющих на индивидуальное здоровье; - обучение пациентов выбору цели, составление плана индивидуальных действий по оздоровлению и контролю за их исполнением; - формирование у пациентов практических навыков по оказанию первой доврачебной помощи в случаях обострений и кризов; - формирование у пациентов навыков и умений по снижению неблагоприятного влияния на здоровье поведенческих ФР (рациональное питание, двигательная активность, управление стрессом, отказ от вредных привычек). ----------------------------T------------------------------------¬ ¦ Название темы занятия ¦ Критерии результата обучения ¦ ¦ ¦ пациента. После занятия пациенты ¦ ¦ ¦ должны знать, уметь ¦ +---------------------------+------------------------------------+ ¦Занятие 1. Артериальная ¦После занятия пациенты должны: ¦ ¦гипертония. Что необходимо ¦- знать, что такое АД и основные ¦ ¦знать каждому ¦гемодинамические факторы его ¦ ¦- Знакомство с пациентами ¦формирования; ¦ ¦- Представление цели ¦- знать границы нормального и ¦ ¦обучения в школе ¦повышенного давления; ¦ ¦здоровья - школе ¦- знать, что такое артериальная ¦ ¦профилактики артериальной ¦гипертония; ¦ ¦гипертонии и ¦- знать основные проявления ¦ ¦атеросклероза ¦артериальной гипертонии ¦ ¦- Чему может научиться ¦ ¦ ¦каждый слушатель школы ¦ ¦ ¦здоровья ¦ ¦ ¦- Что такое артериальное ¦ ¦ ¦давление? Артериальное ¦ ¦ ¦давление в различные ¦ ¦ ¦возрастные периоды ¦ ¦ ¦- Артериальная гипертония. ¦ ¦ ¦Что это? Существующая ¦ ¦ ¦классификация ¦ ¦ ¦- Степени артериальной ¦ ¦ ¦гипертонии ¦ ¦ ¦- Основные проявления ¦ ¦ ¦артериальной гипертонии, ее¦ ¦ ¦клиническое течение ¦ ¦ +---------------------------+------------------------------------+ ¦Занятие 2. Осложнения ¦- знать, что повышение АД может ¦ ¦артериальной гипертонии, ¦не сопровождаться до определенного ¦ ¦оценка риска их развития. ¦времени симптомами; ¦ ¦Правила измерения ¦- знать, что степень риска зависит ¦ ¦артериального давления ¦от уровня АД, количества ФР. Возраст¦ ¦- Представление об органах-¦может быть ФР; ¦ ¦мишенях ¦- знать о факторах риска. Уметь ¦ ¦- Роль артериальной ¦пользоваться таблицей по ¦ ¦гипертонии в развитии ¦стратификации сердечно-сосудистого ¦ ¦инсультов и инфарктов ¦риска; ¦ ¦- Факторы риска (перечень) ¦- уметь измерять артериальное ¦ ¦- Определение степени риска¦давление; ¦ ¦развития осложнений в виде ¦- уметь контролировать лечение; ¦ ¦несмертельного инфаркта ¦- знать свою индивидуальную норму ¦ ¦миокарда, мозгового ¦АД; ¦ ¦инсульта и смертности от ¦- уметь самостоятельно измерять АД ¦ ¦сердечно-сосудистых ¦на обеих руках при помощи ¦ ¦заболеваний ¦фонендоскопа и без него. Уметь ¦ ¦- Измерение артериального ¦самостоятельно измерять АД на обеих ¦ ¦давления ¦руках при помощи фонендоскопа и без ¦ ¦- Аппараты для измерения ¦него ¦ ¦артериального давления и ¦ ¦ ¦обучение технике его ¦ ¦ ¦измерения ¦ ¦ ¦- Суточное мониторирование ¦ ¦ ¦артериального давления ¦ ¦ +---------------------------+------------------------------------+ ¦Занятие 3. Факторы риска ¦- определить свою массу тела; ¦ ¦сердечно-сосудистых ¦- уметь определить свою идеальную ¦ ¦заболеваний. Часть 1 ¦массу тела и помнить, что снижение ¦ ¦- Избыточная масса тела. ¦массы может значительно улучшить ¦ ¦Критерии избыточной массы ¦здоровье; уметь рассчитать индекс ¦ ¦тела. Основные причины ¦Кетле; ¦ ¦развития избыточной массы ¦- уменьшить количество выкуриваемых ¦ ¦тела ¦сигарет на половину (или полный ¦ ¦- Курение ¦отказ от курения) в течение 3 ¦ ¦- Употребление алкоголя ¦месяцев; ¦ ¦- Пониженная физическая ¦- уметь объяснить воздействие ¦ ¦активность (гиподинамия) ¦алкоголя на организм; ¦ ¦- Стресс. Причины стресса. ¦- знать, как алкоголь ¦ ¦Методы преодоления стресса.¦взаимодействует с назначенными ¦ ¦Аутогенная тренировка ¦медикаментами ¦ ¦ ¦- владеть навыками самоконтроля; ¦ ¦ ¦- определить индивидуальную ¦ ¦ ¦нагрузку; ¦ ¦ ¦- уметь идентифицировать стрессовые ¦ ¦ ¦ситуации ¦ +---------------------------+------------------------------------+ ¦Занятие 4. Факторы риска ¦- знать нормативы холестерина и его ¦ ¦сердечно-сосудистых ¦фракций в крови и методы ¦ ¦заболеваний. Часть 2 ¦профилактики гиперхолестеринемии; ¦ ¦(продолжение) ¦- ориентироваться в продуктах с ¦ ¦- Повышенный уровень общего¦пониженным содержанием холестерина; ¦ ¦холестерина плазмы или ¦- понимать значение диеты с ¦ ¦сыворотки крови ¦пониженным содержанием соли; ¦ ¦(гиперхолестеринемия) ¦- уметь идентифицировать продукты с ¦ ¦- Пониженный уровень ¦высоким, низким и нормальным ¦ ¦холестерина липопротеидов ¦содержанием соли; ¦ ¦высокой плотности ¦- знать заменители соли ¦ ¦- Повышенный уровень ¦ ¦ ¦триглицеридов ¦ ¦ ¦- Нарушения свертывающей ¦ ¦ ¦системы крови ¦ ¦ ¦- Метаболический синдром ¦ ¦ ¦- Наследственная ¦ ¦ ¦отягощенность по раннему ¦ ¦ ¦развитию сердечно- ¦ ¦ ¦сосудистых заболеваний ¦ ¦ ¦- Избыточное ¦ ¦ ¦потребление хлористого ¦ ¦ ¦натрия (поваренной соли) ¦ ¦ ¦- Гипертрофия миокарда ¦ ¦ ¦левого желудочка ¦ ¦ ¦- Бурая жировая ткань ¦ ¦ +---------------------------+------------------------------------+ ¦Занятие 5. Основные ¦- ориентироваться в продуктах с ¦ ¦принципы питания при ¦пониженным содержанием холестерина; ¦ ¦артериальной гипертонии ¦- знать перечень продуктов, которых ¦ ¦- Основные принципы ¦необходимо избегать или уменьшать их¦ ¦рационального питания ¦потребление; ¦ ¦взрослого человека ¦- уметь приближенно определить ¦ ¦- Калорийность суточного ¦калорийность питания и ее ¦ ¦рациона ¦контролировать; ¦ ¦- Калорийность основных ¦- знать причины развития избыточной ¦ ¦продуктов питания ¦массы тела ¦ ¦- Энергозатраты человека ¦- знать, как можно избавиться от ¦ ¦- Белки ¦избыточной массы тела ¦ ¦- Жиры ¦ ¦ ¦- Углеводы ¦ ¦ +---------------------------+------------------------------------+ ¦- Особенности питания при ¦- знать основные принципы питания ¦ ¦избыточной массе тела ¦при артериальной гипертонии, ¦ ¦- Особенности питания при ¦ожирении, гиперхолестеринемии ¦ ¦повышенном уровне ¦ ¦ ¦холестерина ¦ ¦ +---------------------------+------------------------------------+ ¦Занятие 6. Основные ¦Пациент должен знать: ¦ ¦принципы лечения ¦- какие лекарства принимать; ¦ ¦профилактики АГ ¦- как внешне выглядят принимаемые ¦ ¦- Основные принципы ¦лекарства; ¦ ¦лечения. Немедикаментозное ¦- где брать лекарства; ¦ ¦лечение. Медикаментозное ¦- что делать, если доза ошибочна; ¦ ¦лечение ¦- определять моменты, когда ¦ ¦- Целевые уровни ¦лекарство перестает действовать ¦ ¦артериального давления ¦ ¦ ¦- Основные классы ¦ ¦ ¦современных гипотензивных ¦ ¦ ¦препаратов. Химические и ¦ ¦ ¦торговые названия ¦ ¦ ¦- Что такое индивидуальный ¦ ¦ ¦подход к выбору терапии, ¦ ¦ ¦регулярность и адекватность¦ ¦ ¦лечения? Что такое ¦ ¦ ¦приверженность пациента к ¦ ¦ ¦лечению и что на нее ¦ ¦ ¦влияет? ¦ ¦ ¦- Критерии оценки ¦ ¦ ¦эффективности лечения ¦ ¦ +---------------------------+------------------------------------+ ¦Занятие 7. Возможные ¦- знать о синдроме отмены ¦ ¦осложнения при ¦гипотензивных средств; ¦ ¦медикаментозном лечении ¦- иметь и уметь пользоваться ¦ ¦артериальной гипертонии ¦памяткой о побочных эффектах ¦ ¦- Синдром внезапной отмены ¦гипотензивных препаратов и знать, ¦ ¦медикаментов ¦что при возникновении подобных ¦ ¦- Информация о побочных ¦ситуаций предпринять; ¦ ¦эффектах гипотензивных ¦- знать, что наличие побочных ¦ ¦средств ¦эффектов не должно являться причиной¦ ¦- Метеочувствительность ¦отказа от лечения; ¦ ¦(метеолабильность) ¦- знать даты неблагоприятных по ¦ ¦- Гипертонические кризы, ¦метеоусловиям дней недели, месяца; ¦ ¦причины, проявления, первая¦- уметь предупреждать резкие подъемы¦ ¦помощь. Предупреждение ¦АД в такие дни; ¦ ¦кризов ¦- знать, что такое гипертонический ¦ ¦ ¦криз, уметь своевременно оказать ¦ ¦ ¦самопомощь при кризе; ¦ ¦ ¦- знать критерии оценки ¦ ¦ ¦эффективности лечения ¦ +---------------------------+------------------------------------+ ¦Занятие 8. ¦- знать, что такое артериальная ¦ ¦- Заключительное занятие ¦гипертония; ¦ ¦- Обобщение основных ¦- знать о целевых уровнях ¦ ¦принципов ¦артериального давления и нормативах ¦ ¦немедикаментозного и ¦артериального давления в различные ¦ ¦медикаментозного лечения ¦возрастные периоды; ¦ ¦артериальной гипертонии ¦- знать об основных возможных ¦ ¦- Собеседование ¦осложнениях артериальной гипертонии ¦ ¦- Контрольный опрос ¦и их предупреждении; ¦ ¦- Ответы на вопросы ¦- знать основные принципы питания ¦ ¦ ¦при артериальной гипертонии, ¦ ¦ ¦ожирении, гиперхолестеринемии; ¦ ¦ ¦- знать основные принципы ¦ ¦ ¦медикаментозной терапии ¦ +---------------------------+------------------------------------+ ¦Приложения ¦ ¦ L---------------------------+------------------------------------- Рекомендуемая продолжительность каждого занятия - 50 минут. Рекомендуемая периодичность проведения занятий - не более двух занятий в неделю. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЙ Занятие 1. Артериальная гипертония. Что необходимо знать каждому Оборудование: 1. Проектор типа "Оверхед" для просмотра иллюстраций на плоских пленках. 2. Экран (предпочтительнее со светоотражающим покрытием). Наглядные пособия - иллюстрации на плоских пленках или плакаты: 1. Цели обучения. 2. Основные гемодинамические факторы, определяющие артериальное давление. 3. Определение артериальной гипертонии. 4. Классификация артериальной гипертонии. 5. Основные причины артериальной гипертонии (гипертоническая болезнь и симптоматические артериальные гипертонии). 6. Основные проявления артериальной гипертонии. 7. Основные осложнения артериальной гипертонии. Изучаемые вопросы Знакомство с пациентами. Представление цели обучения в (школе здоровья) школе профилактики артериальной гипертонии и атеросклероза. Чему может научиться каждый слушатель школы здоровья? Что такое артериальное давление? Артериальное давление в различные возрастные периоды. Артериальная гипертония. Что это? Существующая классификация. Степень артериальной гипертонии. Основные проявления артериальной гипертонии, ее клиническое течение и осложнения. Артериальное (кровяное) давление - это сила, с которой поток крови давит на артерии - сосуды, по которым перемещается от сердца к органам и тканям. Величина артериального давления зависит от многочисленных факторов: силы, с которой сердце выбрасывает кровь в сосуды, количества крови, выталкиваемой в сосуды, эластичности сосудов, определяющей сопротивление потоку крови, регуляции тонуса сосудов со стороны центральной и периферической нервной системы, содержания и концентрации различных компонентов, гормонов и пр., а также от других факторов. Знание точных механизмов регуляции артериального давления не является обязательным для пациента, поэтому более подробно на занятии на этом не останавливаемся. Во время сокращения сердца (систолы) развивается максимальное давление в артериях - систолическое, во время расслабления сердца (диастолы) давление уменьшается, что соответствует диастолическому давлению (Оганов Р.Г., с соавт., 2003). Также трудно переоценить вред, наносимый неверной трактовкой определений "норма" и "норматив". Как правило, часть пациентов и врачей объединяет эти понятия. Но это разные явления. Норма всегда индивидуальна и зависит от целого комплекса причин, начиная от строения клеточных мембран, обусловленного генетически, до типа телосложения, характера питания и психологических особенностей личности. Совокупность нормальных значений уровней АД в виде десятой и девяностой процентилей распределения и составляет границы (пределы) норматива АД. Но в пределах норматива АД по уровню САД от 100 (90) мм рт. ст. до 130 мм рт. ст. может уложиться до 30 индивидуальных нормальных уровней систолического артериального давления (здоровых людей). Необходимо подчеркнуть то, что норма всегда индивидуальна, нормальное для одного индивида не всегда нормально для другого. После рождения уровень АД, увеличиваясь, достигает оптимальных для индивидуума значений в 14 - 16 лет. Чаще всего при этом САД составляет 100 - 120 мм рт. ст. и ДАД 60 - 80 мм рт. ст. В дальнейшем увеличение АД происходит после 50 - 70 лет в случаях развития атеросклероза. Увеличение АД в более молодом, 20 - 40 лет (в последние годы и значительно раньше, 14 - 18 лет), возрасте чаще всего обусловлено гипертонической болезнью. Долгие годы среди населения, в том числе и среди врачей, существовала теория прогрессивного роста уровня АД с увеличением возраста. Из-под пера ряда ученых выходили и продолжают выходить таблицы нормативных значений уровня АД в зависимости от возраста и различные формулы для расчета. Но в данных таблицах, полученных по результатам когортных исследований различных популяций, констатировалась ситуация с частотой встречаемости тех или иных уровней АД у здоровых лиц и лиц с начинающейся и с выраженной артериальной гипертонией. Часто (или как правило) на вопрос о полученных при измерении цифрах АД пациента врачи спрашивали "Сколько вам лет?". И затем отвечали: "По возрасту нормальное". Сторонники данной теории не задумывались над тем, какое АД должно быть у человека в возрасте 90 - 100 - 110 лет. Долгожители характеризуются нормальными уровнями АД. Человек в возрасте 50 - 60 лет, имеющий уровень АД > 140/90 мм рт. ст., не имеет шансов попасть в когорту долгожителей. Критерии артериальной гипертонии (АГ) Артериальная гипертония - это периодическое или стойкое повышение артериального давления. При артериальной гипертонии происходят неблагоприятные изменения в организме: - сужение и потеря эластичности микрососудов, ухудшается зрение; - нарушение частоты сердечных сокращений, чаще в сторону увеличения (тахикардия), что является неблагоприятным фактором; - вследствие повышения нагрузки на сердце увеличивается мышечная масса левого желудочка сердца, при этом ухудшается его кровоснабжение; - быстро развивается атеросклероз аорты, сосудов мозга, сердца (коронарных) и др.; - повышается нагрузка на почки, происходят изменения сосудов почек, что приводит к ухудшению их функции. Эпидемиологические исследования, проведенные на территории Сибири и Крайнего Севера, показали высокую распространенность артериальной гипертонии (уровни артериального давления >140/90 мм рт. ст.) в возрасте 20 - 59 лет: до 52,0% среди мужчин и до 38,6% среди женщин. В настоящее время пользуются классификацией ВОЗ 1999 года, согласно которой критериями АГ являются уровни артериального давления (АД) больше или равные 140/90 мм рт. ст. Повышение уровня АД до уровня АГ может быть как за счет систолического АД, так и за счет диастолического АД, но чаще всего имеется повышение уровней САД и ДАД. КЛАССИФИКАЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ ПО УРОВНЮ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ДЛЯ ЛИЦ 18 ЛЕТ И СТАРШЕ ---------------------------T------------------T------------------¬ ¦ Артериальное давление ¦ Систолическое АД,¦Диастолическое АД,¦ ¦ ¦ мм рт. ст. ¦ мм рт. ст. ¦ +--------------------------+------------------+------------------+ ¦Оптимальное <*> ¦ <120 ¦ <80 ¦ +--------------------------+------------------+------------------+ ¦Нормальное <**> ¦ <130 ¦ <85 ¦ +--------------------------+------------------+------------------+ ¦Высоконормальное ¦ 130 - 139 ¦ 85 - 89 ¦ +--------------------------+------------------+------------------+ ¦Гипертония 1 степени ¦ 140 - 159 ¦ 90 - 99 ¦ +--------------------------+------------------+------------------+ ¦Подгруппа пограничная ¦ 140 - 149 ¦ 90 - 94 ¦ +--------------------------+------------------+------------------+ ¦Гипертония 2 степени ¦ 160 - 179 ¦ 100 - 109 ¦ +--------------------------+------------------+------------------+ ¦Гипертония 3 степени ¦ >=180 ¦ >=110 ¦ +--------------------------+------------------+------------------+ ¦Изолированная ¦ >=140 ¦ <90 ¦ ¦систолическая артериальная¦ ¦ ¦ ¦гипертония ¦ ¦ ¦ +--------------------------+------------------+------------------+ ¦Подгруппа пограничная ¦ 140 - 149 ¦ <90 ¦ +--------------------------+------------------+------------------+ ¦<*> Если систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) артериальное¦ ¦давление пациента оказывается в различных категориях, выбирается¦ ¦более высокая категория. ¦ ¦<**> Оптимальное АД по отношению к риску развития сердечно- ¦ ¦сосудистых осложнений и смертности. ¦ L----------------------------------------------------------------- Артериальные гипертонии подразделяются на: 1. Гипертоническую болезнь (эссенциальная, истинная, гипертония). 2. Симптоматические артериальные гипертонии. Из симптоматических АГ чаще встречаются симптоматическая АГ на фоне атеросклероза и симптоматическая АГ на фоне патологии почек. Необходимо отдельно остановиться на одной из форм артериальной гипертонии изолированной систолической артериальной гипертонии. Изолированная систолическая гипертония (повышение только систолического давления) встречается достаточно часто. Основная причина развития этого состояния - снижение с возрастом податливости крупных сосудов, потеря ими эластичных свойств, и в результате аорта и крупные артерии уже не могут выполнять роль компенсатора и аккумулятора давления крови. Это приводит к тому, что давление, создаваемое во время выброса крови из желудочков, перестает быть стабильным, и в результате возрастает систолическое артериальное давление. В то же время потеря эластичных свойств сосудов ведет к снижению эластичной отдачи в кровеносных сосудах и, следовательно, к снижению диастолического давления. В возрасте 80 лет и старше почти 30% людей страдают от изолированной систолической гипертонии. Именно поэтому для поддержания здоровья пожилого населения очень важно знать, какую опасность несет это заболевание. Для больных артериальной гипертонией старше 60 лет изолированная систолическая гипертония - это основной фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. У таких больных систолическое и диастолическое артериальное давление необходимо измерять несколько раз, в ходе нескольких визитов. Это позволит исключить случаи, когда повышение артериального давления обусловлено самим фактом посещения врача (артериальная гипертония на "белый халат"). Если изолированная систолическая гипертония была диагностирована, необходимо начинать медикаментозное лечение независимо от наличия или отсутствия других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Течение артериальной гипертонии и ее проявления (Оганов Р.Г., с соавт., 2003) У многих пациентов артериальная гипертония длительное время может протекать практически бессимптомно, не изменяя самочувствия. При многолетнем течении артериальной гипертонии организм постепенно адаптируется к высоким цифрам АД, и самочувствие больного человека может оставаться сравнительно неплохим. Повышенное артериальное давление оказывает неблагоприятное воздействие на сосуды и питаемые ими органы: мозг, сердце, почки. Вследствие длительно текущей артериальной гипертонии (даже при отсутствии субъективных жалоб больного) могут развиться сосудистые катастрофы: инсульт, ишемическая болезнь сердца (стенокардия), инфаркт миокарда, сердечная и почечная недостаточность. Без измерения артериального давления невозможно определить заболевание! При обращении пациента к врачу на электрокардиограмме могут регистрироваться изменения, свидетельствующие о длительном существовании артериальной гипертонии, о которой ранее пациент не знал: увеличение левого желудочка, так называемая гипертрофия левого желудочка (ГМЛЖ) (но при электрокардиографии ГМЛЖ выявляется у 75% лиц, ее имеющих, для точного выявления необходимо проведение эхокардиографии с расчетом массы миокарда левого желудочка и индекса массы миокарда - соотношения массы миокарда и массы тела пациента). Незнание пациента о повышении артериального давления приводит к недооценке заболевания, несвоевременному началу лечения и профилактики, при этом повышается риск осложнений, таких как инфаркт миокарда и мозговой инсульт. Наиболее частые жалобы больных при повышении артериального давления - головные боли, часто пульсирующего характера в затылочной области, головокружение, мелькание "мушек" перед глазами, плохой сон, раздражительность, нарушение зрения, боли в области сердца. Головные боли - наиболее частая жалоба пациентов. Однако причина их возникновения может быть различной и необязательно связана с повышением артериального давления. Головные боли при повышении артериального давления могут быть самыми разнообразными по характеру: у одних людей они возникают утром, при пробуждении, у других головные боли связаны с эмоциональным напряжением и усиливаются к концу рабочего дня. Нередко отмечается связь между выраженностью головных болей и изменениями метеорологических условий. Как правило, боли не достигают значительной интенсивности. Многие пациенты воспринимают их как ощущение тяжести в голове, особенно часто в затылочной области. Иногда отмечаются кратковременные головокружения, появляется раздражительность, утомляемость, подавленность настроения, наблюдаются нарушения сна (бессонница, частые просыпания). Не всегда имеется четкая связь между наличием жалоб и степенью повышения артериального давления. Не надо полагаться только на собственные ощущения. Регулярное измерение артериального давления необходимо не только при плохом самочувствии, но и при отсутствии жалоб, даже при хорошем самочувствии, что является наиболее достоверным способом своевременного выявления артериальной гипертонии. Течение заболевания может быть различным. Сначала наблюдаются небольшие эпизодические подъемы артериального давления. Если не проводить лечение, то артериальное давление повышается все выше и становится стойко повышенным. Выделяется особая неблагоприятная форма течения заболеваний с наличием гипертонических кризов. Гипертонический криз - резкий, внезапный подъем артериального давления от нормальных или повышенных значений, сопровождающийся резким ухудшением самочувствия и часто приводящий к осложнениям. Гипертонический криз - это всегда опасное для здоровья, а иногда и жизни состояние с высокой вероятностью развития осложнений. Занятие 2. Осложнения артериальной гипертонии, оценка риска их развития. Правила измерения артериального давления Оборудование: 1. Проектор типа "Оверхед" для просмотра иллюстраций на плоских пленках. 2. Экран (предпочтительнее со светоотражающим покрытием). 3. Аппараты для измерения артериального давления: пружинный тонометр, ртутный тонометр, желательно и электронный, монитор артериального давления, набор манжет для взрослых не менее двух типоразмеров. Наглядные пособия - иллюстрации на плоских пленках или плакаты: 1. Органы-мишени при артериальной гипертонии. 2. Основные осложнения артериальной гипертонии. 3. Факторы риска. 4. Таблица стратификации риска при артериальной гипертонии. 5. Правила измерения артериального давления. 6. Виды тонометров (ртутный, пружинный, электронные - с плечевой манжетой, манжетой для запястья, с пальцевой манжетой, часы со встроенным тонометром). Изучаемые вопросы Представление об органах-мишенях. Роль артериальной гипертонии в развитии инсультов и инфарктов. Факторы риска (перечень). Определение степени риска развития осложнений в виде несмертельного инфаркта миокарда, мозгового инсульта и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Измерение артериального давления. Аппараты для измерения артериального давления и обучение технике его измерения. Суточное мониторирование артериального давления. Органы-мишени - основные понятия Для артериальной гипертонии характерно избирательное поражение некоторых органов и систем организма, которые так и называются: органы-мишени, т.е. органы, наиболее уязвимые при этом заболевании. Такими органами-мишенями при артериальной гипертонии являются сердце, почки, мозг, сосуды, в частности сосуды глазного дна. Субъективные симптомы при поражении органов-мишеней: - головной мозг - головная боль, головокружение, мелькание "мушек" перед глазами, тошнота, рвота; - сердце - сердцебиение, одышка, боли в области сердца; - почки - частое мочеиспускание в ночное время; - периферические сосуды - похолодание конечностей, боли в икроножных мышцах ног при ходьбе (перемежающаяся хромота); - сосуды глазного дна - нарушения зрения, мелькание "мушек" перед глазами. Субъективные симптомы не всегда отражают наличие и степень выраженности изменений со стороны органов-мишеней. Поэтому важно то обследование, которое назначает врач при обнаружении повышенного артериального давления. Существуют специальные диагностические методы исследования (ЭКГ, ультразвуковые исследования сердца и др.), позволяющие выявить поражение органов-мишеней. Уязвимость органов-мишеней у различных людей неодинакова: у одних в большей мере страдают сосуды мозга, у других - сосуды сердца и др. Наличие и выраженность (тяжесть) поражения органов-мишеней при артериальной гипертонии характеризуют степень риска пациента, т.е. чем выраженнее поражение органов-мишеней, тем выше риск развития осложнений: инсульта или инфаркта миокарда. Основные факторы риска сердечно-сосудитых заболеваний Изучение эпидемиологии артериальной гипертонии позволило выделить ряд факторов внешней и внутренней среды, которые ассоциируются с большой частотой возникновения новых случаев сердечно-сосудистых заболеваний, и воздействие на эти факторы может привести к уменьшению риска развития заболевания. Фактором риска принято считать признак, при наличии которого заболевание развивается, но при устранении которого заболевание либо не развивается, либо подвергается обратному развитию. Факторы риска (ФР) подразделяют на контролируемые (управляемые) и неконтролируемые. К неконтролируемым ФР относят те, которые изменить невозможно. Например, возраст или сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе или отягощенную по раннему развитию сердечно-сосудистых заболеваний наследственность. Другие ФР могут быть устранены при определенных воздействиях на них. Комитет экспертов Всемирной организации здравоохранения к основным факторам риска развития артериальной гипертонии относит следующие факторы: 1. Отягощенная по раннему развитию сердечно-сосудистых заболеваний наследственность. 2. Повышенное систолическое артериальное давление. 3. Повышенное диастолическое артериальное давление. 4. Курение. 5. Повышенные уровни общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности. 6. Пониженные уровни холестерина липопротеидов высокой плотности. 7. Гипертрофия миокарда левого желудочка. 8. Сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе. 9. Сосудистые заболевания головного мозга. 10. Сахарный диабет. 11. Нарушенная толерантность к углеводам. 12. Заболевания почек. 13. Микроальбуминурия (наличие в моче белков - альбуминов в небольших количествах). 14. Ожирение. 15. Малоподвижный образ жизни. 16. Возраст старше 40 лет. 17. Повышенное потребление поваренной соли, обусловленное пищевыми привычками или условиями (минеральным составом питьевой воды) среды обитания. Степень артериальной гипертонии - основные понятия При описании этой части занятия обратиться к таблице ВОЗ по стратификации риска. Кратко описать степени АГ, факторы, определяющие риск осложнений, сконцентрировав влияние на "управляемых факторах - контролируемых факторах", факторах поведенческого характера. Чем выше уровень артериального давления, тем выше вероятность развития сердечно-сосудистых катастроф, но на прогноз пациента с артериальной гипертонией влияют и другие, так называемые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Определение степени риска развития осложнений в виде несмертельного инфаркта миокарда, мозгового инсульта и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (Оганов Р.Г., с соавт., 2003) У больных с артериальной гипертонией чаще, чем у здоровых, встречаются факторы риска (избыточный вес, повышение уровня холестерина, другие нарушения липидного обмена, курение, низкая физическая активность, психоэмоциональные стрессы), которые значительно повышают суммарный риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Согласно рекомендациям ВОЗ (1999 г.) и национальным российским рекомендациям (2001 г.) выбор тактики лечения при выявлении повышенного АД базируется не только на уровне артериального давления, но и на наличии вышеперечисленных факторов риска, особенно их сочетаний, наличии сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистых и почечных заболеваний, а также других индивидуальных особенностей (медицинских, социальных условий и др.). Например, у 40-летнего мужчины обнаружено повышение артериального давления в пределах 140/90 - 150/95 мм рт. ст., но при этом он курильщик, у него повышен уровень холестерина до 6,5 ммоль/л и есть симптомы стенокардии. Это означает, что пациент относится к группе высокого риска и его как больного нужно безотлагательно лечить и снижать артериальное давление до нормальных значений. У каждого пациента с артериальной гипертонией необходимо определять факторы, влияющие на прогноз заболевания, и к какой группе риска он относится, что поможет наметить тактику лечения. Эти факторы, согласно рекомендациям ВОЗ 1999 года, представлены следующими группами. А. Факторы, влияющие на прогноз заболевания и используемые для определения суммарного риска сердечно-сосудистых заболеваний: - уровни систолического и диастолического АД (степень 1 - 3); - курение; - уровень общего холестерина >6,5 Гмоль/л (250 мг/дл); - сахарный диабет; - отягощенный семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний; - возраст: для мужчин - старше 55 лет, для женщин - старше 65 лет. Б. Другие факторы, влияющие на прогноз заболевания: - пониженный уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП); - повышенный уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП); - микроальбуминурия при сахарном диабете; - нарушенная толерантность к углеводам; - ожирение; - сидячий образ жизни; - повышенный уровень фибриногена. В. Поражения органов-мишеней (сердца, мозга, почек, сосудов сетчатки глаза). Г. Сопутствующие заболевания (сосудистые заболевания мозга, а также заболевания сердца, почек, сосудов). Для определения суммарного риска сердечно-сосудистых осложнений используются специально разработанные таблицы. Следует подчеркнуть, что оценка суммарного риска носит относительный характер, т.е. определяет степень риска с определенной долей вероятности. У лиц с повышением АД риск сердечно-сосудистых осложнений при прочих равных показателях выше, чем у лиц без АГ. Учитывая, что для практического использования удобны простые схемы, Комитет экспертов ВОЗ (1999 г.) рекомендует определять суммарный риск по четырем уровням: низкий, средний, высокий и очень высокий (см. таблицу). Таблица, приведенная ниже, составлена на основе данных длительного 10-летнего наблюдения за прогнозом жизни лиц в возрасте старше 40 лет (г. Фремингем, США), поэтому эти данные могут быть применены с наибольшей точностью для этой возрастной группы населения. Суммарный риск оценен в отношении прогноза развития несмертельных инфаркта миокарда, мозгового инсульта и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (суммарно). -----------------------------------------------------------------¬ ¦ СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ¦ +---------------T---------------T---------------T----------------+ ¦ Факторы риска ¦ Степень I ¦ Степень II ¦ Степень III ¦ ¦ и анамнез ¦ (мягкая ¦ (умеренная ¦ (тяжелая ¦ ¦ ¦ гипертония) ¦ гипертония) ¦ гипертония) ¦ ¦ ¦ САД 140 - 159 ¦ САД 160 - 179 ¦ САД >=180 или ¦ ¦ ¦ или ДАД ¦ или ДАД ¦ ДАД >110 ¦ ¦ ¦ 90 - 99 ¦ 100 - 109 ¦ ¦ +---------------+---------------+---------------+----------------+ ¦Нет ФР ¦ Низкий риск ¦ Средний риск ¦ Высокий риск ¦ +---------------+---------------+---------------+----------------+ ¦1 - 2 ФР ¦ Средний риск ¦ Средний риск ¦ Очень высокий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ риск ¦ +---------------+---------------+---------------+----------------+ ¦3 и более ФР, ¦ Высокий риск ¦ Высокий риск ¦ Очень высокий ¦ ¦или поражения ¦ ¦ ¦ риск ¦ ¦органов- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мишеней, или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сахарный диабет¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+---------------+---------------+----------------+ ¦Сопутствующие ¦ Очень высокий ¦ Очень высокий ¦ Очень высокий ¦ ¦клинические ¦ риск ¦ риск ¦ риск ¦ ¦состояния ¦ ¦ ¦ ¦ L---------------+---------------+---------------+----------------- В группу низкого риска включаются мужчины моложе 55 лет и женщины моложе 65 лет с I степенью гипертонии и без ФР. В этой группе лиц риск развития инфаркта, мозгового инсульта и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в последующие 10 лет не более 15%. У лиц с пограничной гипертонией - риск несколько ниже. В группу среднего риска включаются лица с широким диапазоном уровней артериального давления и ФР. Одни имеют невысокие цифры АД, но множественные ФР, другие имеют высокое АД, но не имеют ФР. У этих больных врач в первую очередь должен определить необходимость назначения медикаментов. В этой группе лиц риск развития инфаркта, мозгового инсульта и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в последующие 10 лет не более 15 - 20%. Риск приближается к 15% у лиц с мягкой АГ и одним дополнительным ФР. В группу высокого риска включаются пациенты с I или II степенью АГ с тремя и более ФР, перечисленными выше, или с сахарным диабетом, или с поражением органов-мишеней и пациенты с III степенью гипертонии (тяжелой) без ФР. В этой группе лиц риск развития инфаркта, мозгового инсульта и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в последующие 10 лет не более 20 - 30%. В группу очень высокого риска включаются пациенты с III степенью артериальной гипертонии и одним или более ФР и все пациенты с клиническими признаками заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек. У этих пациентов риск равен 30% и более. Такие больные требуют интенсивной индивидуальной терапии. Если при первом измерении у пациента регистрируется мягкая или умеренная гипертония без признаков гипертонического криза, то рекомендуется повторить измерение АД для определения его стабильности в течение 4 недель и начать лечение немедикаментозными методами. Об этих мерах мы будем подробно говорить на занятиях в школе. При безуспешности этих мер в течение первых трех месяцев рекомендуется переходить к приему медикаментов. Измерение артериального давления Существует несколько способов измерения артериального давления. Из бескровных способов первыми, предложившими определение артериального давления, были Рива и Роччи. Метод основан на измерении давления, которому необходимо подвергнуть стенку длинного сосуда, чтобы прекратить ток крови по нему. Обследуемому надевают на руку над локтем полую резиновую манжету. Манжета соединена с резиновой грушей, служащей для нагнетания воздуха, и с ртутным манометром. Манжета, груша и ртутный манометр соединены между собой, образуя герметично закрытую пневмосистему. При нагнетании воздуха в пневмосистему манжета, свернутая кольцом и надетая на плечо, сдавливая мягкие ткани, пережимает плечевую артерию, и ртуть в манометре показывает уровень давления в мм рт. ст. Прибор, изобретенный Рива и Роччи, получил название сфигмоманометра. Измерение артериального давления по способу Рива-Роччи проводится следующим образом. После надевания манжеты на плечо в средней его трети исследователь определяет пульс на той же руке. Затем, продолжая определять пульс, накачивают воздух в пневмосистему до исчезновения пульса. Прекращение пульса означает, что давление воздуха в пневмосистеме превышает артериальное давление в плечевой артерии, сосуд пережат и кровоток прекращен. Затем медленно открывают винтовой кран, выпуская сжатый воздух, и уменьшая давление, продолжают держать пальцы на лучевой артерии. Давление, при котором возобновляется пульс, приблизительно равно давлению крови в плечевой артерии. Давление, определенное таким способом, называется систолическим (максимальным) артериальным давлением. Среди существующих способов измерения уровня артериального давления наибольшее распространение получил аускультативный. Это модификация метода Рива-Роччи, предложенная Коротковым. В основе метода лежит аускультация (выслушивание) шумов, возникающих при прохождении крови по плечевой артерии, пережимаемой с помощью наполненной сжатым воздухом резиновой манжетой. Для аускультации (выслушивания) используется фонендоскоп, помещенный в области локтевого сгиба, ниже манжеты. Кровь, если артерия не сдавлена или сдавлена незначительно, течет малозвучно. Если давление в манжете выше диастолического давления крови, то в момент диастолического падения давления крови в сосуде просвет его будет сжиматься вследствие давления манжеты, и ток крови будет в этот момент приостанавливаться; при систолическом повышении артериального давления, т.е. когда давление крови в сосуде станет выше, чем давление в манжете, он вновь возобновляется. Благодаря этому кровь будет течь от манжеты к периферии прерывистой струей только во время систолы. Эта прерывистость тока крови создает прерывистые колебания артериальных стенок и вызывает появление то возникающего, то исчезающего тона. Появление слабого пульсирующего тона означает, что давление в манжете равно диастолическому давлению крови. Наконец, если давление в манжете становится выше систолического давления крови в артерии, то ток крови в артерии ниже манжеты прекращается вовсе и какие-либо звуковые явления отсутствуют. На основании этого Коротков предложил определять давление крови в артерии следующим образом: в манжете создают давление, при котором никаких тонов не слышно; затем, осторожно выпуская воздух из манжеты, постепенно понижают давление в ней, пока появится отчетливо слышный пульсирующий тон. Давление в манжете и в соединенном с ней манометре в этот момент соответствует систолическому давлению крови в артерии. При дальнейшем понижении давления в манжете наступит момент, когда пульсирующий тон начнет исчезать. Давление в этот момент будет соответствовать диастолическому давлению крови. В настоящее время рекомендуются следующие положения при измерения артериального давления: 1. Вы должны посидеть в теплой комнате в течение 5 минут, удобно опираясь на спинку стула, руки обнажены, расслаблены, локоть расположен на столе (на уровне сердца, условие, обязательное при использовании ртутного тонометра и автоматического тонометра с манжетой для запястья). 2. Необходимо отказаться от курения и приема кофе или крепкого чая в течение 30 минут до измерения артериального давления. 3. Наиболее приемлемы для профессиональных измерений ртутные тонометры. Пружинные (анероидные) тонометры менее точны и быстро выходят из строя, нередко незаметно для пользователей. Электронные тонометры преимущественно рассчитаны на домашнее применение. 4. Размер манжеты должен соответствовать размеру руки и раздуваемая часть манжеты охватывать не менее 80% окружности плеча. Средний размер для взрослых: ширина 13 - 15 см и длина 30 - 35 см. Для очень тучных пациентов и лиц с большой мышечной массой необходимо использовать манжеты других типоразмеров. 5. Необходимо определить пульс и, продолжая считать пульс, быстро накачать воздух в манжету, определить, при каких значениях пульс исчезает, и выпустить воздух из манжеты и затем закрыть кран. 6. Поместить датчик фонендоскопа в локтевой сгиб, поверх плечевой артерии и накачать воздух в манжету на 20 - 30 мм рт. ст. больше уровня исчезновения пульса. Затем выпустить воздух из манжеты медленно, со скоростью 2 мм рт. ст. в секунду, выслушивая тоны: первое появление тона соответствует систолическому артериальному давлению, а момент полного исчезновения тонов соответствует диастолическому артериальному давлению. 7. Артериальное давление необходимо измерять двукратно, с интервалом 5 минут, и рассчитать среднее арифметическое двух измерений. Цифры, характеризующие величину давления, полученные на приеме у участкового врача или во время пребывания в стационаре, получили название "клинические", или "кабинетные". Величины давления, определенные таким способом, послужили основой для создания современных методик лечения гипертонии и оценки их эффективности. Сегодня все шире используется метод самоконтроля за артериальным давлением, когда сам больной или его родственники дома определяют цифры давления - "домашнее" давление. В ряде случаев (разумеется, при правильном определении) эти цифры оказываются ниже, чем на приеме у врача, и считаются более объективными. В этой связи измерение давления вне медицинского учреждения дает ценную информацию и должно использоваться для самоконтроля за ходом лечения, особенно это рекомендуется как на начальном этапе обследования, так и в дальнейшем. В большинстве случаев в ночное время артериальное давление снижается на 10 - 20% по сравнению с дневным периодом, что отражает нормальный жизненный ритм. Подобная закономерность отмечается и у здоровых лиц, и у больных гипертонией. Согласно последним исследованиям колебаний давления у лиц со сменным характером работы, такая динамика артериального давления соответствует времени сна и пробуждения, а не времени суток. Приборы, предназначенные для измерения артериального давления, называют тонометрами. Существуют ртутные, пружинные и электронные тонометры. Ртутные и пружинные тонометры, несмотря на конструктивные различия, в обращении достаточно просты, и принципы измерения имеют ряд общих черт: манжета размещается на середине плеча, нагнетание воздуха производится грушей, выпуск воздуха через винтовой замок, выслушивание сосудистых звуковых явлений над плечевой артерией фонендоскопом. Различия в расположении тонометра при измерении: ртутный тонометр должен находиться на уровне сердца пациента. Это обусловлено большой удельной плотностью ртути. Для пружинных тонометров это необязательно из-за незначительной удельной плотности воздуха. Ртутные тонометры в настоящее время применяют для измерения артериального давления в научных исследованиях и для кабинетных измерений. Удобство ртутных тонометров заключается в возможности непосредственно контролировать их точность путем визуального определения нулевого положения столбика ртути. К недостаткам относится опасность разлива ртути в помещении при нарушении герметичности соединения стеклянной трубки тонометра и ртутного баллона или их разрушении. Одним из недостатков является их высокая стоимость, нередко превышающая цену дорогих электронных моделей. Наибольшее распространение получили пружинные тонометры (с так называемыми металлическими анероидными манометрами). В них ртутный столбик заменен одним или двумя тонкостенными металлическими емкостями с незначительным исходным объемом и расширяющимися при увеличении в них давления при нагнетании воздуха резиновой грушей. Индикация уровня давления осуществляется через систему шестеренок, а обратное возвращение стрелки - пружиной. Основные преимущества пружинных тонометров заключаются в их невысокой стоимости и небольшой массе. Цена подобных моделей может составлять от 180 до 650 рублей. Недостатком является повышенная чувствительность к ударам, при которых за счет изменения исходного взаиморасположения компонентов механизма тонометра возникает значительная погрешность. В последние два десятилетия появился новый тип тонометров - электронные, не требующие применения фонендоскопа, более надежные и удобные в обращении. Электронные тонометры выпускаются в различных странах, отличаясь внешним видом, но все можно классифицировать по нескольким признакам: 1. По признаку наличия или отсутствия манжеты. Традиционные модели имеют различные типы манжет, размещаемых на различных частях конечностей. В безманжетных моделях давление передается непосредственно тензодатчику с лучевой или пальцевой артерии. 2. По способу нагнетания воздуха в манжету: а) грушей; б) микрокомпрессором. 3. По месту размещения манжеты: а) на плече; б) на запястье; в) на указательном пальце. 4. По наличию или отсутствию запоминающего и (или) печатающего устройства и возможности измерения пульса. Выпускаются электронные тонометры в виде отдельных приборов, или вмонтированные в часы, или в виде наручного прибора, иногда с возможностью записи одного отведения электрокардиограммы. Стоимость электронных тонометров зависит от степени их сложности и, как правило, в 4 - 10 раз больше стоимости пружинных тонометров, составляя от 1 до 3 и более тысяч рублей. Запоминающее устройство может сохранять до 14 - 20 измерений. Более дорогие модели могут сохранять в памяти до 350 измерений, систему передачи данных в компьютер и предназначены для профессионального применения. Все тонометры независимо от их типа и степени сложности необходимо не реже одного раза в год проверять в специализированной лаборатории "Медтехники" на точность. Так называемая метрологическая поверка. Модели тонометров, встроенные в часы, требуют настройки (калибровки по ртутному тонометру) под конкретного пользователя. На точность измерения уровня артериального давления влияет и степень подготовленности человека (исследователя). В научных профилактических программах предусматривается специальная подготовка, стандартизация исследователей, позволяющая достигать большой точности измерения уровня артериального давления. Отклонения измерений от истинных у необученного человека может достигать 20 - 40 мм рт. ст. и более. На точность влияет и правильность расположения манжеты тонометра и датчика фонендоскопа или тензодатчика (находящегося в манжете) электронного тонометра. В настоящее время выпускается несколько типоразмеров манжет для взрослых. Дорогие импортные модели под заказ могут комплектоваться подходящей по величине плеча манжетой. Отдельно в магазинах "Медтехника" и "Медтехника для дома" можно приобрести или заказать манжету по размеру плеча. Обучение правилам измерения артериального давления проводится при приобретении прибора в специализированных магазинах, а также в школах гипертоника. Выбор конкретной модели зависит от степени подготовленности человека, его финансовых возможностей, условий использования и, конечно, собственных представлений об удобстве применения. При затруднении с выбором модели можно посоветоваться с лечащим врачом или продавцом-консультантом в специализированных магазинах "Медицинская техника" или в соответствующих отделах аптек. Мониторирование артериального давления Необходимо отдельно остановиться на сравнительно новом принципе измерения артериального давления - суточном мониторировании артериального давления. Применение амбулаторных мониторов артериального давления, рассчитанных на 24-часовой режим работы и позволяющих в автоматическом режиме произвести до 600 измерений в сутки (в зависимости от конкретной модели, источника питания и величины модулей памяти). Первые модели работали на сжатом газе, но были вытеснены моделями с микрокомпрессорами. Анализ результатов суточного мониторирования уровня артериального давления проводится после передачи данных в компьютер. Суточное мониторирование артериального давления позволяет уточнить диагноз, выделить так называемую гипертонию белого халата, проверить адекватность подбора доз гипотензивных препаратов, особенно в ночное время. В настоящее время носимые мониторы для суточного мониторирования артериального давления имеются в нескольких медицинских учреждениях края. Возможностями, частично приближенными к суточным мониторам артериального давления, обладают наручные тонометры (надеваемые на запястье) с блоком памяти на 14 - 20 измерений. При лечении артериальной гипертонии основная роль в обеспечении эффективности лечения отводится пациенту: он самостоятельно регулярно контролирует артериальное давление, следит за регулярностью приема препаратов. При ухудшении самочувствия, обусловленного погодными или иными влияниями, измеряет давление и при необходимости принимает либо дополнительную дозу гипотензивного препарата, принимаемого постоянно (при условии, что препарат является быстродействующим), или другого быстродействующего препарата, предназначенного для подобных ситуаций. Роль медицинских работников и консультантов специализированных магазинов "Медицинская техника" - помочь в выборе необходимого прибора для контроля артериального давления и обучить правильно им пользоваться. Занятие 3. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Часть 1 Оборудование: 1. Проектор типа "Оверхед" для просмотра иллюстраций на плоских пленках. 2. Экран (предпочтительнее со светоотражающим покрытием). Наглядные пособия - иллюстрации на плоских пленках или плакаты: 1. Определение фактора риска. 2. Перечень факторов риска развития артериальной гипертонии. 3. Перечень основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. 4. Критерии избыточной массы тела. Степени ожирения. 5. Основные причины развития избыточной массы тела. 6. Основные факторы (компоненты) табачного дыма. Курение активное. Курение пассивное. 7. Критерии пониженной физической активности (гиподинамии). 8. Что такое стресс. Причины стресса. 9. Методы преодоления стресса. 10. Методы аутогенной тренировки. Избыточная масса тела. Критерии избыточной массы тела. Основные причины развития избыточной массы тела. Курение табака. Влияние курения на здоровье. Компоненты табачного дыма. Пониженная физическая активность (гиподинамия). Стресс. Причины стресса. Методы преодоления стресса. Аутогенная тренировка. Стресс и употребление алкоголя. Избыточная масса тела В России, по данным Института питания РАМН, ожирение и избыточная масса тела наблюдаются в среднем у 30% и у 25% городского трудоспособного населения соответственно. Для количественной оценки наличия избыточной массы тела применяется индекс Кетле (ИК): Масса тела (в кг) Индекс Кетле = ----------------- 2 Рост (в метрах) . Пример. Масса тела 75,2 кг. Рост 164,5 см Рост 1,645 м возводится во вторую степень (1,645 x 1,645 = 2,706). 75,2 / 2,706 = 27,79 (округленно 27,8). Оптимальные пределы ИК > 20 <25. Для мужчин при ИК <20 масса тела недостаточная. Для женщин при ИК <19 масса тела недостаточная. При ИК >25 масса тела избыточная. Масса тела считается избыточной при наличии индекса Кетле >25,0. При величине индекса Кетле >25,0, но менее 29,0 - имеется 1 - 2 степень ожирения. При величине индекса Кетле >29,0 - имеется 3 - 4 степень ожирения. Используя только индекс Кетле, нельзя с большой уверенностью утверждать, что имеется именно ожирение. Для оценки массы жировой ткани, других компонентов массы тела человека (костной и мышечной) существуют другие, более сложные методы исследования. Поэтому в случаях использования индекса Кетле принято применять термин "избыточная масса тела", но не "ожирение", особенно при величине индекса Кетле >25,0, но менее 29,0. Исследования многих авторов указывают на связь избыточной массы тела и ССЗ. Значимость проблемы ожирения определяется угрозой инвалидизации пациентов молодого возраста и снижением общей продолжительности жизни в связи с развитием тяжелых сопутствующих заболеваний. Заболевания, сопровождающие ожирение: - сахарный диабет II типа; - артериальная гипертония; - дислипидемия; - атеросклероз и связанные с ним заболевания; - синдром ночного апноэ; - гиперурикемия, подагра; - репродуктивная дисфункция; - желчекаменная болезнь; - остеоартриты; - онкологические заболевания (у женщин - рак, эндометрия шейки матки, яичников, молочных желез, у мужчин - рак предстательной железы; рак прямой кишки у лиц обоего пола); - варикозное расширение вен нижних конечностей, геморрой. Сопутствующие заболевания, особенно сердечно-сосудистые, как правило, развиваются у больных ожирением в молодом возрасте. Вероятность их развития возрастает с увеличением массы тела. Риск развития сопутствующих заболеваний определяют также особенности отложения жировой ткани. Наиболее неблагоприятным для здоровья является абдоминальный тип ожирения, сочетающийся, как правило, с комплексом гормональных и метаболических нарушений, объединенных в понятие "метаболический синдром". Ожирение - многофакторное, гетерогенное заболевание. Факторы, определяющие развитие ожирения Определяющими из них являются переедание, чрезмерное потребление жирной пищи в сочетании с низкой физической активностью у лиц с наследственной предрасположенностью. Ожирение - результат длительного нарушения энергетического баланса, когда поступление энергии в организм с пищей превышает энергетические траты организма. Важной составляющей механизмов патогенеза ожирения является сама жировая ткань, которая обладает эндо-, ауто- и паракринной функциями. Вещества, выделяемые жировой тканью, обладают разнообразным биологическим действием и могут влиять на активность метаболических процессов в тканях и различных системах организма либо непосредственно, либо опосредованно через нейроэндокринную систему, взаимодействуя с гормонами гипофиза, катехоламинами, инсулином (Дедов В.П., с соавт., 1999). На функцию жировой ткани, в свою очередь, влияют катехоламины, кортикостероиды, инсулин. Большое значение в регуляции энергетического обмена имеет система ЦНС - гипоталамус - жировая ткань. Ключевым звеном этой системы является лептин. Основные эффекты лептина: предполагается, что функция лептина направлена, главным образом, на сохранение запасов энергии, т.е. на адекватность накопления жира. Лептин также рассматривается как интегратор нейроэндокринных функций. При наличии избыточной массы тела уровень АД у здоровых лиц превышает уровни АД у здоровых на 5 - 10 мм рт. ст. Первой рекомендацией пациенту с АГ и имеющему избыточную массу тела будет совет ограничить потребление пищи за счет снижения калорийности. По своей значимости и связи с развитием ИБС избыточная масса тела ставится в один ряд с АГ и гиперхолестеринемией. Фремингамское исследование и исследования отечественных авторов показали, что ожирение является достаточно значимым фактором риска развития ИБС. Сочетание избыточной массы тела и повышенного уровня САД у жителей Красноярского края значительно увеличивает частоту ИБС. Частое сочетание ожирения с малоподвижным образом жизни у больных ИБС позволяет считать повышение массы тела как прогностический признак развития ИБС. Исследования указывают на положительную коррелятивную связь между ИМТ и дислипопротеидемией. Между ожирением и уровнем ХС ЛПВП существует отрицательная корреляция. Курение табака Роль курения табака в развитии сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и смертности от них подчеркивалась многими исследователями. Общая смертность мужского городского населения 45 - 49-летнего возраста среди регулярно курящих в 2,7 раза выше, чем среди некурящих, и в 1,5 раза выше, чем среди куривших в прошлом. Данные о повышенной сердечно-сосудистой заболеваемости у курильщиков касаются также и женщин. У курящих женщин риск заболевания инфарктом миокарда в три раза больше, чем у тех, кто никогда не курил. У мужчин курение увеличивает риск развития острого инфаркта миокарда в 2,3 раза. Мозговой инсульт среди некурящих развивается в 4,8 раза реже, чем среди курящих и куривших в прошлом. Курение связывается со значительным распространением не только атеросклеротических, но и других сосудистых изменений. По данным вскрытий мужчин, погибших от ССЗ, фиброзные изменения коронарных артерий имеются у 22,2% курящих и у 0,8% некурящих. Гиалиноз артериол наблюдался у 90,7% курящих много, у 48,4% курящих умеренно и не встречался у некурящих. Ауербах (1965) предложил термин "сердце курильщика". Повышенный риск атеросклеротического поражения сосудов у курящих может быть связан с нарушением обмена липидов. Несмотря на отрицательную связь между курением табака и ожирением, курильщики характеризуются более высокими уровнями общего холестерина, ХС ЛПВП и глюкозы крови по сравнению с никогда не курившими. Статистически достоверная отрицательная связь отмечена между содержанием в крови ХС ЛПВП и курением. Аналогичная зависимость выявлена и среди курящих женщин. Курильщики плохо справляются с физическими нагрузками. У курильщиков при проведении пробы с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре отмечены наиболее низкие уровни физической работоспособности, но наивысшее потребление кислорода на высоте нагрузки, а период восстановления частоты пульса после нагрузки у курящих продолжается дольше, чем у некурящих. У курящих площадь внутренней оболочки (интимы) коронарных артерий, пораженной атеросклерозом, в 2 - 3 раза больше, чем у некурящих, а тяжелые стенозирующие поражения наблюдаются в 2 раза чаще. Курение вызывает гипоксию эндотелия артерий, что способствует инфильтрации интимы липидами. Курение также повышает как уровень липидов крови, так и артериальное давление. Компоненты табачного дыма Компоненты табачного дыма обладают различными механизмами токсического и канцерогенного действия на организм. При курении образуются два потока дыма: основной и побочный. Основной ток образуется в горящем конусе сигареты (сигары, папиросы и др.) и в горячих зонах во время глубокого вдоха (затяжки), он проходит через весь стержень и попадает в дыхательные пути курильщика. Побочный поток образуется между затяжками и выделяется из обугленного конца в окружающий воздух. Между основным и побочным потоками имеется и количественная, и качественная разница. Побочный поток, характеризующий пассивное курение, содержит большинство компонентов в значительно меньшем количестве, чем основной поток, однако вследствие различий химических процессов (горения и тления) и различий в степени контакта продуктов горения с кислородом воздуха в побочном потоке в больших количествах образуются аммиак, амины (включая ароматические) и летучие канцерогенные нитрозамины. Содержание никотина в твердой фазе побочного потока иногда превышает его содержание в основном. В целом загрязненный дымом воздух в помещении по составу нельзя рассматривать как "разбавленный" основной поток. В виде взвешенных частиц в парообразной фазе табачного дыма содержатся токсические вещества (окись углерода, ацетальдегид, окись азота, цианистый водород, аммиак, акролеин и др.), канцерогенные вещества (формальдегид, 2-нитропропан, гидразин, уретан, бензол, хлористый винил и др.) в числе с доказанным канцерогенным влиянием на здоровье человека (бензол и хлористый винил). Основным опухолеобразующим действием на организм обладают вещества, содержащиеся в твердой фазе табачного дыма, смолы вызывают развитие как доброкачественных, так и злокачественных новообразований. В табачном дыме содержатся кроме контактных канцерогенов различные органоспецифические канцерогенные вещества, вызывающие рак пищевода, поджелудочной железы, почечных лоханок, мочевого пузыря. Это, в первую очередь, многочисленные М-нитрозамины, никель, кадмий, полоний-210. Нитрозамины образуются из никотина при реакции с компонентами воздуха. Сигареты, приготовленные из высушенного на открытом воздухе табака, содержат значительно больше нитрозаминов. Уровень нитрозаминов выше в табачных изделиях, приготовленных из табачной смеси, содержащей стебли и жилки листьев. Никотин относится к тромбообразующим факторам, вызывая повреждение эндотелиальных клеток крупных и мелких сосудов. Он способствует развитию атеросклероза, усугубляя повышение уровня холестерина в крови. Все это приводит к поражению сосудов сердца, головного мозга, периферических артерий, аорты и в конечном итоге развитию ишемической болезни сердца, гипертонии, нарушениям мозгового кровообращения. Смолы содержат большинство известных опухолеобразующих веществ твердой фазы табачного дыма. Кадмий - тяжелый металл, обладает выраженным токсическим действием на все клетки органов дыхания. Радиоактивный полоний-210 адсорбируется в табачный дым из атмосферы, период его полураспада превышает 138 суток, поэтому он очень долго остается в организме, что обусловливает его длительную экспозицию как выраженного канцерогена. Окись углерода (СО) в организме курящего человека связывается с гемоглобином, образуя комплекс СО-гемоглобин - карбоксигемоглобин. Он гораздо устойчивее оксигемоглобина, циркулирует в крови намного дольше, нарушая тем самым насыщение гемоглобина кислородом и его отдачу в тканях. Характерный для курящего человека серый оттенок кожных покровов - проявление нарушения транспорта кислорода в тканях. Необходимо учитывать и прямое повреждающее действие окиси углерода на эндотелий сосудистой стенки, способствующее развитию атеросклеротических бляшек и тромбов. Не существует безопасных сигарет, как не существует безопасных ядов. Но результаты курения проявляются через много лет. Нужно помнить и о роли пассивного курения, не менее опасного, чем активное. Показатели общей смертности в группах лиц, бросивших курить, выравниваются с показателями в группах никогда не куривших только через 15 лет. Пониженная физическая активность (гиподинамия) (Оганов Р.Г., 2003) Физическая активность - это совокупность различных моделей поведения человека, "движение тела при помощи мышечной силы, сопровождающееся расходом энергии", измеряется степенью превышения расхода энергии над основным обменом веществ (ВОЗ, 1994). Развитие современных технологий в последнее столетие резко снизило уровень физических нагрузок современных людей. В связи с развитием интенсивной механизации, компьютеризацией большинства отраслей малоподвижный образ жизни стал обычным явлением современной жизни. В то же время результаты научных исследований убедительно доказали, что низкая физическая активность наряду с курением, избыточной массой тела, повышенным содержанием холестерина в крови способствует повышению артериального давления и развитию других заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца и инсульт, сахарный диабет и остеопороз. Таким образом, физическая активность, реализуемая в режиме оздоровления, может снизить как общую смертность, так и, главным образом, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, а также повысить качество жизни занимающихся. Какой уровень физической активности населения? Результаты эпидемиологических исследований в РФ показали, что более 1/3 мужского взрослого населения и более 40% женщин в нашей стране имеют низкую физическую активность (НФА) как на работе, так и в свободное от работы время. Обычно для оценки степени (уровня) ФА используются две характеристики: двигательную активность на работе и в часы досуга (в спортивном режиме) (см. опросник). Последняя более важна с позиции профилактики заболеваний и укрепления здоровья, так как она может быть изменена волей и желанием практически каждого человека. Научные исследования свидетельствуют, что люди с одинаковой физически неактивной (сидячей) работой имеют разный риск развития заболеваний в зависимости от активного или неактивного времяпрепровождения в свободное от работы время. Что такое физическая работоспособность? Физическая работоспособность, по определению экспертов ВОЗ, - это способность человека затрачивать умственную и физическую энергию для осуществления различных видов физической деятельности. Чем выше физическая работоспособность, тем больше резерв здоровья. Снижение уровня физической работоспособности свидетельствует о нарушениях в состоянии здоровья. По способности организма мобилизовать свои энергетические ресурсы можно судить об уровне здоровья индивидуума, об устойчивости организма к широкому спектру неблагоприятных воздействий окружающей среды. При рациональном образе жизни создаются условия для повышения уровня физической работоспособности, а значит, и состояния здоровья. Проведите опрос среди участников. Дайте им возможность оценить свою физическую активность. Обсудите, к каким заболеваниям у каждого может привести или привела низкая физическая активность (НФА). Помните, что приведенные ниже критерии весьма условны и направлены на основную цель - привлечение внимания пациентов с АГ к проблеме повышения собственной физической активности для оздоровления. Опросник по оценке уровня физической активности (Оганов Р.Г., с соавт., 2003) Постарайтесь вспомнить вашу двигательную активность. Сделайте отметку крестиком в одном из соответствующих по времени квадратов для каждого вида деятельности. Например: -----------------------T---T-----T------T------T--------T--------¬ ¦ Вид деятельности ¦Нет¦Менее¦От 0,5¦1 - 2 ¦Более 2 ¦ Сумма ¦ ¦ ¦ ¦ 0,5 ¦ до 1 ¦ часа ¦ часов ¦ баллов ¦ ¦ ¦ ¦часа ¦ часа ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+---+-----+------+------+--------+--------+ ¦ ¦ баллы ¦ +----------------------+---T-----T------T------T--------T--------+ ¦ ¦ 0 ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ ¦ +----------------------+---+-----+------+------+--------+--------+ ¦1. Хожу пешком до ¦ ¦ ¦ + ¦ ¦ ¦ ¦ ¦работы и за покупками ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ежедневно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+---+-----+------+------+--------+--------+ ¦2. Занимаюсь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ + ¦ ¦ ¦физкультурой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦еженедельно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+---+-----+------+------+--------+--------+ ¦3. Нахожусь в движении¦ ¦ + ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на работе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+---+-----+------+------+--------+--------+ ¦Количество баллов ¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦ ¦ 4 ¦ 7 ¦ L----------------------+---+-----+------+------+--------+--------- -------------------------------- <*> Подсчитайте количество баллов на нижней строчке и суммируйте справа. Оцените. (В примере 7 баллов - это средняя физическая активность.) Критерии оценки: 0 - 5 баллов - физическая активность низкая; 6 - 9 баллов - физическая активность средняя; 10 - 12 баллов - физическая активность достаточная; более 12 баллов - физическая активность высокая. Какова цель повышения физической активности? Целью повышения ФА является расширение адаптационных возможностей организма для улучшения здоровья через достижение достаточного уровня физической тренированности, увеличение выносливости организма, а также гибкости, координации движений и мышечной силы. Выносливость развивается при занятиях динамическими циклическими упражнениями, выполненными в аэробном режиме, так как именно они тренируют способность тканей поглощать и усваивать кислород. Составлять аэробные программы следует совместно с врачом с учетом тяжести болезни, традиций и физической подготовленности, вида трудовой деятельности пациента, личных привязанностей, места проживания, сложившихся семейных привычек и т.п. Мышечная сила развивается при динамических, изометрических силовых нагрузках, выполняемых в медленном и среднем темпе. Гибкость развивается в результате включения в программу занятий упражнений на растягивание мышц в медленном и среднем темпе. При этом не должно быть ощущений дискомфорта и боли в мышцах. Гибкости способствуют и занятия йогой. Однако это требует специальной подготовки под руководством специалиста. Как аэробная физическая активность влияет на здоровье? (по Оганову Р.Г., 2003) Аэробная физическая активность, которая затрагивает большие мышечные группы, вызывает усиление обмена веществ, что сопровождается значительным учащением пульса. Тренирующим режимом является работа в зоне тренирующего действия нагрузки (55 - 85% от возрастной ЧСС); более низкая нагрузка не влияет на сердечно-сосудистую систему, большая - опасна. Регулярная аэробная физическая активность со стойким эффектом сопровождается, в первую очередь, тренирующим воздействием на сердечно-сосудистую и дыхательную системы. Это приводит к снижению сердечного выброса крови в покое, уменьшению симпатического тонуса сосудов. Эти механизмы благоприятно отражаются на течении гипертонии, если она имеется, и препятствуют ее развитию. У лиц, ведущих активный образ жизни, риск развития гипертонии на 35 - 52% ниже по сравнению с физически неактивными. Под влиянием физической активности наблюдается улучшение липидного спектра крови: снижается уровень триглицеридов, холестерина, что уменьшает риск ишемической болезни сердца, инфарктов, инсультов. Физические нагрузки также снижают уровень фибриногена, "разжижают" кровь, уменьшая риск тромбообразования. В то же время они благотворно отражаются на выработке инсулина, на поглощении из крови мышечной тканью сахара, что препятствует развитию диабета. Какой уровень нагрузки допустим? Врач должен дать рекомендации для занятий физической активностью соответствующего уровня интенсивности. Тренированность сердечно-сосудистой и дыхательной систем достигается регулярными (3 - 5 раз в неделю) нагрузками с участием в работе больших мышечных групп продолжительностью не менее 20, лучше 30 - 40 минут. Основной путь для достижения этих показателей - регулярная физическая активность на уровне нагрузки с тренирующим эффектом, а не интенсивные тяжелые нагрузки на уровне спортивных, которые, как правило, не могут быть компонентом образа жизни для большинства людей. Интенсивность нагрузки контролируется рекомендуемой ЧСС в процентах от максимальной частоты сердечных сокращений - МЧСС ("220 - возраст"). Рекомендуемый режим для лиц с мягкой и умеренной АГ - нагрузка умеренной интенсивности - начинать с 50% от этой величины, постепенно увеличивая до 70%. Лица с мягкой и умеренной АГ через полгода при коррекции АД препаратами могут рассчитывать на увеличение интенсивности до 70 - 85% от максимально допустимой нагрузки. Лица с тяжелой АГ занимаются лечебной физкультурой или же ограничиваются повышением повседневной физической активности в быту. Как повысить повседневную физическую активность? Многие недомогания и заболевания, в том числе и артериальная гипертония, связаны с недостаточным уровнем тренирующей двигательной активности. С другой стороны, многим людям в силу разных причин трудно сразу приступить к тренирующим занятиям оздоровительной физкультурой. Чтобы выработать положительную мотивацию и хотя бы встать на путь дальнейшего оздоровления, следует увеличить повседневный уровень двигательной активности. Это понятие с точки зрения профилактики заболеваний и укрепления здоровья включает в себя привычку заниматься систематическими тренировками и увеличивать повседневную физическую активность за счет выполнения физических нагрузок бытового характера. С целью достижения оптимальной повседневной физической активности рекомендуется: - отказаться по возможности от общественного наземного транспорта и частично - лифта, ходить пешком; - заниматься утренней гигиенической гимнастикой и гимнастикой в тренирующем режиме; - начать регулярные занятия каким-либо видом оздоровительной физкультуры (ходьба, плавание, велосипед, лыжи, медленный бег и т.д.); - заниматься физическим трудом (работа на приусадебном участке и пр.); - играть в подвижные игры (волейбол, бадминтон, теннис и т.д.). Начинать нужно осторожно, поэтапно и постепенно. Например, ежедневно выполнять комплекс, который хоть и не обладает тренирующим эффектом, но отвечает гигиеническим целям. 15 минут упражнений утром повысят настроение, более плавно переведут организм из состояния сна в состояние дневного бодрствования, снимут сонливость. С утренней гигиенической гимнастикой день начнется совершенно с другим самочувствием. Далее, идя по пути увеличения повседневной физической активности, можно заменить подъем на лифте ходьбой по лестнице, сначала до появления одышки, далее - постепенно увеличивая нагрузку. ИНТЕНСИВНОСТЬ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА ----------T------------------------------------------------------¬ ¦ Возраст,¦ Интенсивность (пульс ударов в минуту) ¦ ¦ годы +------------------------T-----------------------------+ ¦ ¦ Низкая ==> умеренная ¦ Умеренная ==> значительная ¦ +---------+------------------------+-----------------------------+ ¦30 ¦ 105 - 133 ¦ 133 - 162 ¦ +---------+------------------------+-----------------------------+ ¦40 ¦ 99 - 126 ¦ 126 - 153 ¦ +---------+------------------------+-----------------------------+ ¦50 ¦ 94 - 119 ¦ 119 - 145 ¦ +---------+------------------------+-----------------------------+ ¦60 ¦ 88 - 112 ¦ 112 - 136 ¦ +---------+------------------------+-----------------------------+ ¦70 ¦ 83 - 105 ¦ 105 - 128 ¦ +---------+------------------------+-----------------------------+ ¦80 ¦ 77 - 98 ¦ 98 - 119 ¦ L---------+------------------------+------------------------------ Стресс. Причины стресса. Методы преодоления стресса. Аутогенная тренировка Стресс и употребление алкоголя (Оганов Р.Г., с соавт., 2003) Стресс - это обычное и часто встречающееся явление. Незначительные стрессы неизбежны и безвредны. Проблему для здоровья создает чрезмерный стресс. Стресс является естественной частью человеческого существования, однако необходимо научиться различать допустимую и безвредную для здоровья степень стресса. Нулевого стресса не бывает. Стресс характеризуется психологическим и физиологическим напряжением. К психологическим (психическим) реакциям и признакам стресса относится широкий спектр реакций, как ярко эмоционально окрашенных, так и "немых", замкнутых, депрессивных реакций (от бурной радости, гнева, раздражения и пр. до нарушений аппетита (потеря или чрезмерный аппетит), снижения интереса к межличностному общению, сексу, "ухода в себя" и пр.). К физиологическим признакам стресса могут быть отнесены также множественные соматические и физиологические проявления - мигрень, язвы, дерматиты, гипертония, боли в спине, суставах, одышка ("астма"), боли в сердце, боли различной локализации. Стресс может быть вызван самыми разнообразными факторами окружения, быта, работы, а также личными факторами, с которыми мы встречаемся постоянно в различных жизненных ситуациях. Специальные исследования показывают, что положительные жизненные ситуации могут вызвать такой же или даже больший стресс, как и отрицательные. Очень важно, как человек их для себя оценивает и как он на них реагирует. Важна правильность постановки проблемы - не избавление от стресса, а обучение адекватному преодолению стресса, управлению стрессовой реакцией. Стрессоры. Управляемые и неуправляемые факторы стресса (Оганов Р.Г., с соавт., 2003) Стрессоры - факторы, которые вызывают стрессовую реакцию. Условно стрессоры можно разделить на: - стрессоры управляемые (зависят от нас); - стрессоры неуправляемые (неподвластные нам); - стрессоры, которые не являются стрессорами по своей сути, а вызывают стрессовую реакцию как результат нашей интерпретации фактора как стрессора. Ключом к адекватному преодолению стресса является способность отличать стрессоры, которые мы можем контролировать, от стрессоров, контроль над которыми не в нашей власти. Для разных стрессовых факторов существуют специальные техники (методики) преодоления. Прежде чем выбрать методику и обучиться ее применению, необходимо оценить стрессоры. Стрессоры управляемые (зависят от нас). К наиболее часто встречающимся стрессорам, которые можно контролировать, относятся стрессоры межличностного характера. Поведение людей часто определяют и факторы здоровья, и факторы нездоровья. Стереотипы поведения, неосознанные поступки, неумение управлять своими эмоциями, иногда простой недостаток знаний норм межличностных отношений, неумение управлять конфликтом могут стать источниками стресса. Обучение таким основам, как развитие уверенности в себе, социальные навыки, овладение способами межличностного общения (коммуникации), позволяет преодолевать многие стрессовые ситуации и избегать стрессовых реакций. К управляемым стрессорам можно отнести ситуации и условия, которые легко можно избежать, если воспитать в себе некоторые необходимые качества характера и поведения. Например: ---------------T-------------------------------------------------¬ ¦ Стрессоры ¦ Черты характера, поведения, помогающие ¦ ¦ ¦ преодолевать стрессоры ¦ +--------------+-------------------------------------------------+ ¦Перегрузки на ¦1. Умение управлять собственным временем ¦ ¦работе ¦2. Умение равномерно распределять нагрузки, ¦ ¦ ¦планировать дела ¦ ¦ ¦3. Умение работать в коллективе, не брать всю ¦ ¦ ¦работу на себя, считая, что другие ¦ ¦ ¦сделают ее хуже ¦ ¦ ¦4. Умение определить приоритеты при выполнении ¦ ¦ ¦дел ¦ ¦ ¦5. Умение рационально распределять ресурсы ¦ ¦ ¦(финансовые, людские), не делать или стараться не¦ ¦ ¦делать несколько дел одновременно ¦ ¦ ¦6. Умение использовать перерывы в работе для ¦ ¦ ¦отдыха или переключения на другие проблемы, ¦ ¦ ¦уверенность в себе ¦ ¦ ¦7. Наличие социальных навыков общения, управления¦ ¦ ¦конфликтами ¦ +--------------+-------------------------------------------------+ ¦Загруженность ¦1. Умение все делать вовремя, не оставлять мелкие¦ ¦домашними ¦дела на "потом" ¦ ¦делами ¦2. Умение распределить обязанности по дому между ¦ ¦ ¦членами семьи ¦ ¦ ¦3. Умение планировать домашнюю работу ¦ ¦ ¦4. Умение ставить конкретно достижимые, реальные ¦ ¦ ¦цели и научиться "поощрять себя" за их выполнение¦ +--------------+-------------------------------------------------+ ¦Конфликты с ¦1. Навыки межличностного общения ¦ ¦начальством ¦2. Уверенность (но не самоуверенность) в ¦ ¦ ¦поведении ¦ ¦ ¦3. Профессиональная компетентность ¦ ¦ ¦4. Честность и трудолюбие и прочее ¦ L--------------+-------------------------------------------------- Предложите слушателям самостоятельно оценить собственные стрессоры и попытаться найти (предположить) пути их преодоления. Поэтому в этой информационной части постарайтесь не обсуждать глубоко проблему (для этого предоставится возможность чуть позднее), иначе можно выйти за временные рамки занятия. Методы преодоления стресса (Оганов Р.Г., с соавт., 2003) Методы преодоления стресса условно разделяются на прямые, проблемно-ориентированные (изменение стрессора), эмоционально-ориентированные (изменения отношения) и комплексные. Проблемно-ориентированные методы преодоления стресса эффективны в отношении стрессоров, на которые мы можем повлиять или которые мы можем изменить сами. К этим методам относятся техники (методы) прямого действия на стрессор. Комплекс приемов прямого действия на стрессор включает в себя как методы проблемно-ориентированные (направленные непосредственно на сам стрессор), так и методы эмоционально-ориентированные (направленные на реакцию, оценку, реагирование и т.п.). Это наиболее эффективный, но и наиболее сложный путь преодоления стресса. Что может помочь определить случаи, когда может быть применен метод "прямого действия" на стрессор? Оценить свою способность изменить ситуацию. В ситуациях, относящихся к межличностным отношениям, необходимо также учитывать последствия, которые могут быть вследствие изменения этих отношений. Прямые действия, направленные на устранение источника стресса, без соответствующих навыков могут обернуться весьма неадекватным решением проблемы ("Мастер на все руки" может нанести вред себе, окружающим и прибору С. Гремлинг и С. Ауэрбах). Оценить, в чем причина стрессовой ситуации: в неумении выполнить или в незнании? Спросите себя: "Во всех ли ситуациях развивается стрессовая реакция на этот фактор?" Например, в присутствии всех ли лиц возникает неловкость публичного выступления или только в присутствии конкретных лиц? При недостатке умения выполнять что-то надо научиться преодолеть тревогу (навыки социального общения, уверенности в себе, обучение методам определения проблем и принятия решений, методам общения), а при недостатке знаний - научиться, что надо делать. К стрессорам неуправляемым, не подвластным нашему поведению, можно отнести ситуации, условия, людей и их поведение, которые мы не в состоянии изменить, но которые для нас являются факторами стрессовой ситуации. Например, "неудобно стоящий пассажир", "вечно обгоняющие водители", "очереди", "толчея на перроне" и т.п. В таких ситуациях очень важно осознать проблему и ее неуправляемость с нашей стороны. Это будет первый шаг к преодолению стрессовой реакции. Иногда даже такого шага бывает достаточно, чтобы стресс был преодолен. Осознайте, помогает ли раздражение или "назидание" в разряжении создавшейся ситуации. Как правило, нет! Негативная эмоция способна приводить к новой негативной эмоции, питая сама себя! Однако это вовсе не означает, что если мы не можем управлять этим стрессором, то мы позволяем стрессору управлять нами! Если мы умеем управлять своими эмоциями в ответ на стрессор, то это означает, что даже если мы не можем управлять стрессором, то мы можем контролировать эмоциональные реакции на него. Эмоционально-ориентированные методы преодоления стресса (Оганов Р.Г., с соавт., 2003) К наиболее эффективным и простым для освоения методам (техникам) можно отнести следующие: - метод глубокого дыхания; - обучение прогрессирующей мышечной релаксации; - визуализация. Кроме перечисленных факторов-стрессоров важно выделять факторы, которые вызывают стрессовую реакцию, но по сути не являются стрессорами, а возникают как результат нашей интерпретации фактора как стрессора. На самом деле наша оценка ситуации как стрессовой определяется тем, что именно значит для нас стрессор и как мы его оцениваем. Тревогу и огорчения влекут не сами события (большинство событий), а то, как мы их оцениваем для себя. Иногда источником стрессовой ситуации может быть неадекватное убеждение (например, "я должен быть совершенен", "жизнь должна быть справедливой"). Педанты часто подвержены стрессу, поскольку ставят недостижимые цели. Преодоления такого рода стрессоров относятся к когнитивным стратегиям. Изменение неадекватного убеждения. Убеждения, что мы и окружающие должны соответствовать каким-либо стандартам, часто являются источником стрессовой реакции. Как этого избежать? ШАГИ: 1) отказаться от нерациональных убеждений, нереалистичных и жестких требований к себе и окружающим; 2) обучение самовнушению (диалог с собой). Развитие позитивных, превозмогающих гнев и раздражение утверждений, например: "я могу справиться, если составлю план", "не раздувать из мухи слона", "я сделаю это постепенно", "это не трудно", "я могу поздравить себя, если добьюсь этого", "если это не удастся, я попытаюсь преодолеть вновь". Нежелательные мысли. Техники преодоления нежелательных мыслей требуют специальных навыков. Многие из них относятся к техникам самовнушения, освоенным до состояния совершенства с использованием методов визуализации (зрительного представления) наиболее труднопреодолимых стрессовых ситуаций. При овладении этим методом можно заставить себя мысленно остановиться в момент визуализации и сменить "декорацию". Вместе с тем даже простой метод самовнушения и самоубеждения может помочь в избавлении от нежелательных, навязчивых мыслей ("сейчас я изменить ничего не могу", "подумаю об этом завтра", "это не так страшно" и пр.). Самооценка - осмысление проблемы - выработка навыков управления стрессом (инокуляция стресса). Это наиболее эффективные методики управления стрессорами, так как они позволяют осознанно формировать отношение и выбирать стиль поведения. Самооценка - ключ к определению проблем, обусловленных стрессом. Методы самооценки могут быть разными, но важно, чтобы все они отвечали принципам: что важно именно для меня, что я могу изменить, что я не могу изменить. В выполнении самооценки помогает ведение дневников. Стрессоры записываются, регистрируются реакции на них, а в последующем проводится самоанализ и оценка: чего можно было бы избежать, что для этого необходимо и пр. Самооценка приводит к осмыслению проблемы. Отработка навыков управления стрессом - выработка умений рационального реагирования (глубокое дыхание, релаксация, когнитивные стратегии - отказ от иррациональных убеждений, самовнушение). Метод глубокого дыхания (Оганов Р.Г., с соавт., 2003) Важной составляющей всех видов расслабляющих процедур являются упражнения с глубоким дыханием. Глубокое естественное дыхание способно принести пользу практически всем. Оно особенно облегчает жизнь людям, склонным к панике, тревоге, апатии, головным болям. Глубокое дыхание является исключительно оправданной стратегией для быстрого снижения стресса разных уровней. Глубокое дыхание является техникой, которой можно воспользоваться в любой ситуации, в любое время, для того чтобы снять эмоциональное и физиологическое напряжение, связанное со стрессом. Предложите слушателям проверить, какой тип дыхания для них свойственен в обычных условиях. Для этого предложите приложить ладонь одной руки на грудь, другой - на живот. Сделайте глубокий вдох. Если первой поднимается рука, находящаяся на груди, - тип дыхания грудной (торакальный), если первой поднимается рука, находящаяся на животе, - тип дыхания диафрагмальный (абдоминальный). Грудное дыхание - поверхностный тип дыхания, свойственный большинству взрослых людей. Этот тип дыхания не способствует преодолению стресса, он быстро реагирует на чувство тревоги и раздражения учащенным, неритмичным темпом дыхательных движений. Тренировка глубокого дыхания помогает контролировать физиологические реакции, возникающие в ответ на стрессор. Упражнения для тренировки глубокого дыхания: - дышать носом; - поза удобная (сидя или стоя), глаза закрыты; - ладони рук положить: одну - на грудь, другую на живот; - попробуйте дышать обычно, отмечая, в какой последовательности двигаются руки на вдохе; - попробуйте сделать вдох так, чтобы первой поднялась рука, лежащая на животе, а затем рука, находящаяся на груди. Тренировка: - медленный вдох через нос; - вдох с заполнением воздухом нижних отделов легких, затем с постепенным заполнением средних, а затем верхних отделов легких. Вдох следует проводить плавно как одно движение; - на несколько секунд задержать дыхание; - постепенно выдыхать через рот, слегка втяните живот и медленно поджимайте его по мере опустошения легких; расслабьте плечи; - в конце вдоха слегка поднимите плечи и ключицы так, чтобы легкие можно было вновь до самых верхушек наполнить воздухом. Метод аутогенной тренировки (Оганов Р.Г., с соавт., 2003) Аутогенная тренировка - это один из методов психической саморегуляции, т.е. самостоятельного воздействия человека на свое эмоциональное, душевное и физическое состояние. Достигаемая с помощью аутогенной тренировки мышечная релаксация способствует более полноценному отдыху, в частности нервной системы, и управлению стрессовой реакцией. На фоне мышечной релаксации и полудремотного состояния словесные приказы приобретают большую силу. В результате овладения техникой аутогенной тренировки можно обрести возможность внушать себе все, что разумно, полезно и необходимо для здоровья. С помощью аутогенной тренировки и специально подобранных формул самовнушения можно оказывать влияние не только на стрессовые реакции, но на поведение, в частности вредные привычки. Можно сдерживать свои желания и регулировать многие состояния: тягу к сигаретам, снижать аппетит и жажду. Благодаря непосредственному воздействию на уровень эмоционального напряжения происходит снижение уровня артериального давления. Систематические занятия аутогенной тренировкой во многих случаях позволяют снизить дозы лекарственных препаратов (например, гипотензивных и психотропных). Обычно во время занятия аутогенную тренировку проводит врач или медицинская сестра, обученные этой методике. Допускается использование магнитофонных записей аутогенной тренировки. Можно рекомендовать самостоятельное проведение аутогенных тренировок дома. Начинать необходимо под наблюдением врача. Первое занятие пациент проводит под контролем уровня артериального давления и пульса. Помещение для занятий должно быть по возможности звукоизолированным, с комнатной температурой. Следующие позы можно использовать для занятий, в том числе самостоятельных: а) "поза кучера": сидя на стуле, не опираясь о спинку, ноги слегка выдвинуты вперед и согнуты под углом 120 - 140°. Кисти рук положены на бедра и слегка свешены вниз, голова немного наклонена вперед. Спина согнута таким образом, чтобы плечевые суставы оказались по вертикали с тазобедренными; б) полулежа: в мягком кресле с подлокотниками и подголовником (при отсутствии специального кресла можно использовать обычное, прислонив его к стенке и подложив подушку под голову); в) лежа: на спине, руки и ноги слегка согнуты. Во всех положениях глаза должны быть закрыты, положение тела - максимально удобным, все мышцы следует по возможности расслабить. Для дневных занятий можно рекомендовать позу полулежа, для занятий непосредственно перед засыпанием - лежа. Сеансы аутогенной тренировки рекомендуется проводить в конце групповых занятий. Помимо этого пациенты должны быть проинструктированы о необходимости самостоятельных занятий. В промежутках между занятиями с врачом пациенты должны регулярно (1 - 2 раза в день) проводить самостоятельные тренировки. Каждая тренировка должна проводиться под контролем уровня артериального давления. Показания занести в дневник или на дополнительный лист бумаги. Формулы аутогенной тренировки (примеры) "Я настраиваюсь на отдых, на покой, на расслабление". "Все, что осталось за пределами этой комнаты, меня не волнует, не беспокоит". "Все события сегодняшнего дня удаляются от меня, я перестаю о них думать". "Я мысленным взором погружаюсь в ощущения своего тела, я слушаю свое тело". "Начинает расслабляться каждая мышца моего тела". "Успокаивается моя нервная система". "Я ни о чем не думаю, никакие заботы и тревоги меня не беспокоят". "Расслабляются мышцы лица, рук, туловища, ног". "Полный покой и расслабление охватывает все мое тело". "Мне не хочется ни о чем думать, не хочется двигаться". "Я полностью расслабил все мышцы моего тела". "Покой и расслабление во всем моем теле". "Полностью успокоилась моя нервная система". "В моей душе - безмятежность, покой, в теле - полная неподвижность и расслабленность". "После отдыха я буду хорошо себя чувствовать, не буду волноваться по мелочам". "Я буду спокоен и уравновешен". "Будет нормально работать моя нервная система". "Будут нормально работать мое сердце и сосуды". При проведении занятий с целью снятия напряжения может быть достаточно приведенных выше формул. Дополнительные формулы При курении: "Курение для меня яд. Табачный дым отравляет мой организм". "Курить противно, отвратительно, мерзко". "Табачный дым вызывает отвращение. Запах и вкус табака мне противны". "Я спокоен, я совершенно спокоен. Отказ от курения вызывает радость и удовольствие". "Сегодня (вчера) я курил в последний раз в жизни". "У меня сильная воля. Я навсегда избавился от этой вредной привычки". "Я спокоен. Я уверен в своих силах. Я бросил курить навсегда". "Я бодр и активен. Я полон энергии и здоровья". При избыточной массе тела: "Мне нужно мало пищи". "Мой аппетит постепенно уменьшается". "Мой организм расходует накопленный жир". "Я легко переношу ограничения в пище". "Я чувствую себя сытым". "Масса тела снижается". "Я становлюсь здоровым и бодрым". "Мне нужно ограниченное количество жидкости". "Я легко переношу ограничения в воде". "Я совершенно свободен от жажды". Выход из аутогенного состояния: "Раз: постепенно начинает уходить дремотность и сонливость. Дыхание становится более частым, энергия приливает к мышцам". "Два: уходят последние остатки сонливости и расслабленности, во всем моем теле появляется бодрость и энергия. Появляется желание встать и подвигаться". "Три: я встаю и сбрасываю последние остатки расслабленности". Стресс и алкоголь, контролируемое потребление алкоголя (Оганов Р.Г., с соавт., 2003) Многие методы контроля за привычкой к курению могут быть применены и для самооценки привычки употребления алкогольных напитков. Конечно, ведение дневниковых записей и их последующий анализ считается наиболее действенным методом выявления проблемы, принятия решения и выбора реальных шагов и действий. Этот подход предпочтителен. Но что рекомендовать, если пациент не желает, не умеет вести записи своих действий и поступков? Если пациент хочет определить у себя степень влечения к алкогольным напиткам, можно рекомендовать простой тест, позволяющий определить потребность для пациента в профессиональном консультировании по поводу привычки к употреблению алкогольных напитков. -----------------------------------------------------------------¬ ¦ Краткий мичиганский алкогольный тест ¦ ¦ (цит. по: С. Гремлинг и С. Ауэрбах, 2002) ¦ +------------------------------------T---------------------------+ ¦ Вопросы ¦ Баллы ответов ¦ ¦ +-----------------T---------+ ¦ ¦ да ¦ нет ¦ +------------------------------------+-----------------+---------+ ¦1. Ощущаете ли Вы себя человеком, ¦ 0¦ 2¦ ¦соблюдающим норму в питье? ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+-----------------+---------+ ¦2. Считают ли Вас знающим свою норму¦ 0¦ 2¦ ¦человеком Ваши друзья и родные? ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+-----------------+---------+ ¦3. Посещали ли Вы когда-нибудь ¦ 0¦ 5¦ ¦собрания обществ анонимных ¦ ¦ ¦ ¦алкоголиков? ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+-----------------+---------+ ¦4. Приходилось ли Вам терять друзей ¦ 2¦ 0¦ ¦или любимых из-за алкоголя? ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+-----------------+---------+ ¦5. Возникали ли у Вас проблемы на ¦ 2¦ 0¦ ¦работе, связанные с приемом ¦ ¦ ¦ ¦алкоголя? ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+-----------------+---------+ ¦6. Случалось ли Вам пренебрегать ¦ ¦ ¦ ¦своими обязанностями, семьей или ¦ 2¦ 0¦ ¦работой на протяжении двух или более¦ ¦ ¦ ¦дней подряд из-за того, что Вы пили?¦ ¦ ¦ +------------------------------------+-----------------+---------+ ¦7. Случалась ли с Вами когда-нибудь ¦ ¦ ¦ ¦белая горячка, выраженный тремор, ¦ 2¦ 0¦ ¦приходилось ли Вам слышать или ¦ ¦ ¦ ¦видеть после крепкой выпивки вещи, ¦ ¦ ¦ ¦которых на самом деле не было? ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+-----------------+---------+ ¦8. Обращались ли Вы к кому-нибудь за¦ 0¦ 5¦ ¦помощью в связи с употреблением ¦ ¦ ¦ ¦алкоголя? ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+-----------------+---------+ ¦9. Попадали ли Вы в больницу из-за ¦ 0¦ 5¦ ¦приема алкоголя? ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+-----------------+---------+ ¦10. Случалось ли Вам подвергаться ¦ ¦ ¦ ¦аресту за вождение в нетрезвом виде ¦ 2¦ 0¦ ¦или после употребления алкоголя? ¦ ¦ ¦ L------------------------------------+-----------------+---------- Сумма баллов 6 и больше - необходимо обратиться за профессиональной помощью, чтобы изменить привычки употребления алкогольных напитков. Сумма баллов меньше 6 - вы способны сами контролировать потребление алкоголя, разработать свой план контролируемого потребления алкоголя и можете не позволить алкоголю контролировать себя. Этапы контролированного потребления алкоголя (С. Гремлинг и С. Ауэрбах, 2002): - самооценка. Наиболее удобный способ - ведение дневника. Как альтернатива - самоанализ каждого конкретного случая потребления алкогольных напитков (что, как, когда, с кем, почему, что можно было изменить, что зависело от вас); - выбор случаев (ситуаций), которые вы хотели бы изменить; - оцените факторы этих случаев (ситуаций) - что, как, когда, с кем, почему, что можно было изменить, что зависело от вас; - проранжируйте факторы, способствовавшие выпивке, которая для вас была нежелательной (по разным причинам), по степени силы влияния на данный конкретный случай выпивки; - постарайтесь исключить наиболее провоцировавшие выпивку факторы, постепенно уменьшая частоту и дозу употребления алкогольных напитков; - постройте свой индивидуальный план. Определите цель и поощрения, которые доставят вам приятное в случае достижения цели. Десять основных принципов преодоления стресса и стрессовых реакций (Оганов Р.Г., с соавт., 2003) 1. "Стремитесь к высшей из доступных целей и не вступайте в борьбу из-за безделиц" - совет Ганса Селье. 2. Поступайте по отношению к другим так, как хотели бы, чтобы они обращались с вами. 3. Не старайтесь сделать все и сразу. 4. Не забывайте об отдыхе. Монотонная работа утомляет, смена занятий помогает сохранить силы и здоровье. 5. Цените радость подлинной простоты жизненного уклада, избегая всего наносного, показного и нарочитого. Этим вы заслужите расположение и любовь окружающих. 6. Прежде чем что-то предпринять в конфликтной ситуации, взвесьте свои силы и целесообразность действий. 7. Старайтесь видеть светлые стороны событий и людей. "Бери пример с солнечных часов - веди счет лишь радостных дней" - народная мудрость. 8. Если необходимо предпринять удручающее, неприятное для вас дело (разговор), не откладывайте его на "потом". 9. Даже в случае неудачи в каком-либо деле (или разговоре) старайтесь увидеть свои плюсы. Не сосредотачивайтесь в воспоминаниях на неудачах. Старайтесь увеличить успехи и веру в свои силы. 10. Ставьте реальные и важные цели в любом деле. Научитесь поощрять себя за достижение поставленной цели. Занятие 4. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Часть 2 (продолжение) Оборудование: 1. Проектор типа "Оверхед" для просмотра иллюстраций на плоских пленках. 2. Экран (предпочтительнее со светоотражающим покрытием). Наглядные пособия - иллюстрации на плоских пленках или плакаты: 1. Определение фактора риска. 2. Перечень основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. 3. Что такое холестерин. Содержание холестерина в организме человека. Обмен холестерина. 4. Нормативы изучаемых факторов. 5. Что такое сахарный диабет, что такое нарушенная толерантность к углеводам. Факторы, способствующие их развитию. Гиперинсулинемия. 6. Метаболический синдром. 7. Нормативы суточного потребления хлористого натрия. Содержание хлористого натрия в основных продуктах питания. 8. Выпускаемые заменители поваренной соли и поваренная соль с пониженным содержанием хлористого натрия. Изучаемые вопросы Повышенный уровень общего холестерина плазмы или сыворотки крови (гиперхолестеринемия) Пониженный уровень холестерина липопротеидов высокой плотности. Повышенный уровень триглицеридов. Повышенный уровень фибриногена. Другие нарушения свертывающей системы крови. Метаболический синдром. Сахарный диабет. Нарушенная толерантность к углеводам. Повышенный уровень инсулина (гиперинсулинемия). Наследственная отягощенность по раннему развитию сердечно-сосудистых заболеваний. Избыточное потребление хлористого натрия (поваренной соли). Гипертрофия миокарда левого желудочка. Бурая жировая ткань. Повышенные уровни общего холестерина (гиперхолестеринемия) Каждая клетка в организме млекопитающих (к таковым относится человек) содержит холестерин (ХС). ХС входит в состав мембран (оболочек) клеток. Неэстерифицированный холестерин вместе с фосфолипидами и белками обеспечивает избирательную проницаемость клеточной мембраны и оказывает регулирующее влияние на состояние клеточной мембраны и активность связанных с ней ферментов. В цитоплазме клеток ХС находится преимущественно в виде эфиров с жирными кислотами, образуя липидные вакуоли. ХС - источник образования в организме желчных кислот и стероидных гормонов. Продукт окисления холестерина (7-дегидрохолестерин) под действием ультрафиолетовых лучей на кожу превращается в витамин D3. В теле человека среднее содержание ХС около 140 г (из расчета 2 мг на 1 кг массы). За сутки 0,5 г ХС окисляется в желчные кислоты. 0,5 экскретируется с фекалиями. 0,1 г удаляется со слущенным эпителием кожи и секретом сальных желез. 0,1 г расходуется на образование стероидных гормонов. Суммарный ежесуточный расход ХС составляет 1,2 г. Гиперхолестеринемия - это уровни общего холестерина, превышающие 5,2 ммоль/л. Холестерин (или по принятой у биохимиков терминологии холестерол) представляет собой одноатомный спирт. Это твердое гидрофобное вещество, практически не растворимое в воде, содержащееся в клеточных оболочках (мембранах) клеток человека и животных. Липиды (жироподобные вещества (в том числе и холестерин) обеспечивают клеточным оболочкам необходимую прочность, жесткость и полупроницаемость для жидкости, способность удерживать в клетке необходимое ее количество и пропускать внутрь лишнее. Основная масса общего количества холестерина, имеющегося в организме, синтезирована самим организмом, и только 20% поступает с пищей в готовом виде. Нормальные уровни общего холестерина сыворотки или плазмы крови (ОХС) индивидуальны и, как правило, меньше 4,68 ммоль/л (180 мг/дл). При уровнях ОХС меньше 4,68 ммоль/л вероятность развития атеросклероза минимальная. Для пересчета ммоль/л в мг/дл величину ОХС в ммоль/л умножить на 38,7. Для обратного перевода мг/дл в ммоль/л величину ОХС в мг разделить на 38,7. За гиперхолестеринемию в настоящее время принято считать уровни ОХС > 5,2 ммоль/л. С позиции индивидуальности антропофизиологических показателей для интерпретации полученных лабораторных данных об уровне ОХС необходимо иметь информацию о предыдущих исследованиях. Имеются программы и номограммы для определения расчетных (безопасных с позиции оценки риска развития атеросклероза) уровней ОХС, разработанные в ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН. Гиперхолестеринемия может сопровождаться увеличением риска развития атеросклероза сосудов сердца с клиническими проявлениями в виде ишемической болезни сердца (ИБС) в 2,2 - 5,5 раза. Во Фремингамском исследовании было показано, что при уровне ОХС 260 мг/дл и более ИБС у мужчин развивается в течение ближайших 10 лет в 27% случаев. Частота новых случаев ИБС при уровне ОХС более 260 мг/дл в 5 раз больше, чем при уровне ОХС менее 200 мг/дл, а при уровне ОХС 250 мг/дл и более частота ИБС выше в 3 раза, чем у лиц с содержанием ОХС менее 194 мг/дл. Что свидетельствует о неоднозначности влияния различных уровней общего холестерина на развитие ИБС. Необходимо еще раз подчеркнуть то, что норма всегда индивидуальна, нормальное для одного индивида не всегда нормально для другого. Норматив - это совокупность данных, полученных при обследовании достаточно большого количества здоровых людей с нормальными параметрами изучаемого показателя, и 10-процентные и 90-процентные пределы распределения нормальных значений и составят норматив. Гиперхолестеринемия (ГХС) встречается среди населения достаточно часто, и это отражается на средних уровнях ОХС в различных возрастных группах, эти данные отражают существующую ситуацию, которую нормальной и оптимальной нельзя считать. У больных ИБС уровни ОХС выше, чем у здоровых, как у мужчин, так и у женщин. Среди больных ИБС чаще встречается ГХС, чем у лиц без ИБС. Частота ИБС имеет прямую положительную корреляцию с частотой ГХС как у мужчин, так и у женщин. Влияние уровней холестерина липопротеидов высокой плотности на развитие атеросклероза Липопротеиды - это белково-липидный комплекс, транспортная форма липидов. В последние годы много внимания уделялось изучению роли липопротеидов высокой плотности, обеспечивающих обратный транспорт холестерина из клеток органов и тканей в печень для последующей утилизации, и изучалась связь между содержанием ХС ЛПВП и частотой атеросклеротических поражений сердечно-сосудистой системы. Ряд авторов показал, что существует обратная зависимость между уровнем ХС ЛПВП и распространенностью заболеваний, обусловленных атеросклерозом. Уменьшение уровня ХС ЛПВП менее 45 мг/дл вызывало увеличение риска развития ИБС, причем каждые 5 мг/дл уменьшения уровня увеличивали степень риска на 25,5%. Уровень ХС ЛПВП рассматривается как защитный фактор организма в борьбе с ИБС. Выявлена отрицательная связь между уровнем ХС ЛПВП и смертностью от ИБС. Невысокие уровни ОХС чаще сочетаются с высокими уровнями ХС ЛПВП. Для мужчин величина норматива уровня ХС ЛПВП >=0,9 ммоль/л. Для женщин величина норматива уровня ХС ЛПВП >=1,9 ммоль/л. Но Институт здоровья США в последнее время рекомендует измененные нормативы: для мужчин величина норматива уровня ХС ЛПВП >=1,0 ммоль/л; для женщин величина норматива уровня ХС ЛПВП >=1,3 ммоль/л. Более информативны не абсолютные значения уровней ХС ЛПВП и ОХС, а соотношение атерогенных и неатерогенных классов липопротеидов. С этой целью в эпидемиологии применяется холестериновый коэффициент атерогенности (КА), предложенный Климовым А.Н. ОХС - ХС ЛПВП Коэффициент атерогенности = ------------------------ ХС ЛПВП . В норме у здоровых лиц без гиперхолестеринемии КА менее 3,0. Липовецкий Б.М. (1980) обнаружил у мужчин 40 - 59 лет увеличение частоты ИБС от 7,3% при коэффициенте атерогенности менее 2,32, до 17,9% - при коэффициенте атерогенности выше 4,07. Гиперхолестеринемия не всегда связана с наличием избыточной массы тела. Гипертриглицеридемия Глицериды (ацилглицерины, или ацилглицеролы - по международной номенклатуре) представляют собой сложные эфиры трехатомного спирта глицерина и высших ЖК. Среди них наиболее распространенными являются триглицериды (триацилглицерины), часто называемые нейтральными жирами или просто жирами. В триглицеридах (ТГ), в отличие от ди- и моноглицеридов (соответственно ди- и моноацилглицеринов, ДГ и МГ), остатки ЖК присоединены по месту всех трех гидроксильных групп глицерина. Большая часть ТГ тканей человека и других млекопитающих содержит в своем составе смешанный набор ЖК. Наблюдается определенная тенденция в локализации ЖК: чем короче цепь ЖК или выше ее ненасыщенность. Природные ТГ принято делить на жиры и масла в зависимости от того, остаются ли они твердыми при 20 °С (жиры) или имеют при этой температуре жидкую консистенцию (масла). ТГ нерастворимы в воде, но растворяются в эфире, хлороформе, бензоле, в горячем этаноле, метаноле и ацетоне. Их плотность ниже плотности воды. ТГ, содержащие в своем составе длинноцепочечные ЖК, плавятся при более высокой температуре, чем содержащие короткоцепочечные кислоты. Чем выше содержание в ТГ ненасыщенных ЖК, тем ниже их температура плавления. Для большей части ТГ, встречающихся в организме млекопитающих, температура плавления лежит ниже 37 °С, т.е. ниже температуры тела. Уровни триглицеридов к сыворотке (плазме) крови, превышающие 1,7 ммоль/л, принято считать гипертиглицеридемией. Гипертриглицеридемия ассоциируется с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Нарушения свертывающей системы крови. Гиперкоагуляция Необходимо знать, что у человека существует свертывающая система крови и противосвертывающая система крови. Обе системы в норме сбалансированы. Гиперхолестеринемия, избыточная масса тела, артериальная гипертония часто являются причиной повышения активности свертывающей системы крови. Для оценки состояния гемостаза (состояния свертывающей системы крови и противосвертывающей системы крови) проводятся специальные исследования, которые, к сожалению, в настоящее время выполняются только в двух существующих в Красноярске лабораториях гемостаза. Ориентировочно и очень приблизительно можно оценить состояние свертывающей и противосвертывающей систем крови по результатам коагулограммы, выполняемой в каждой клинико-биохимической лаборатории. Косвенно можно заподозрить наличие гиперкоагуляции при содержании фибриногена в крови 300 и более мг/дл, гематокрите более 50% и скорости оседания эритроцитов 2 и менее. Метаболический синдром и роль абдоминального ожирения в его развитии Метаболический синдром является основой развития сахарного диабета второго типа (СД 2) и сердечно-сосудистых заболеваний в развитых странах мира. Метаболический синдром объединяет группу метаболических и клинических нарушений (описан Reaven G.M., 1997): - абдоминальное ожирение; - инсулинорезистентность; - гиперинсулинемия; - нарушение толерантности к глюкозе/СД второго типа инсулинонезависимый; - артериальная гипертония; - дислипидемия; - нарушение гемостаза; - гиперурикемия; - микроальбуминурия. Распространенность метаболического синдрома, по данным различных авторов, колеблется от 5 до 30% среди населения. Факторы, способствующие развитию метаболического синдрома Некоррегируемые: - генетические; - демографические (пол, возраст). Коррегируемые: - факторы внешней среды: - употребление большого количества жирной пищи; - гиподинамия; - стрессы; - алкоголь; - курение. Связующей основой метаболических нарушений, наблюдаемых при метаболическом синдроме, является инсулинорезистентность и сопутствующая ей гиперинсулинемия. В развитии инсулинорезистентности большое значение имеют: - генетические нарушения (полиморфизмом генов); - абдоминально-висцеральная жировая ткань. Абдоминальное ожирение рассматривается как генератор и один из основных компонентов метаболического синдрома. Абдоминальная жировая ткань обладает высокой метаболической активностью, является богатым источником СЖК, а также секретирует большое количество цитокининов, особенно фактор некроза опухолей-а и лептина, которые поступают непосредственно в портальную систему и печень. Для определения наличия абдоминального ожирения имеется ряд способов. К наиболее простым относятся определение окружности талии (ОТ) и определение отношения окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ). КРИТЕРИИ НАЛИЧИЯ АБДОМИНАЛЬНОГО ОЖИРЕНИЯ -----------------------------------T-----------------------------¬ ¦ОТ <40 лет ¦>100 см ¦ +----------------------------------+-----------------------------+ ¦ОТ >40 лет ¦>90 см ¦ +----------------------------------+-----------------------------+ ¦ОТ/ОБ до 40 лет ¦>1,0 - 0,9 ¦ +----------------------------------+-----------------------------+ ¦ОТ/ОБ > 40 лет ¦>0,9 ¦ L----------------------------------+------------------------------ ПАРАМЕТРЫ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА -----------------------------------T-----------------------------¬ ¦Индекс Кетле ¦>27,0 ¦ +----------------------------------+-----------------------------+ ¦ОТ/ОБ до 40 лет ¦>1,0 - 0,9 ¦ +----------------------------------+-----------------------------+ ¦ОТ/ОБ > 40 лет ¦>0,9 ¦ +----------------------------------+-----------------------------+ ¦АД ¦>=140/90 мм рт. ст. ¦ +----------------------------------+-----------------------------+ ¦Глюкоза крови натощак ¦> 6,7 ммоль/л ¦ +----------------------------------+-----------------------------+ ¦Глюкоза крови через 2 часа ¦>7,8 ммоль/л ¦ +----------------------------------+-----------------------------+ ¦Мочевая кислота ¦>480 ммоль/л ¦ +----------------------------------+-----------------------------+ ¦Инсулин ¦норматив +1 ¦ +----------------------------------+-----------------------------+ ¦Тестостерон ¦9>+1 ¦ +----------------------------------+-----------------------------+ ¦Триглицериды ¦>1,7 ¦ +----------------------------------+-----------------------------+ ¦Холестерин ¦>5,2 ммоль/л ¦ +----------------------------------+-----------------------------+ ¦ХС ЛПВП ¦<0,9 для мужчин; ¦ ¦ ¦<1,0 для женщин ¦ +----------------------------------+-----------------------------+ ¦Альбуминурия ¦>20 ммоль/л ¦ +----------------------------------+-----------------------------+ ¦Фибриноген ¦>300 мг/дл ¦ L----------------------------------+------------------------------ Гипертрофия миокарда левого желудочка Оценка гипертрофии миокарда левого желудочка (ГМЛЖ) проводится по данным эхокардиографии. Ранее применялась для этих целей ЭКГ, но при этом выявлялась ГМЛЖ у 75% лиц, имевших ее. ГМЛЖ, выявленную по ЭКГ, нельзя выразить количественно и выявить степень ее изменения. Эхокардиография позволяет оценить массу миокарда в граммах, рассчитать ее отношение к площади поверхности тела и оценить в динамике через 6 месяцев ее изменение на фоне гипотензивной терапии. В оптимальном случае в течение 1 - 2 лет на фоне адекватной гипотензивной терапии возможно достичь полного устранения гипертрофии миокарда левого желудочка. ГМЛЖ рассматривается как увеличение ММЛЖ, но исследования последних лет показали, что ГЛЖ является далеко не единственным вариантом развития гипертонического сердца. В работах Ganau A. (1992) и Maisch B. (1996) показано, что анатомические изменения левого желудочка при АГ не всегда сопровождаются нарастанием массы миокарда, оказалось, что в большом проценте случаев происходит изменение геометрии левого желудочка при нормальной массе миокарда. Pearson A. предложил использовать термин "ремоделирование миокарда" как более широкое понятие, а ГЛЖ рассматривать как частный случай ремоделирования структуры сердца. Выявление ремоделирования наиболее доступно при помощи эхокардиографии. Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) вычисляется по формуле L. Teichholz и соавторов. Индекс ММЛЖ (ИММЛЖ) определяется как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела (ППТ). Признаком ГЛЖ считается ИММЛЖ выше 90 г/м2. Бурая жировая ткань Бурая жировая ткань - это специализированный тип жировой ткани, локализованной небольшими участками под кожей в области шеи, верхней части груди, спины (между лопатками) и подмышечных впадин. Бурая жировая ткань характеризуется хорошо обеспеченным кровоснабжением, а ее клетки - большим числом митохондрий увеличенного (по сравнению с белой жировой тканью) размера и высоким содержанием цитохромов. Последние и ответственны за специфическую окраску этой ткани. Основными окислительными субстратами бурой жировой ткани являются глюкоза и ЖК. Характерной особенностью бурой жировой ткани является то, что в митохондриях ее клеток окисление и фосфорилирование разобщены. Поэтому окислительные реакции дают много тепла и мало свободной энергии, запасаемой в АТФ. С позиций хемиоосмотической теории Митчелла неспособность бурой жировой ткани аккумулировать энергию в форме АТФ объясняют наличием во внутренней мембране митохондрий жировых клеток специальных пор, через которые, минуя АТФ-синтетазу, возвращаются ионы Н+, выведенные из митохондрий наружу в результате переноса электронов. Вследствие этого почти вся энергия, генерируемая переносом электронов, переходит в тепло. Особое значение бурая жировая ткань в общем обмене организма приобретает тогда, когда необходимо повышенное образование тепла: у новорожденных, у животных, пробудившихся от зимней спячки, у животных, подвергшихся воздействию холода. Примечательно, что бурая жировая ткань редуцирована или вообще отсутствует у тучных людей и, наоборот, достаточно развита у тех лиц, которые "хорошо едят, но не накапливают жир". При развитии ожирения бурая жировая ткань редуцируется и не восстанавливается. Об этом должны знать все родители, пытающиеся раскормить своих детей (Климов А.Н., 1995). Артериальная гипертония - один из основных факторов риска развития ИБС Работы ряда исследователей показали, что повышение АД увеличивает риск развития ИБС. Результаты Фремингамского исследования свидетельствуют, что при САД более 180 мм рт. ст. ИБС развивалась в 8 раз чаще, чем при нормальном АД. Исследования отечественных авторов также показали, что при повышенном АД ИБС встречается значительно чаще, чем при нормальном. Нарастание смертности от ИБС с увеличением САД и ДАД отметил Оганов Р.Г. с соавт. (1991). В отношении того, какой показатель, САД или ДАД, имеет большее значение для оценки степени риска развития ИБС, нет единого мнения. Одни авторы указывают на большую роль как САД, так и ДАД, а другие считают, что САД оказывает влияние на смертность от ИБС, а ДАД на частоту инсультов. Риск возникновения ИБС увеличивается с возрастанием АД, включая увеличение в рамках обычно принятой нормы артериального давления. Занятие 5. Основные принципы питания при артериальной гипертонии Оборудование: 1. Проектор типа "Оверхед" для просмотра иллюстраций на плоских пленках. 2. Экран (предпочтительнее со светоотражающим покрытием). Наглядные пособия - иллюстрации на плоских пленках или плакаты: 1. Основные принципы рационального питания. 2. Рекомендуемая калорийность суточного рациона в зависимости от характера трудовой деятельности. 3. Энергозатраты человека при выполнении работы. 4. Калорийность основных продуктов питания. 5. Содержание холестерина в основных продуктах питания. 6. Особенности питания при наличии избыточной массы тела. Изучаемые вопросы Основные принципы рационального питания взрослого человека. Калорийность суточного рациона. Калорийность основных продуктов питания. Энергозатраты человека. Белки. Жиры. Углеводы. Особенности питания при избыточной массе тела. Особенности питания при повышенном уровне холестерина. IV. Основы рационального питания Каким должно быть питание здорового человека? (Оганов Р.Г., с соавт., 2003) 1. Энергетически сбалансированным. 2. Полноценным по содержанию пищевых веществ. 3. Питание должно быть дробным, регулярным, последний прием пищи должен быть не позднее чем за 2 - 3 часа до сна. 4. Кулинарная обработка должна быть оптимальной. 5. Потребление алкоголя должно быть разумным. Важным фактором контроля массы тела является соответствие калорийности рациона энергетическим затратам организма. Энергетическая суточная потребность человека зависит от возраста (с каждым десятилетием после 30 лет уменьшается на 7 - 10%), от пола (у женщин меньше на 7 - 10%) и, конечно, от профессии, от интенсивности труда. Для мужчин от 40 до 60 лет, работа которых не связана с затратой физического труда, жителей города, она равняется в среднем 2000 - 2400 ккал, для женщин - 1600 - 2000 ккал. Если калорийность дневного рациона превышает энерготраты организма, то это способствует образованию избыточного количества промежуточных продуктов обмена. Под влиянием ферментов эти продукты легко превращаются в жиры и откладываются в виде энергетического резерва в местах расположения жировой клетчатки (Оганов Р.Г., с соавт., 2003). Подсчет суточных энерготрат и энергетической ценности пищевого рациона (Оганов Р.Г., с соавт., 2003) Энерготраты можно рассчитать на основании таблицы энерготрат (см. таблицу "Энерготраты при различных типах деятельности"). Необходимо расписать энерготраты на все 24 часа в сутки и умножить показатель по каждому виду деятельности на соответствующий показатель энерготрат. В конце необходимо суммировать полученные цифры. Женщинам отнять 10%, лицам после 30 лет - также по 10% с каждым десятилетием. ПРИМЕР РАСЧЕТА: женщина 56 лет, работа кабинетного типа. Сон - 8 часов x 50 ккал = 400 ккал. Работа в кабинете - 8 часов x 110 ккал = 880 ккал. Домашние дела - 4 часа x 100 ккал = 400 ккал. Отдых (телевизор, чтение книг) - 2 часа x 65 ккал = 130 ккал. Медленная ходьба (дорога на работу, магазины) - 2 часа x 190 ккал = 380 ккал. В сумме будет 2190 ккал, для женщины - 10% = 2000 ккал, еще - 20% за возраст: 2000 - 400 = 1600 ккал. Энерготраты равны 1600 ккал. ---------------T------T---------T--------------------------------¬ ¦ Вид ¦ Часы ¦ Затраты ¦ Энергозатраты, ккал ¦ ¦ деятельности ¦ ¦ ккал в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ час ¦ ¦ +--------------+------+---------+--------------------------------¦ ¦Сон ¦ 8¦ 50¦ 400¦ +--------------+------+---------+--------------------------------+ ¦Работа в ¦ 8¦ 10¦ 880¦ ¦кабинете ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------+---------+--------------------------------¦ ¦Домашняя ¦ 4¦ 100¦ 400¦ ¦работа ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------+---------+--------------------------------+ ¦Отдых ¦ 2¦ 65¦ 130¦ ¦(телевизор, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦чтение книг) ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------+---------+--------------------------------+ ¦Медленная ¦ 2¦ 190¦ 380¦ ¦ходьба (дорога¦ ¦ ¦ ¦ ¦на работу, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦магазины) ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------+---------+--------------------------------+ ¦Сумма ¦ ¦ ¦2190 ккал, поправка на пол для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦женщин: минус 10% = 2000 ккал, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поправка на возраст: минус 20%: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2000 - 400 = 1600 ккал ¦ +--------------+------+---------+--------------------------------+ ¦Энерготраты ¦ ¦ ¦1600 ккал ¦ ¦равны ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------+---------+--------------------------------+ ¦Энергетическая суточная потребность человека зависит от возраста¦ ¦(с каждым десятилетием после 30 лет уменьшается на 7 - 10%), от ¦ ¦пола (у женщин меньше на 7 - 10%) и, конечно, от профессии, от ¦ ¦интенсивности труда. Для мужчин от 40 до 60 лет, работа которых ¦ ¦не связана с затратой физического труда, жителей города, она ¦ ¦равняется в среднем 2000 - 2400 ккал, для женщин - 1600 - 2000 ¦ ¦ккал. ¦ L----------------------------------------------------------------- Энергетическую ценность рациона съеденной накануне пищи можно записать и рассчитать, используя таблицу калорийности основных продуктов питания (таблица). Следует иметь в виду, что калорийная ценность обычной порции (500 граммов) большинства супов колеблется от 200 до 300 килокалорий. Калорийная ценность молочных крупяных супов и сборных мясных солянок может быть выше 400 килокалорий. Энергетическая ценность большинства вторых мясных блюд с гарниром составляет от 500 до 600 ккал, рыбных блюд близка к 500 и ниже, овощных блюд - от 20 до 400 ккал. Энергетическая ценность порции каши с жиром или молоком приближается к 350 килокалориям, бутербродов - 200 ккал, а третьих блюд (компоты, кисели, какао, кофе с молоком) - к 150 ккал. Питание должно быть: - энергетически сбалансированным; - полноценным по содержанию пищевых веществ. Для этого питание должно быть разнообразным. Продукты содержат разнообразные комбинации пищевых веществ, однако нет ни одного продукта, который бы мог обеспечить потребности организма во всех питательных веществах. Исключение составляет женское молоко для младенцев в возрасте до 6 мес. Большинство необходимых для организма пищевых веществ содержится в достаточных количествах в продуктах как животного, так и растительного происхождения. В то же время, например, в картофеле содержится витамин С, но нет железа, а в мясе, бобовых есть железо, витамины группы В, но нет витамина С. Питание желательно сделать максимально разнообразным по содержанию компонентов. Оптимальное использование около 20 видов продуктов наиболее полно снабжает организм необходимыми веществами. Каждый организм нуждается в строго определенном количестве пищевых веществ, которые должны поступать в строго определенных пропорциях (Оганов Р.Г., с соавт., 2003). Пища должна содержать достаточное количество белка. Белки являются основным строительным материалом организма, источником синтеза гормонов, ферментов, витаминов, антител. Оптимально количество белка должно равняться 1 грамму на 1 кг нормального веса. Половина белка (30 - 40 г) должна быть животного происхождения, половина (30 - 40 г) - растительного. Поэтому высокобелковых животных продуктов: мяса, рыбы, творога, яиц, сыра, содержащих около 20% белка в рационе, должно быть в сумме 200 г в день. Красное мясо (говядина, баранина, свинина) лучше употреблять не чаще, чем 2 раза в неделю, заменить можно курицей, индейкой, а еще лучше - рыбой. Содержащиеся в рыбе жирные кислоты благотворно действуют на уровень холестерина в крови и на ее свертываемость. А частое употребление красного мяса, особенно жирного, является фактором риска рака кишечника. Источниками растительного белка являются крупяные и макаронные изделия, рис и картофель. Эти продукты являются важным источником не только белка, но и углеводов, клетчатки и минеральных веществ (калий, кальций, магний) и витаминов (С, В6, каротиноидов, фолиевой кислоты). Принято считать, что потребление хлеба и картофеля способствует отложению жира, хотя известно, что содержание энергии в крахмале намного меньше, чем в таком же количестве жира или алкоголя. 1 г крахмала дает организму при расщеплении около 4 ккал, в то время как расщепление такого же количества жира и алкоголя обеспечивает организм 9 ккал и 7 ккал соответственно. Продукты растительного происхождения являются низкокалорийными также вследствие высокого содержания в них воды. В сравнении с мясом и мясными продуктами, а также некоторыми молочными продуктами хлеб и картофель принадлежат к группе продуктов с наименьшим энергетическим содержанием (в случае, если к ним не добавляется сливочное, растительное масло или другие типы жиров, соусы, улучшающие вкусовые качества, но богатые энергией). Лицам после 40 лет не запрещается вегетарианство, особенно лактоововегетарианство, когда можно потреблять и молочные продукты, и яйца. Но советоваться надо со своим лечащим врачом (Оганов Р.Г., с соавт., 2003). Пища должна содержать мало жира. Пища должна содержать мало жира при оптимальном соотношении животных и растительных жиров. Жиры обладают не только энергетической, но и пластической ценностью благодаря содержанию в них жирорастворимых витаминов (А, Д, Е, К), стеринов, полиненасыщенных жирных кислот, фосфолипидов, поэтому они нужны организму. Для здорового человека они нужны в таком же количестве, что и белки (1 г на 1 кг нормального веса, пополам животные и растительные). Исследования эпидемиологов и диетологов показывают, что в нашей стране потребление жира, несмотря на его сокращение за последние годы, остается пока высоким. И происходит оно в основном за счет животного жира, содержащегося в продуктах. Для справки: даже докторская колбаса в 100 г содержит 30 г животного жира. Это суточная норма животных жиров, остальное количество должно быть растительным - 30 г. Это может быть столовая ложка оливкового или соевого масла (15 г) и столовая ложка подсолнечного или кукурузного (15 г). Такое сочетание растительных масел более благоприятно с точки зрения различных жирных кислот. Ограничить животные жиры можно по-разному. Следует потреблять молоко и молочные продукты с низким содержанием жира (кефир, кислое молоко, сыр, йогурт). Молоко и молочные продукты обеспечивают организм многими питательными веществами, они богаты белком и кальцием, их нужно потреблять ежедневно. Отдавая предпочтение продуктам с низким содержанием жира, можно обеспечить организм в полной мере кальцием и поддерживать низкое потребление жира. Рекомендуются снятое (или обезжиренное) молоко, йогурт, сыр и творог с низким содержанием жира. Рекомендуется заменять мясо и мясные продукты с высоким содержанием жира на бобовые, рыбу, птицу, яйца или тощие сорта мяса. Предпочтение следует отдавать тощим сортам мяса и удалять видимый жир до приготовления пищи. Количество таких мясных продуктов, как колбасы, сосиски, должно быть ограничено. Порции мяса, рыбы или птицы должны быть небольшими. Мясо и мясные продукты содержат насыщенный жир. Этот тип жира увеличивает уровень холестерина крови и риск ишемической болезни сердца. Следует ограничить потребление видимого жира в кашах и на бутербродах. Риск развития основных неинфекционных заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, инсульт, рак и сахарный диабет инсулинонезависимого типа, связан с потреблением большого количества животного жира и жирных кислот, входящих преимущественно в состав твердых жиров и видимого жира. Во время процесса гидрогенизации жидкие виды растительных масел и жира рыб приобретают более твердую консистенцию. Этот процесс лежит в основе образования маргаринов. Эти типы жирных кислот, несмотря на то что являются ненасыщенными, как показывают данные проведенных исследований, оказывают сходное с насыщенными жирами биологическое действие. По-видимому, гидрогенизированные жиры, содержащиеся в твердых маргаринах и бисквитах (кексах), могут повышать уровень ХС. Пищевой холестерин, содержащийся, например, в яйцах, может повысить уровень ХС крови у восприимчивых пациентов и при избыточном уровне потребления. Повышение ХС крови, вызванное избыточным потреблением диетического ХС, намного меньше, чем вызванное избыточным потреблением с пищей насыщенного жира. Его рекомендуемая норма - менее 300 мг/сутки. После 40 лет субпродукты (печень, почки, мозги) можно употреблять не чаще 1 - 2 раза в месяц. И лучше не делать себе омлеты и яичницу из 3 и более яиц (Оганов Р.Г., с соавт., 2003). Пища должна содержать мало простых и содержать достаточное количество сложных углеводов. Углеводы условно подразделяются на две группы: сахара (моно- и дисахариды) и крахмалсодержащие углеводы и клетчатка. Основным моносахаридом является глюкоза, и большинство углеводов пищи в процессе пищеварения превращаются в глюкозу. Другим представителем моносахаридов, содержащимся в основном во фруктах, является фруктоза. Каждый тип перечисленных сахаров обеспечивает организм равным количеством энергии. Исключение составляют сахара, которые не полностью всасываются, например сорбитол и ксилит. Искусственные заменители сахара, такие как сорбитол, ксилит, сахарин и аспартам, являются ингредиентами многих диетических продуктов. Некоторые из них практически не содержат энергии и могут быть полезными для больных сахарным диабетом и ожирением. Продукты, содержащие много рафинированных сахаров, являются источником энергии, но практически не содержат питательных веществ. Эти продукты не являются необходимыми компонентами здоровой диеты и могут быть исключены из рациона взрослых. В качестве практической меры регулирования количества потребления сахаров может быть дан совет контроля за питьевым режимом. Следует рекомендовать пить воду, а не сладкие безалкогольные напитки. Например, бутылка лимонада (около 300 мл) содержит 6 чайных ложек, или 30 г, сахара. За последние годы большое внимание, особенно с профилактической точки зрения, стали уделять так называемым пищевым волокнам, которые играют большую роль в процессе переваривания и усвоения пищи и выведении из организма холестерина и токсинов. Большинство разновидностей хлеба, особенно хлеб грубого помола, крупы и картофель, содержат различные типы пищевых волокон - клетчатки. Потребление достаточного количества таких продуктов, богатых клетчаткой, играет важную роль в нормализации функции кишечника и может уменьшить симптомы хронических запоров, дивертикулита и геморроя, а также снизить риск ишемической болезни сердца и, возможно, некоторых видов рака. Пищевые волокна содержатся также в таких продуктах, как бобовые, орехи, овощи и фрукты. Тем более что в овощах и фруктах есть витамины, микроэлементы и другие полезные для организма вещества (Оганов Р.Г., с соавт., 2003). Пища должна содержать достаточное количество овощей и фруктов. Несколько раз в день следует есть разнообразные овощи и фрукты (более 500 г/день дополнительно к картофелю). Предпочтение следует отдавать продуктам местного производства. Овощи и фрукты являются источниками витаминов, минеральных веществ, крахмалсодержащих углеводов, органических кислот и пищевых волокон. Потребление овощей должно превышать потребление фруктов приблизительно в соотношении 2:1. Одним из пищевых факторов риска, который, как предполагается, вносит вклад в увеличение частоты заболеваний сердечно-сосудистой системы и раком, является дефицит антиоксидантов (каротиноидов, витаминов С и Е), который может быть восполнен овощами и фруктами. Недостаток антиоксидантов способствует избыточному окислению холестерина, что в сочетании с дефицитом антиоксидантов, вызывающих повреждение клеток в сосудистых стенках, и способствует развитию атероматозных бляшек сосудов различной локализации. Дефицит антиоксидантов особенно выражен у курильщиков, поскольку сам процесс курения вызывает образование гигантского количества свободных радикалов. Высокое потребление антиоксидантов из овощей и фруктов помогает защитить организм от повреждающего действия свободных радикалов. Бобовые, арахис, хлеб, зеленые овощи, такие как шпинат, брюссельская капуста и брокколи, являются источниками фолиевой кислоты. Фолиевая кислота может играть важную роль в снижении факторов риска, связанных с развитием сердечно-сосудистых заболеваний, рака шейки матки, анемии. Потребление овощей и фруктов, содержащих витамин С, наряду с продуктами, богатыми железом (например, бобовые, злаковые), будет улучшать абсорбцию железа. Источниками железа является листовая зелень семейства капустных - брокколи, шпинат. В овощах и фруктах содержатся также витамины группы В и минералы: магний, калий и кальций, которые могут снизить риск повышенного артериального давления. Наличие свежих овощей и фруктов изменяется в зависимости от времени года и региона, но замороженные, сухие и специально обработанные овощи и фрукты доступны в течение всего года. Предпочтение рекомендуется отдавать сезонным продуктам, выращенным на местах (Оганов Р.Г., с соавт., 2003). Опасно избыточное потребление хлористого натрия (поваренной соли) Современный человек потребляет с пищей гораздо больше поваренной соли, чем это необходимо его организму. В ответ на поступление избыточного количества хлористого натрия в организме происходит задержка жидкости на период времени, необходимый организму для выведения этого избыточного количества (хлористого натрия). Задержка жидкости в организме способствует повышению артериального давления. У жителей прибрежной зоны Японии суточное потребление поваренной соли доходит до 26,0 г. Это одна из причин, объясняющих большую распространенность артериальной гипертонии и инсультов среди жителей прибрежной зоны Японии. Для пациента с артериальной гипертонией желательно ограничение потребления поваренной соли до 3,0 - 5,0 г в сутки. Выпускается поваренная соль с пониженным содержанием хлористого натрия, продается как продукт питания в продовольственных магазинах, торгующих диетическими продуктами. Также выпускается заменитель поваренной соли "Санасол", не содержащий хлористого натрия, продается в аптеках. Пища должна содержать мало поваренной соли Общее потребление поваренной соли с учетом соли, содержащейся в хлебе, консервированных и других продуктах, не должно превышать 1 чайной ложки (5 г) в день. Рекомендуется использовать йодированную соль. Поваренная соль содержится в натуральном виде в продуктах обычно в малых количествах. Соль часто используется для специальной обработки и консервирования продуктов. Кроме того, большинство людей досаливают пищу за столом. Соль преимущественно потребляется с продуктами, прошедшими специальную обработку (около 80% от общего потребления соли). Поэтому консервированные, соленые, копченые продукты (мясо, рыба) рекомендуется потреблять только в малых количествах и не каждый день. Пищу следует готовить с минимальным количеством соли, а для улучшения вкусовых качеств добавлять травы и пряности. Солонку со стола лучше убрать. Дефицит йода является распространенной патологией, особенно среди детей раннего возраста и женщин. Одним из современных способов профилактики йодного дефицита является универсальное йодирование соли (Оганов Р.Г., с соавт., 2003). Рекомендации по снижению потребления поваренной соли: - исключить пищевые продукты, содержащие много соли (консервированные, соленые, копченые); - обратить внимание на маркировку продуктов, прошедших специальную обработку, на содержание в них соли; - увеличить потребление продуктов с низким содержанием соли (овощи, фрукты); - снизить количество соли, добавляемое в процессе приготовления пищи; - прежде чем автоматически досаливать пищу, следует сначала попробовать ее на вкус и лучше вовсе не досаливать. Как обогатить рацион калием и магнием? Больным с АГ следует рекомендовать больше употреблять продукты, содержащие соли калия, при этом важно учитывать не только их содержание, но и отношение к содержанию хлористого натрия (поваренной соли), которое должно равняться 1. Значительное количество калия (более 0,5 г в 100 г съедобной части продукта) содержится в урюке, фасоли, морской капусте, черносливе, изюме, горохе, картофеле (печенном в "мундире"). Большое количество калия (до 0,4 г на 100 г продукта) содержат говядина, свинина мясная, треска, хек, скумбрия, кальмары, крупа овсяная, зеленый горошек, томаты, свекла, редис, лук зеленый, смородина, виноград, абрикосы, персики. Умеренное количество калия (до 0,25 г на 100 г продукта) содержат куриное мясо, судак, пшено, гречка, морковь, кабачки, хлеб 2-го сорта, тыква, клубника, груша, сливы, апельсины. Мало калия (менее 0,15 г на 100 г продукта) - в молоке, твороге, сметане, сыре, крупе манной, рисе, макаронах, белом хлебе, огурцах, арбузе, бруснике, клюкве. Установлено, что содержащийся в пище калий уменьшает неблагоприятное действие хлористого натрия на сосудистую стенку, снижает сосудистую гиперреактивность. По рекомендациям Института питания при физиологической потребности калия около 3 - 5 г в сутки больным с АГ рекомендуется его увеличение до 5 - 6 г. Полезным может быть использование специальных солей, в состав которых наряду с уменьшенным количеством ионов натрия (профилактической - на 30% или лечебной - на 60%) входят ионы калия, а также ионы йода, необходимые для профилактики атеросклероза. Очень важно потреблять продукты, содержащие магний, что сказывается благотворно на состоянии нервной системы и тонусе сосудов. Продукты, богатые магнием, - это отруби, фасоль, овсянка, чернослив, морская капуста, пшено (Оганов Р.Г., с соавт., 2003). Влияние состава жирных кислот пищи на развитие атеросклероза По литературным данным, у больных с отягощенным по развитию атеросклероза анамнезом имеются изменения в составе жирных кислот, указывающие на нарушения липидного обмена - фактора риска развития атеросклероза, которое не обнаруживается традиционными лабораторными методами исследования. В основном это касается жирных кислот семейств омега-6 и омега-3 в клеточных мембранах. По одной из теорий развития атеросклероза (Когтева Г.С., с соавт., 1998; Лопухин Ю.М., с соавт., 1983) в основе его развития лежит дефицит в клетках полиненасыщенных жирных кислот семейств омега-3 и омега-6 (Мынкича Г.И., с соавт., 1992) вследствие нарушения в системе липидтранспортных белков, переносящих к клеткам насыщенные (НЖК) и полиненасыщенные ЖК (ПНЖК). Возможные причины нарушения этой функции липидтранспортных белков следующие: 1) первичное генетически обусловленное отсутствие синтеза апобелка или апорецептора, или транспортного протеина (Сала А., с соавт., 1998); 2) вторичная блокада транспорта в крови ПНЖК и НЖК (возможно белками, синтезированными эндогенно) (Когтева Г.С., с соавт., 1998). Нарушение транспорта ЖК проявляется гипертриглицеридемией (если клетки не поглощают ЛП, которые переносят в крови жирные кислоты) или гиперхолестеринемией (если клетки не поглощают ЛП, которые транспортируют полиненасыщенные жирные кислоты); при этом в клетках развивается дефицит, либо транспортируют полиненасыщенные жирные кислоты ПНЖК, либо только насыщенных ЖК, либо тех и других одновременно. Плазматические мембраны клеток рыб, морских животных, а также эскимосов Гренландии, которые питаются мясом тюленя, характеризуются высокой жидкостностью липидов и малой микровязкостью. Это обусловлено как высоким содержанием в ФЛ ПНЖК семейства омега-3, так и равномерным распределением ФЛ в мембране. В данных условиях встроенные в мембрану сигнальные системы, рецепторы, транспортные системы для аминокислот, одновалентных (калий и литий) и двухвалентных (кальций и магний) катионов функционируют наиболее активно. Такой состав ФЛ определяет большой отрицательный заряд мембраны и ее высокую функциональную активность (фактически мембрана из ФЛ, в которых этерифицированы ПНЖК семейства (а-3 является функциональным эталоном), поэтому у эскимосов Гренландии содержание в клеточной мембране ПНЖК семейства со-3 приближается к таковому клеток тюленя, которыми они питаются, а профиль ЛП крови характерен для вида, резистентного к атеросклерозу: высокий уровень холестерина (ХС) ЛПВП, низкое содержание ХС в липопротеинах низкой плотности (ЛПНП), высокая толерантность к глюкозе, умеренно сниженное артериальное давление (АД). У эскимосов Гренландии, которые питаются мясом морских животных, обнаружено более длительное время кровотечения и низкая агрегация тромбоцитов, чем у датчан. В то же время у эскимосов Гренландии не развивается ишемическая болезнь сердца (ИБС), но геморрагический инсульт является причиной смерти чаще, чем у датчан. В последнее время появились различные биологически активные добавки (БАД), в том числе и источники полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), находящие все более широкое применение в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Установлено влияние БАД, содержащих ПНЖК семейства омега-3, на состав липидов крови, липопротеиды, свертываемость крови и иммунный статус. В качестве источников ПНЖК семейства омега-3 предлагаются как жиры морского происхождения, так и растительные масла, содержащие эти жирные кислоты, в частности льняное масло. Эффективность льняного масла в профилактике и коррекции нарушений липидного обмена и сердечно-сосудистых заболеваний отмечена в ряде исследований. С позиций практического использования в питании льняного масла привлекает возможность применения его в качестве не только изолированной биологически активной добавки, но и жирового компонента повседневного рациона. Такая возможность обусловлена историческим опытом населения Нечерноземной зоны России, в рационе которого в прошлом преобладало льняное масло. Но реализация эссенциальной функции растительных источников ПНЖК семейства омега-3 имеет определенные ограничения. Поскольку биологическое действие этих жирных кислот осуществляется на уровне структурно-функциональной организации клеточных мембран, в которой центральную роль играет эйкозапентаеновая кислота (ЭПК) - предшественник простагландинов и лейкотриенов. Вследствие этого возникает зависимость эффективности метаболизма исходной ПНЖК семейства омега-3 растительных масел - линоленовой кислоты. Известно, что ключевое звено в метаболизме линоленовой кислоты (18:2 омега-3) - десатурация - зависит от ряда эндогенных факторов: от уровня продукции инсулина, глюкагона, обеспеченности белком, наличия эндо- и экзотоксинов (Erdmann RPh. D). Это подтверждается и непосредственными клиническими наблюдениями: лишь у 30% больных сахарным диабетом, принимавших льняное масло, отмечено увеличение доли ПНЖК семейства омега-3 в составе липидов сыворотки крови. При введении в диету тех же больных источника ПНЖК семейства омега-3 морского происхождения уровень этих кислот значительно увеличивался у всех больных (Лупинович В.Л., с соавт., 1992). В то же время использование в качестве БАД ПНЖК семейства омега-3 морского происхождения вызывает определенный риск индукции перекисного окисления липидов (ПОЛ) в организме (Самсонов В.А., с соавт., 1995; Карагодина З.В., с соавт., 1994). С изложенных позиций внимание привлекает биологически активная добавка "Эйколен" - источник ПНЖК семейства омега-3, сочетающий льняное масло и жиры морского происхождения. "Эйколен" (производства НПП "Тринита") содержит до 15% линоленовой кислоты и не менее 15% эйкозопентаеновой кислоты с докозагексаеновой кислотой, а также витамин Е. Ежедневная доза эйколена (20 капсул по 0,45 г) составляет 9 г (С.Н. Кулакова, с соавт., 1999). По данным Института питания РАМН, при применении антиатерогенной диеты с включением 9,0 г биологически активной добавки "Эйколен" помимо благоприятного влияния на клиническую картину заболевания отмечается выраженное воздействие на жирно-кислотный состав клеточных мембран, что проявляется снижением парциальных долей ПНЖК семейства омега-6 и возрастанием доли ПНЖК семейства омега-3 у больных ишемической болезнью сердца, в том числе и в сочетании с нарушенной толерантностью к углеводам. Заслуживает внимания использование соков в диетотерапии больных с сердечно-сосудистой патологией. Основанием для включения соков в диету больных атеросклерозом служит низкое содержание в соках натрия при достаточно высоком содержании калия, а также наличие других макро- и микроэлементов - магния, железа, марганца, цинка, йода и др. Важную роль при этих заболеваниях играет использование природных антиоксидантов - аскорбиновой кислоты, каротиноидов и биофлавоноидов. Благоприятное воздействие соков при сердечно-сосудистой патологии проявляется за счет антиоксидантных свойств, наличия в соках с мякотью пищевых волокон и нормализации работы Nа+/К+-насоса, а также антитромбогенного влияния, в формировании которого большую роль играют содержащиеся в соках салицилаты. На этом основании можно рекомендовать применение ягодных соков, апельсинового, абрикосового, ананасного, виноградного. Соевые продукты находят все большее применение в различных группах населения. Как правило, переносимость соевой диеты хорошая, но у части лиц отмечается неустойчивый стул и повышенное газообразование в течение первой недели. На фоне применения соевой диеты отмечается статистически значимое снижение систолического АД у лиц моложе 44 лет. В старших возрастных группах (45 - 63 года) проявляется только тенденция снижения систолического АД, но в случае добавления к соевой диете иммунопрофилактического комплекса отмечается статистически значимое снижение САД. Анализ динамики показателей липидного обмена, по данным одного из исследований, показал неоднозначное влияние соевой диеты. Уровень ЛПНП снизился у 61% и повысился у 39% обследованных, уровень ЛПОНП - у 30% снизился и у 70% повысился, ТГ у 43% снизились и у 67% повысились. Интересны данные, полученные при обследовании вегетарианцев Курагинского района Красноярского края, находившихся на одном из вариантов вегетарианского питания - веганстве. В рационе были крупы, горох, фасоль, чечевица. Почти не использовалось растительное масло (только 14% употребляли растительные жиры). У вегетарианцев, в сравнении с местными жителями, находившимися на обычном питании, были более низкие уровни общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности и меньшие величины коэффициента атерогенности (Медкова И.Л., с соавт., 1998). Существует запатентованная в Российской Федерации антиатерогенная вегетарианская диета, разработанная НПМЦ Вегетарианского общества, апробированная на большом контингенте больных, преимущественно пожилого возраста (Медкова И.Л., с соавт., 2000). Основные принципы питания при наличии избыточной массы тела Здоровье и трудоспособность человека не могут быть обеспечены без научно обоснованного, рационального питания. Количество питательных веществ, необходимых человеку, зависит от многих факторов: массы его тела, выполняемой работы, возраста, пола, условий окружающей среды. Из пищевых продуктов и воды человек получает питательные вещества. К ним относятся белки, жиры, углеводы, минеральные вещества, витамины, неусваиваемые пищевые волокна. Состав и калорийность пищевых продуктов в настоящее время хорошо изучены, известны важнейшие положения физиологии питания человека. Это позволяет точно ориентироваться в вопросах рационального питания. Теория рационального, индивидуально сбалансированного питания определяет три направления деятельности: во-первых, соответствие количества питательных веществ по их калорийности энергетическим затратам организма; во-вторых, качественный состав и соотношение различных питательных веществ, необходимых для нормальной жизнедеятельности организма; в-третьих, рациональный режим питания. Чем интенсивнее работа, тем больше нужно питательных веществ. Как заниженные нормы при данной физической нагрузке, так и завышенные вредны для организма. В первом случае для образования энергии будут расходоваться структурные вещества клеток и тканей, человек будет терять в массе, наступит истощение и прекращение жизнедеятельности. Во втором случае излишки питательных веществ в виде жиров будут откладываться в тканях. Необходимо развенчать представление о физиологическом увеличении с возрастом массы тела. Никаких поправок на возраст нет, в 50 и в 25 лет масса тела должна быть одинаковой. Ожирение - это фактор риска. Несколько лет назад генетики объявили об открытии гена, ответственного за содержание в организме регулирующего аппетит лептинпротеина. Его назвали геном полноты. Но весь опыт медицины показывает, что в ряде случаев существует определенная зависимость полноты от гормонального фона в организме, но никто еще не приводил примеров, которые могли бы указать на генетическое происхождение полноты. Хотя достаточно часто семейные варианты полноты некорректно выдают за генетические. Любопытный факт: в США страхование жизни обходится полным дороже, чем людям, не имеющим лишней массы. Основанием служат тщательные статистические исследования. Например, для американцев в возрасте между сорока пятью и пятьюдесятью годами действует следующая таблица увеличения страховых сборов: ------------------------------T----------------------------------¬ ¦ Избыточная масса, кг ¦ Увеличение страховых сборов, % ¦ +-----------------------------+----------------------------------+ ¦ 4,5¦ 8¦ +-----------------------------+----------------------------------+ ¦ 9 ¦ 18¦ +-----------------------------+----------------------------------+ ¦ 13,6¦ 28¦ +-----------------------------+----------------------------------+ ¦ 18 ¦ 45¦ +-----------------------------+----------------------------------+ ¦ 22 ¦ 56¦ +-----------------------------+----------------------------------+ ¦ 27,2¦ 67¦ +-----------------------------+----------------------------------+ ¦ 31,8¦ 81¦ +-----------------------------+----------------------------------+ ¦ 36,2¦ 116¦ L-----------------------------+----------------------------------- Для изучения уровня энергозатрат используется термин о так называемом основном обмене. Это важное понятие в диетологии и физиологии служит хорошим ориентиром в проблеме лишнего веса. "Человек даже в условиях покоя расходует определенное количество энергии. Эта энергия необходима для непрерывно совершающихся процессов жизнедеятельности. В этом случае энергия тратится на работу сердца и движение крови в сосудах, на работу дыхательных мышц, на деятельность почек, печени и органов пищеварения, на поддержание тонуса скелетных мышц, на синтетические процессы в тканях. Освобождение в ходе этих процессов энергии обеспечивает ту теплопродукцию, которая необходима для поддержания температуры тела на постоянном уровне" (цитата по А.В. Логинову). Обычно основной обмен принимают равным 1700 ккал в сутки у мужчин, 1500 ккал в сутки - у женщин. К.С. Петровский ("Рациональное питание", 1976) считает, что наиболее обоснован суточный пищевой рацион примерно в 2500 ккал. Суточный пищевой рацион в 2500 ккал весьма перспективен и, по-видимому, становится уже сейчас одним из наиболее распространенных в питании людей умственного и автоматизированного труда, не занимающихся дополнительно деятельностью, увеличивающей физическую нагруженность. Норматив суточного пищевого рациона можно в среднем считать равным 2500 ккал с теми или иными добавлениями для тех, кто занимается физическим трудом. Средние показатели калорийности для 60% тучных составляют 5 - 6 тыс. ккал, а в отдельных случаях они значительно выше. Примерно у трети обследованных выявлены качественные нарушения питания, а также нарушения его режима. Для таких больных характерно избыточное употребление рафинированных продуктов, сахара, белого хлеба, булочных изделий, варенья, джемов, сладких напитков, мороженого, животного жира, сливочных кремов и др. Редки у них и приемы пищи, а также обильна еда в вечерние часы. Можно ли похудеть быстро? Известно, что организм человека вообще не имеет запасов белка. Запасы углеводов в организме можно охарактеризовать как краткосрочные - от одного приема пищи до другого. Долгосрочными в организме человека являются только жировые запасы. Они и дают лишний вес. Если страдающий ожирением человек с суточным рационом в 4000 ккал, из которых 2500 ккал были ежедневно нужны его организму, а 1500 ккал также ежедневно шли в жировые запасы, решил голодать и полностью откажется от пищи, то он будет расходовать в день только по 2500 ккал, необходимых для нормальной трудовой жизни. Поскольку от сжигания каждого грамма жира можно получить 9,3 ккал, то и худеть решительно голодающий человек будет на 268 г в день. (Этот расчет имеет ориентировочный характер.) Никаких разумных способов борьбы с превышением суточной калорийности рациона, кроме решительного снижения его до нормы, не существует. Калорийность суточного рациона в норме у здорового человека должна быть выше основного обмена, т.е. для мужчин выше 1700 ккал, для женщин - 1500 ккал. Для того чтобы похудеть, калорийность суточного рациона снижают до 1200 - 1000 и даже до 700 ккал. Только на время похудения. В основе патогенеза ожирения лежит состояние энергетического дисбаланса, а именно превышение прихода энергии с пищей над ее расходованием. При разработке лечебного питания для больных были использованы новые научные принципы, которые сформулировал А. Покровский в теории сбалансированного питания. Согласно ей обеспечение правильного течения процессов обмена достигается лишь при соблюдении основного принципа нутрициологии (учения о питании) - соответствия химических структур пищи ферментным констелляциям организма (совокупности ферментов организма). При нарушении жирового обмена построение пищевого рациона предусматривает, с одной стороны, приспособление его химического состава к поврежденным звеньям метаболизма, а с другой - введение в диетический рацион биологически активных факторов. Эти теоретические предпосылки послужили научным обоснованием для диетического лечения больных ожирением. Оно предусматривает создание значительного дефицита калорийности при соблюдении принципов сбалансированного питания на основе индивидуальных расчетов - с помощью набора номограмм, калипера (инструмента для измерения толщины кожной складки) и специальных антропометрических формул. В результате всех подсчетов можно прийти к выводу: стоит ли допускать переедание. Килограммы жира набираются незаметно и очень легко, но избавляться от излишнего жира придется по 195 г в сутки (плюс 65 г снижения веса в сутки за счет ткани без жира) ценой непростого перехода на рацион в 700 ккал. Например, в режиме ожирения рацион составлял 2500 ккал плюс индивидуальное переедание. Это переедание, сопоставимое с 100 г шоколада в день (не менее 400 ккал), заставит переходить с 2900 ккал на 700 ккал при избавлении от необдуманно приобретенной лишней массы тела (Жолондз М.Я.). Основные принципы питания при наличии гиперхолестеринемии. (См. приложение "Диетические рекомендации Европейского кардиологического общества и Европейского общества атеросклероза".) Занятие 6. Основные принципы лечения и профилактики АГ Оборудование: 1. Проектор типа "Оверхед" для просмотра иллюстраций на плоских пленках. 2. Экран (предпочтительнее со светоотражающим покрытием). Наглядные пособия - иллюстрации на плоских пленках или плакаты: 1. Основные принципы немедикаментозного лечения. 2. Основные принципы медикаментозного лечения. 3. Что такое целевой уровень АД. 4. Основные классы гипотензивных препаратов. 5. Факторы, влияющие на приверженность к лечению. 6. Критерии оценки эффективности лечения. Изучаемые вопросы Основные принципы лечения. Немедикаментозное лечение. Медикаментозное лечение. Целевые уровни артериального давления. Основные классы современных гипотензивных препаратов. Химические и торговые названия. Что такое индивидуальный подход к выбору терапии, регулярность и адекватность лечения. Что такое приверженность пациента к лечению и что на нее влияет. Критерии оценки эффективности лечения. Основные принципы лечения артериальной гипертонии Цель лечения АГ, медикаментозного и немедикаментозного: нормализация уровня АД для предупреждения прогрессирования заболевания и предупреждения развития осложнений в виде сердечной недостаточности, мозгового инсульта, инфаркта миокарда (предупреждение развития поражения органов-мишеней), снижения общего риска сердечно-сосудистых осложнений. Это предполагает воздействие на все выявленные контролируемые (управляемые) факторы риска, такие как курение, высокий уровень холестерина, избыточная масса тела, гиперинсулинемия, нарушенная толерантность к углеводам, и главное - соответствующее лечение сопутствующих заболеваний (например, сахарного диабета, атеросклероза сосудов головного мозга), равно как и коррекция повышенного АД. Немедикаментозное лечение Немедикаментозные методы лечения следует рекомендовать всем больным АГ независимо от степени АГ и применения медикаментозных средств. Прекращение курения - один из наиболее важных факторов с точки зрения профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы, в первую очередь ИБС и инсультов. Снижение избыточной массы тела. Уменьшение избыточной массы тела сопровождается снижением АД, а также благоприятно влияет на некоторые факторы риска (сахарный диабет, гиперлипидемия, гипертрофия миокарда). Уменьшение употребления поваренной соли. Результаты исследований показали, что уменьшение потребления поваренной соли с 10 до 5 г/сут приводит к снижению систолического АД на 4 - 6 мм рт. ст. Наиболее выраженный эффект при этом наблюдается у пациентов с избыточной массой тела и пожилых людей. Уменьшение потребления алкоголя. Безопасная доза алкоголя в пересчете на чистый этанол составляет не более 30 г для мужчин (соответствует 60 мл водки, 250 мл сухого вина, 600 мл пива) и 15 г для женщин. Комплексная коррекция диеты. Следует увеличить количество овощей и фруктов, продуктов, богатых калием, магнием и кальцием, рыбы и морепродуктов, ограничение животных жиров. Увеличение физической активности. Рекомендуется быстрая ходьба, плавание в течение 30 - 45 минут 3 - 4 раза в неделю в пределах зоны безопасного пульса. Изометрические нагрузки (атлетизм) могут способствовать подъему АД. Доказано, что на фоне применения немедикаментозных методов (снижение веса, ограничение потребления поваренной соли и др.) удается добиться некоторого гипотензивного эффекта и снизить дозы антигипертензивных препаратов, т.е. проводить лечение меньшими дозами лекарств, а следовательно, уменьшить вероятность развития побочных эффектов. Сочетанное медикаментозное и немедикаментозное лечение приводит к менее выраженным побочным лекарственным эффектам (Оганов Р.Г., с соавт., 2003). Необходимо обратить особое внимание на ложность представления о так называемом рабочем уровне артериального давления. Рабочим уровнем артериального давления ранее некоторые врачи называли тот повышенный уровень АД (обычно значительно превышающий 140/90 мм рт. ст.), который был у пациентов на фоне неадекватного и нерегулярного лечения и, как правило, являлся свидетельством неэффективности терапии. Лечение должно быть постоянным, регулярным. Необходимо формирование у больного убежденности в необходимости регулярного лечения. Современные гипотензивные препараты длительного действия (ГПДД) позволяют удерживать уровень АД в диапазоне приемлемых значений в течение суток. Прием препарата один раз в день для пациента необременителен. Принимать ГПДД лучше всего в вечернее время. Это уменьшает вероятность того, что пациент забудет это сделать, будет возможность принять препарат позже. Тезис о необходимости регулярного лечения необходимо повторять на каждом занятии. На занятиях в школе здоровья не проводится публичный разбор лечения отдельно взятых пациентов. Это удел лечащего врача и врача-консультанта. В случаях очень настойчивых обращений слушателей школы рекомендуется провести беседу индивидуально после занятия или во время консультативного приема. На занятии пациентам дают общие, основные принципы современного лечения. В случае наличия артериальной гипертонии I степени лучше соблюдать принцип монотерапии. Нежелательно применение устаревших препаратов. Иногда пациенты мотивируют применение устаревших препаратов финансовыми соображениями. При недостаточном эффекте целесообразнее комбинация с препаратами других групп, усиливающих действие основного препарата (например, ингибитор ангиотензин - превращающего фермента и индапамид). В настоящее время выпускаются готовые лекарственные формы для комбинированной терапии. Одним из преимуществ современных ГПДД является их способность при условии правильного подбора доз и достижения снижения уровня АД вызывать обратное развитие имеющейся гипертрофии миокарда левого желудочка, что уменьшает риск развития осложнений в виде инфаркта миокарда и уменьшает вероятность развития сердечной недостаточности. Обратное развитие имеющейся гипертрофии миокарда левого желудочка, установленное по результатам расчета массы миокарда при эхокардиографии, является одним из критериев оценки эффективности проводимой терапии. Современные лекарственные препараты эффективно снижают АД у больных АГ, защищают органы-мишени (почки, сердце, мозг, сосуды) у больных артериальной гипертензией при длительном приеме, снижают повышенное АД в течение суток при однократном приеме. Существует несколько современных основных классов гипотензивных препаратов: - диуретики: гидрохлортиазид, фуросемид, хлорталидон, индапамид, клопамид, триамтерен, амилорид; - бета-адреноблокаторы - пропранолол, атенолол, метопролол, бисопролол, бетаксолол, надолол, талинолол, небиволол; - антагонисты кальция - нифедипин, дилтиазем, верапамил, фелодипин, амлодипин, исрадипин, никардипин, лацидипин, нитрендипин; - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента - каптоприл, эналаприл, фозиноприл, периндоприл, квинаприл, лизиноприл, рамиприл, моэксиприл, трандолаприл, цилазаприл; - блокаторы альфа-1 адренергических рецепторов - празозин, доксазозин; - блокаторы рецепторов ангиотензина II - валсартан, ирбесартан, лозартан, эпросартан, канде-сартан, телмисартан; - препараты центрального действия, воздействующие на запасы нейромедиатора и симпатическую активность в ЦНС, в том числе селективные агонисты имидазолиновых рецепторов - моксонидин, рилменидин. Следует отметить, что препараты центрального действия представляют собой разные химические соединения: резерпин, клонидин, метилдопа. В связи с отсутствием доказательств их влияния на прогноз жизни больных и наличием целого ряда побочных эффектов эти препараты не могут быть рекомендованы в качестве основных для длительного лечения АГ. Однако при отсутствии других гипотензивных препаратов они могут применяться. Важным в лечении больных с АГ является выбор оптимального препарата для конкретного больного. Что такое приверженность к лечению и почему она важна? Что влияет на приверженность к лечению? Лечение - процесс обоюдный, его успешность зависит и от врача, и от самого больного, а также от особенностей назначенного медицинского препарата, его переносимости и побочных действий. Поэтому знание сущности заболевания, его основных причин, факторов, влияющих на его развитие и течение, - необходимый компонент всего комплекса лечения. Это первый шаг к поставленной цели. Необходимо отказаться от ложного представления о том, что лечиться нужно только тогда, когда "болит голова". (Оганов Р.Г., с соавт., 2003). Факторы, влияющие на приверженность к лечению: - пол; - возраст; - уровень образования; - личностные особенности пациента; - результативность лечения; - сложность режима терапии; - побочные действия препарата; - характер заболевания; - информированность о заболевании; - стоимость препарата; - фактор врача (профессиональные знания, добросовестность, умение консультирования, эмпатия). Важными компонентами комплекса лечения являются правильное лечение артериальной гипертонии и устранение сопутствующих факторов риска: курения, избыточного потребления поваренной соли, а также нормализация веса, физическая активность, преодоление стрессовых ситуаций. Риск развития осложнений снижается у больных с хорошо контролируемой АГ, что означает соблюдение рекомендаций врача, постоянный прием препаратов, достижение целевого АД (менее 140/90 мм рт. ст.), хорошее самочувствие пациента (Оганов Р.Г., с соавт., 2003). Критерии эффективности проводимого лечения Критериями эффективности проводимого лечения являются нормализация и стабилизация уровня АД, обратное развитие имеющейся гипертрофии миокарда левого желудочка, отсутствие развития осложнений. Нормализация АД - постепенное снижение уровня АД до приемлемых, безопасных значений <=120/80 мм рт. ст. или до целевого уровня, обеспечивающего минимальный риск развития осложнений. В некоторых случаях для этого требуется несколько месяцев. Лечение АГ должно быть комплексным. Необходимо сочетать немедикаментозную и медикаментозную терапию. Занятие 7. Возможные осложнения при медикаментозном лечении артериальной гипертонии Оборудование: 1. Проектор типа "Оверхед" для просмотра иллюстраций на плоских пленках. 2. Экран (предпочтительнее со светоотражающим покрытием). Наглядные пособия - иллюстрации на плоских пленках или плакаты: 1. Синдром внезапной отмены. 2. Побочные действия гипотензивных медикаментов. 3. Что такое гипертонический криз. 4. Первая помощь при гипертоническом кризе. Изучаемые вопросы Синдром внезапной отмены медикаментов. Информация о побочных эффектах гипотензивных средств. Гипокалиемия. Метеочувствительность (метеолабильность). Гипертонические кризы, причины, проявления, первая помощь. Предупреждение кризов. Повторение основных принципов современного комплексного (немедикаментозного и медикаментозного) лечения артериальной гипертонии. Повторение основных принципов здорового питания. Повторение основных причин ожирения и питание при ожирении (если это актуально для данной группы обучаемых). Повторение и разбор разделов, вызвавших у большей части группы затруднения или множество вопросов. Уточняются накануне занятия для того, чтобы дать возможность преподавателю подготовиться к занятию. Синдром внезапной отмены медикаментов Пациент должен быть осведомлен, что ряд препаратов преимущественно короткого действия имеет синдром отмены, проявляющийся в быстром подъеме артериального давления до очень высоких значений в случае отсутствия приема препарата (по причине забывчивости или самостоятельной отмены препарата). Синдром отмены может возникнуть и в случае замены препарата короткого действия на препарат длительного действия, обладающего периодом накопления. В этом случае максимальное гипотензивное действие препарата длительного действия проявляется через 1 - 2 недели, а в первую неделю возможно возникновение синдрома отмены. Это необходимо помнить. Какими побочными эффектами обладают лекарства? Каждый из антигипертензивных препаратов может обладать побочным эффектом, что принимается во внимание врачом при выборе препарата. Тиазидовые диуретики могут снижать уровень калия в крови, оказывать некоторое отрицательное влияние на углеводный и жировой обмены, но использование малых доз практически лишено этих побочных эффектов. Бета-адреноблокаторы урежают частоту сердечных сокращений, могут обострить хронический бронхит и перемежающуюся хромоту. При применении антагонистов кальция могут появиться головная боль, отеки голеней, покраснение кожных покровов. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента могут вызвать кашель. Блокаторы альфа-рецепторов могут резко снижать давление, особенно в вертикальном положении, вследствие чего возможны слабость и головокружение. Вероятность появления и выраженность побочного эффекта зависят от дозы: чем выше доза, тем вероятнее риск развития побочных эффектов. Именно поэтому врач стремится к назначению малых доз препаратов. Частота развития побочного эффекта и его выраженность могут различаться у препаратов, относящихся к одной группе. При появлении на фоне приема лекарств каких-либо новых симптомов или неприятных ощущений необходима консультация лечащего врача, который определит, является ли данный симптом побочным эффектом этого препарата. Чаще всего побочное действие препарата проявляется при достижении достаточно больших суточных доз. ИНСТРУКЦИЯ. Приведенная ниже информация не является обязательной для полного представления больным. Много будет непонятно или вызовет вопросы. Основная цель занятия может быть не достигнута. Поэтому рекомендуется эту информацию использовать в качестве справочного материала в случаях вопросов пациентов. Желательно изложить только общую часть, показать, что препараты обладают разными механизмами действий, могут комбинироваться, имеются абсолютные и относительные показания, что требует обязательного врачебного назначения и контроля. Трудности, которые необходимо стараться преодолеть: реализовать необходимый баланс между информированием и запугиванием, обучением самоконтролю и предостережением от самолечения. Необходимо подчеркнуть, что монотерапия различными классами антигипертензивных препаратов эффективна лишь у части больных, в основном с мягкой и умеренной АГ. Для избежания побочных эффектов при назначении больших доз препаратов и достижения уровня АДд <90 мм рт. ст. целесообразно использовать комбинированную гипотензивную терапию. В рациональных комбинациях препаратов преследуется цель нивелировать появившиеся побочные эффекты первоначально выбранного препарата, а также воздействовать на разные патогенетические механизмы АГ (Оганов Р.Г., с соавт., 2003). Влияние солнечной активности и магнитного поля Земли, метеорологической обстановки на больных гипертонической болезнью Солнечная активность (СА) - совокупность явлений, наблюдаемых на Солнце и связанных с образованием солнечных пятен, факелов, флоккулов, волокон, протуберанцев, возникновением солнечных вспышек, возмущением в солнечной короне, увеличением ультрафиолетового, рентгеновского, корпускулярного излучений и др. (Ю.Т. Мизун, П.Т. Мизун, 1990). Солнечные пятна по своей природе являются мощными электромагнитами. С изменением их количества и площади связывают изменение солнечной активности. При увеличении количества и площади пятен увеличивается СА и наоборот. Для их оценки используют числа Вольфа или относительное цюрихское число солнечных пятен. Возникающее в момент солнечной вспышки электромагнитное излучение Солнца достигает Земли за 8 - 10 мин., вызывая ионизацию нижнего слоя ионосферы, а медленное корпускулярное излучение достигает Земли за 2 - 3 дня. Когда к Земле подходит фронт межпланетной ударной волны и следующее за ним плазменное облако с энергией частиц меньше 10 кэВ, в магнитосфере происходят значительные изменения. Межпланетная ударная волна и следующее за ней облако плазмы, встречая на своем пути геомагнитное поле, сжимает его до тех пор, пока давление плазмы не уравновесится с давлением геомагнитного поля. Почти одновременно происходит расширение внутренней магнитосферы и проникновение плазмы солнечного ветра в более глубокие области магнитосфер, т.е. идет магнитосферная буря (Заболотная, 1977). Магнитная буря возникает, как правило, одновременно на всей поверхности Земли и продолжается от двух до нескольких суток. Наибольшая интенсивность приходится на первые часы. Магнитное поле оказывает на организм биотропное воздействие следующим образом: 1) взаимодействует со свободными радикалами в биосредах; 2) изменяет скорость и механизм процесса диффузии (в частности, через клеточную мембрану); 3) определяет полупроводниковые воздействия в молекулах ДН и белков; 4) изменяет ротационную поляризацию молекул; 5) изменяет валентные узлы связи в парамагнитных молекулах. Во время магнитных бурь происходит нарушение равновесия основных нервных процессов, ответственных за механизмы адаптации. Перестройка нервно-гуморальных взаимоотношений приводит к изменению функционального состояния органов кровообращения. Установлена зависимость между частотой сердечных сокращений и геомагнитными возмущениями (Новикова и др., 1982). Колебания геомагнитного поля не вызывают заболеваний, но, по мнению многих физиологов и клиницистов, способны обострять уже имеющиеся нарушения здоровья. Проводились исследования совместного влияния солнечной активности и магнитного поля Земли на 2143 больных (443 мужчинах и 1700 женщин) с гипертонической болезнью в возрасте 20 лет и старше. Для исследования использовались числа Вольфа, плотность потока радиоизлучения Солнца на волне 3000 МГц, суммарные за сутки к-индексы магнитного поля Земли и магнитные бури. К-индекс характеризует изменение магнитного поля Земли под воздействием солнечной корпускулярной радиации в 3-часовых интервалах времени, выражается в баллах. Магнитные бури по своей интенсивности делятся на малые, умеренные, большие и очень большие (Андрианова и др., 1982). Если количество пятен на Солнце небольшое (в пределах от 0 до 100), а плотность потока радиоизлучения низкая, то большой уровень гипертонических кризов обусловлен биотропным воздействием космических лучей. При увеличении пятен (до 150 или 200) Солнце выполняет защитную функцию, блокируя космические лучи, и количество гипертонических кризов на Земле уменьшается. При большой плотности потока радиоизлучения Солнца и низком числе пятен также наступает блокада космических лучей, и уровень гипертонических кризов будет низким. С увеличением чисел Вольфа (до 150 или 200 усл. ед.) в сочетании с большим потоком радиоизлучения Солнца проявляется биотропное действие самого Солнца, и количество гипертонических кризов увеличивается. Клинически метеотропные реакции больных с ГБ проявляются в виде кризов, возникающих после солнечной вспышки, как реакция на электромагнитное излучение Солнца, достигающего Земли за 8 - 10 минут и вызывающего ионизацию нижнего слоя ионосферы, а также кризов, возникающих через 2 - 3 дня, когда медленное корпускулярное излучение достигает Земли. Неблагоприятно воздействуют на больных и изменения метеорологической обстановки: резкое повышение температуры воздуха (оттепель), резкое снижение температуры воздуха, увеличение скорости ветра, массивные осадки. Гипертонические кризы и их лечение (купирование) (по Оганову Р.Г., с соавт., 2003) Доврачебная помощь Гипертонический криз - резкий, внезапный или относительно постепенный, но значительный подъем артериального давления от нормальных или умеренно повышенных значений, сопровождающийся резким ухудшением самочувствия и часто приводящий к осложнениям. Гипертонический криз - это всегда опасное для здоровья, а иногда и жизни состояние с высокой вероятностью развития осложнений. Кризовое течение артериальной гипертонии - наиболее неблагоприятный вариант заболевания. При его появлении пациент должен обязательно обратиться к врачу для оказания неотложной помощи, выяснения причины подъема АД и подбора профилактического лечения. Гипертонические кризы могут быть проявлением как гипертонической болезни, так и симптоматической артериальной гипертонии (заболевание почек, надпочечников, сужения сосудов почек и др.). Отсутствие регулярного лечения артериальной гипертонии или плохо подобранное лечение также могут привести к гипертоническому кризу. Провоцирующими факторами развития повышения артериального давления, а иногда и криза могут быть: - нервно-психические или физические перегрузки; - смена погоды, магнитные бури (для метеочувствительных пациентов); - интенсивное курение; - резкая отмена некоторых лекарств, понижающих давление; - употребление алкогольных напитков; - обильный прием пищи, особенно соленой; - иногда провоцирующим фактором может быть употребление пищи или напитков, содержащих вещества, способствующие повышению артериального давления (кофеин - большое количество кофе, тирамин - шоколад, сыр, икра и др.). Гипертонический криз всегда требует безотлагательного вмешательства. При развитии симптомов гипертонического криза необходимо измерить артериальное давление, записать его в дневник или на лист бумаги, вызвать врача "скорой помощи" при значительном повышении АД или при малейших подозрениях на развитие осложнений и до его приезда предпринять меры, способствующие снижению артериального давления: - могут быть использованы препараты быстрого, короткого действия (таблетка под язык): каптоприл 25 - 50 мг, клонидин 0,075 - 0,15 мг, нифедипин 10 мг; - в случае появления загрудинных болей (проявление стенокардии) следует принять нитроглицерин под язык; - не применять неэффективные средства - таблетки папазола, дибазола, которые часто используют больные из подручных средств, чем затягивают и усугубляют свое состояние; - не рекомендуется резко снижать АД в течение короткого промежутка времени, особенно в пожилом возрасте. У пожилых пациентов при снижении артериального давления, на фоне относительно низких цифр АД такие симптомы, как слабость, сонливость, могут указывать на нарушение питания (ишемию) головного мозга. Дальнейшие действия определит врач "скорой помощи". После купирования гипертонического криза на дому необходимо решать вопрос о госпитализации. Опыт показывает, что даже неосложненный гипертонический криз не проходит бесследно. В течение нескольких дней требуются щадящий режим, наблюдение врача, контроль АД, ЭКГ и гипотензивная терапия. Медикаментозная профилактика гелиометотропных реакций Профилактика метеогелиотропных реакций у больных заключается в постоянной, адекватной плановой гипотензивной терапии современными препаратами длительного действия, борьбе с факторами риска и дополнительной медикаментозной коррекции препаратами короткого действия, подобранной индивидуально, с учетом типа реагирования (переносимости препаратов и наличия побочных действий). При немедленном типе реагирования дополнительный прием препарата короткого действия принимается с началом изменения метеогелиообстановки. Если позволяет ситуация (трудовая), добавляется седативный препарат или дневной транквилизатор. При замедленном типе реагирования принимается с началом изменения метеогелиообстановки, увеличивается суточная доза планового препарата и, если позволяет ситуация (трудовая), добавляется седативный препарат или дневной транквилизатор. Измерение АД проводится ежедневно в утреннее и вечернее время до окончания изменения метеогелиообстановки и ее стабилизации и стабилизации АД на исходном уровне. При наличии сопутствующей ишемической болезни сердца, атеросклерозе сосудов головного мозга, церебральной ангиодистонии увеличиваются дозы соответствующих препаратов плановой терапии или они назначаются. Информация об изменении метеогелиообстановки сообщается в соответствующих разделах телевизионных передач. Занятие 8. Заключительное занятие Оборудование: 1. Проектор типа "Оверхед" для просмотра иллюстраций на плоских пленках. 2. Экран (предпочтительнее со светоотражающим покрытием). Наглядные пособия - иллюстрации на плоских пленках или плакаты: подбираются с учетом сложностей, имевших место при разборе материала. Рекомендуются иллюстрации: 1. Классификация артериальной гипертонии. 2. Факторы риска. 3. Стратификация риска развития осложнений. 4. Основные принципы немедикаментозной терапии. 5. Основные принципы медикаментозной терапии. 6. Критерии эффективности лечения: - обобщение основных принципов немедикаментозного и медикаментозного лечения артериальной гипертонии; - собеседование; - контрольный опрос; - ответы на вопросы. Приложение 1 СОДЕРЖАНИЕ БЕЛКОВ, ЖИРОВ И УГЛЕВОДОВ И КАЛОРИЙНОСТЬ ОСНОВНЫХ ПРОДУКТОВ ПИТАНИЯ -----------------------------------------------------------------¬ ¦Содержание белков, жиров и углеводов в 100 г продуктов (г) и их ¦ ¦ калорийность (ккал) ¦ +----------------------T-------T------T----------T---------------+ ¦ Продукты ¦ Белки ¦ Жиры ¦ Углеводы ¦ Калорийность ¦ +----------------------+-------+------+----------+---------------+ ¦ Мясные изделия ¦ +----------------------T-------T------T----------T---------------+ ¦говядина тушеная ¦ 17 ¦ 18 ¦ 0,5 ¦ 230 ¦ +----------------------+-------+------+----------+---------------+ ¦свинина тушеная ¦ 15 ¦ 35 ¦ 0,4 ¦ 380 ¦ +----------------------+-------+------+----------+---------------+ ¦паштет печеночный ¦ 11 ¦ 31 ¦ 3 ¦ 335 ¦ +----------------------+-------+------+----------+---------------+ ¦супы-концентраты с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мясом ¦ 8 ¦ 15 ¦ 40 ¦ 335 ¦ +----------------------+-------+------+----------+---------------+ ¦свинина сырая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сублимированная ¦ 64 ¦ 40 ¦ - ¦ 968 ¦ +----------------------+-------+------+----------+---------------+ ¦рулет свиной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сублимированный ¦ 64 ¦ 72 ¦ - ¦ 968 ¦ +----------------------+-------+------+----------+---------------+ ¦ветчина ¦ 16 ¦ 32 ¦ - ¦ 359 ¦ +----------------------+-------+------+----------+---------------+ ¦колбаса вареная ¦ 12 ¦ 10 ¦ 1,2 ¦ 149 ¦ +----------------------+-------+------+----------+---------------+ ¦колбаса жирная ¦ 16 ¦ 41 ¦ - ¦ 440 ¦ +----------------------+-------+------+----------+---------------+ ¦корейка копченая ¦ 11 ¦ 47 ¦ - ¦ 460 ¦ +----------------------+-------+------+----------+---------------+ ¦колбаса п/копченая ¦ 15 ¦ 32 ¦ - ¦ 431 ¦ +----------------------+-------+------+----------+---------------+ ¦сардельки ¦ 14 ¦ 9,2 ¦ 1,4 ¦ 149 ¦ +----------------------+-------+------+----------+---------------+ ¦сосиски ¦ 12 ¦ 17 ¦ 0,4 ¦ 212 ¦ +----------------------+-------+------+----------+---------------+ ¦ Рыбные изделия ¦ +----------------------T-------T------T----------T---------------+ ¦шпроты в масле ¦ 17 ¦ 32 ¦ 0,6 ¦ 360 ¦ +----------------------+-------+------+----------+---------------+ ¦рыба в томате ¦ 15 ¦ 8 ¦ 7 ¦ 160 ¦ +----------------------+-------+------+----------+---------------+ ¦сельдь копченая ¦ 11 ¦ 9 ¦ - ¦ 131 ¦ +----------------------+-------+------+----------+---------------+ ¦ Жиры ¦ +----------------------T-------T------T----------T---------------+ ¦сливочное масло свежее¦ 0,5 ¦ 79 ¦ 0,5 ¦ 742 ¦ +----------------------+-------+------+----------+---------------+ ¦сливочное масло ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦топленое ¦ - ¦ 94 ¦ - ¦ 875 ¦ +----------------------+-------+------+----------+---------------+ ¦свиное сало ¦ 1,8 ¦ 79 ¦ - ¦ 739 ¦ +----------------------+-------+------+----------+---------------+ ¦подсолнечное масло ¦ - ¦ 95 ¦ - ¦ 882 ¦ +----------------------+-------+------+----------+---------------+ ¦соевое масло ¦ - ¦ 95 ¦ - ¦ 880 ¦ +----------------------+-------+------+----------+---------------+ ¦ Молочные продукты ¦ +----------------------T-------T------T----------T---------------+ ¦сливки сухие ¦ 17 ¦ 45 ¦ 30 ¦ 585 ¦ +----------------------+-------+------+----------+---------------+ ¦молоко сухое ¦ 38 ¦ 1 ¦ 50 ¦ 350 ¦ +----------------------+-------+------+----------+---------------+ ¦молоко сгущенное с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сахаром ¦ 7 ¦ 9 ¦ 55 ¦ 335 ¦ +----------------------+-------+------+----------+---------------+ ¦сыр жирный 50% ¦ 19 ¦ 27 ¦ 3,4 ¦ 345 ¦ +----------------------+-------+------+----------+---------------+ ¦сыр 30%-й жирности ¦ 24 ¦ 14 ¦ 2,5 ¦ 237 ¦ +----------------------+-------+------+----------+---------------+ ¦сливки сгущенные с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сахаром ¦ 8 ¦ 19 ¦ 47 ¦ 396 ¦ +----------------------+-------+------+----------+---------------+ ¦Яичный порошок ¦ 50 ¦ 34 ¦ - ¦ 523 ¦ +----------------------+-------+------+----------+---------------+ ¦ Хлебные изделия ¦ +----------------------T-------T------T----------T---------------+ ¦сухари пшеничные ¦ 10 ¦ 2 ¦ 75 ¦ 370 ¦ +----------------------+-------+------+----------+---------------+ ¦мука пшеничная 1 сорт ¦ 9 ¦ 1 ¦ 70 ¦ 335 ¦ +----------------------+-------+------+----------+---------------+ ¦печенье ¦ 10 ¦ 10 ¦ 70 ¦ 420 ¦ +----------------------+-------+------+----------+---------------+ ¦макаронные изделия ¦ 9 ¦ 0,8 ¦ 71 ¦ 338 ¦ +----------------------+-------+------+----------+---------------+ ¦ Крупы ¦ +----------------------T-------T------T----------T---------------+ ¦овсяная ¦ 9 ¦ 5,9 ¦ 60 ¦ 336 ¦ +----------------------+-------+------+----------+---------------+ ¦ячневая ¦ 7 ¦ 1,4 ¦ 66 ¦ 311 ¦ +----------------------+-------+------+----------+---------------+ ¦гречневая ¦ 9 ¦ 2,3 ¦ 62 ¦ 313 ¦ +----------------------+-------+------+----------+---------------+ ¦манная ¦ 9,5 ¦ 0,7 ¦ 70 ¦ 334 ¦ +----------------------+-------+------+----------+---------------+ ¦рисовая ¦ 6 ¦ 0,9 ¦ 72 ¦ 330 ¦ +----------------------+-------+------+----------+---------------+ ¦кукуруза (хлопья) ¦ 13 ¦ 1,2 ¦ 69 ¦ 348 ¦ +----------------------+-------+------+----------+---------------+ ¦пшено ¦ 8,2 ¦ 2,2 ¦ 63,8 ¦ 316 ¦ +----------------------+-------+------+----------+---------------+ ¦горох сушеный ¦ 15 ¦ 2,1 ¦ 49 ¦ 285 ¦ +----------------------+-------+------+----------+---------------+ ¦фасоль сушеная ¦ 16 ¦ 1,9 ¦ 50 ¦ 286 ¦ +----------------------+-------+------+----------+---------------+ ¦ Углеводы ¦ +----------------------T-------T------T----------T---------------+ ¦сахар ¦ - ¦ - ¦ 99 ¦ 406 ¦ +----------------------+-------+------+----------+---------------+ ¦мед ¦ 0,3 ¦ - ¦ 77 ¦ 318 ¦ +----------------------+-------+------+----------+---------------+ ¦какао-порошок ¦ 20 ¦ 19 ¦ 38 ¦ 414 ¦ +----------------------+-------+------+----------+---------------+ ¦шоколад ¦ 5,1 ¦ 34 ¦ 51 ¦ 549 ¦ +----------------------+-------+------+----------+---------------+ ¦карамель ¦ - ¦ - ¦ 92 ¦ 378 ¦ +----------------------+-------+------+----------+---------------+ ¦халва ¦ 14 ¦ 29 ¦ 43 ¦ 509 ¦ +----------------------+-------+------+----------+---------------+ ¦изюм ¦ 1,6 ¦ 1,2 ¦ 66 ¦ 295 ¦ +----------------------+-------+------+----------+---------------+ ¦урюк ¦ 3,8 ¦ 0,4 ¦ 54 ¦ 249 ¦ +----------------------+-------+------+----------+---------------+ ¦чернослив ¦ 31,4 ¦ 36,8 ¦ 74,6 ¦ 546 ¦ +----------------------+-------+------+----------+---------------+ ¦ Орехи ¦ +----------------------T-------T------T----------T---------------+ ¦лесные ¦ 5,5 ¦ 22 ¦ 5,6 ¦ 255 ¦ +----------------------+-------+------+----------+---------------+ ¦грецкие ¦ 5,4 ¦ 22 ¦ 4,7 ¦ 248 ¦ +----------------------+-------+------+----------+---------------+ ¦арахис ¦ 18 ¦ 32 ¦ 11 ¦ 410 ¦ +----------------------+-------+------+----------+---------------+ ¦фисташки ¦ 10 ¦ 22 ¦ 8 ¦ 274 ¦ +----------------------+-------+------+----------+---------------+ ¦миндаль ¦ 7 ¦ 20 ¦ 4,8 ¦ 237 ¦ +----------------------+-------+------+----------+---------------+ ¦Кисель, компот ¦ 4 ¦ - ¦ 67 ¦ 250 ¦ L----------------------+-------+------+----------+---------------- Приложение 2 ЭНЕРГОТРАТЫ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ДЛЯ ЧЕЛОВЕКА СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА МАССОЙ 60 КГ) -----------------------------------------T-----------------------¬ ¦ Тип деятельности ¦ Расход энергии, ¦ ¦ ¦ ккал/час ¦ +----------------------------------------+-----------------------+ ¦Сон ¦ 50 ¦ ¦Отдых лежа без сна ¦ 65 ¦ ¦Чтение вслух ¦ 90 ¦ ¦Делопроизводство ¦ 100 ¦ ¦Работа в лаборатории сидя ¦ 110 ¦ ¦Домашняя работа (мытье посуды, глажение ¦ ¦ ¦белья, уборка) ¦ 120 - 240 ¦ ¦Работа в лаборатории стоя ¦ 160 - 170 ¦ +----------------------------------------+-----------------------+ ¦Спокойная ходьба ¦ 190 ¦ ¦Быстрая ходьба ¦ 300 ¦ ¦Бег трусцой ¦ 360 ¦ ¦Ходьба на лыжах ¦ 420 ¦ ¦Гребля ¦ 150 - 360 ¦ ¦Плавание ¦ 180 - 400 ¦ ¦Езда на велосипеде ¦ 210 - 540 ¦ +----------------------------------------+-----------------------+ ¦Катание на коньках ¦ 180 - 600 ¦ L----------------------------------------+------------------------ Приложение 3 КАЛОРИЙНОСТЬ ОСНОВНЫХ ПРОДУКТОВ ПИТАНИЯ (ККАЛ НА 100 Г) -------------------T---------T------------------------T----------¬ ¦ Наименование ¦ Ккал на ¦ Наименование продукта ¦ Ккал на ¦ ¦ продукта ¦ 100 г ¦ ¦ 100 г ¦ +------------------+---------+------------------------+----------+ ¦Молоко 3%, кефир ¦ 59 ¦Говядина готовая ¦ 267 ¦ ¦Сметана 30% ¦ 294 ¦Свинина готовая ¦ 560 ¦ ¦Сливки 20% ¦ 206 ¦Куры готовые ¦ 160 ¦ ¦Творог жирный ¦ 226 ¦Хлеб ржаной ¦ 190 ¦ ¦Творог 9% ¦ 156 ¦Хлеб пшеничный ¦ 203 ¦ ¦Сырки творожные ¦315 - 340¦Булки, сдоба ¦250 - 300 ¦ ¦Творог нежирный ¦ 86 ¦Сахар ¦ 374 ¦ ¦Брынза ¦ 260 ¦Карамель ¦350 - 400 ¦ ¦Плавленые ¦270 - 340¦Шоколад ¦ 540 ¦ ¦Сыр твердый ¦350 - 400¦Мармелад, пастила, зефир¦290 - 310 ¦ ¦Мороженое ¦ 226 ¦Халва ¦ 510 ¦ ¦Масло сливочное ¦ 748 ¦Пирожное ¦350 - 750 ¦ ¦Маргарины ¦ 744 ¦Варенье, джемы ¦240 - 280 ¦ ¦Масло растительное¦ 898 ¦Колбаса вареная, сосиски¦ 260 ¦ ¦Майонез ¦ 627 ¦Колбаса полукопченая ¦370 - 450 ¦ ¦Овощи ¦ 10 - 40 ¦Колбаса сырокопченая ¦ 500 ¦ ¦Картофель ¦ 83 ¦Яйца куриные (2 шт.) ¦ 157 ¦ ¦Фрукты ¦ 40 - 50 ¦Сельдь ¦ 234 ¦ ¦Компоты, фруктовые¦50 - 100 ¦Консервы рыбные в масле ¦220 - 280 ¦ ¦соки ¦ ¦Консервы рыбные в томате¦130 - 180 ¦ ¦Рыба (сиг, навага,¦70 - 106 ¦ ¦ ¦ ¦треска, щука) ¦ ¦ ¦ ¦ L------------------+---------+------------------------+----------- Приложение 4 ДИЕТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРОПЕЙСКОГО КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА И ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА АТЕРОСКЛЕРОЗА Общие принципы: - доля всех жиров в общей энергетической ценности пищи должна составлять 30% и менее; - доля животных (насыщенных) жиров должна составлять не более 1/3 от общего количества потребляемого жира; - ограничение суточного потребления холестерина - менее 300 мг/день; - увеличение потребления моно- и полиненасыщенных жиров из овощей и морской рыбы; - увеличение употребления углеводов, содержащихся в свежих фруктах, злаках и овощах. Для гипертоников и лиц с избыточным весом дополнительно снизить употребление соли до 5 и менее г/день; ограничить прием алкоголя. Для людей с избыточной массой тела - ограничение калорийности пищи. -------------T---------------------T------------------T-------------------¬ ¦ Категория ¦ Рекомендуемые ¦ Продукты ¦ Продукты, которые ¦ ¦ продуктов ¦ продукты <*> ¦ ограниченного ¦ употреблять ¦ ¦ ¦ ¦употребления <**> ¦нежелательно <***> ¦ +------------+---------------------+------------------+-------------------+ ¦Злаки ¦Хлеб грубого помола, ¦Макаронные изделия¦Круассан, булочки ¦ ¦ ¦овсяная каша, хлопья ¦из белой муки и ¦бриошь ¦ ¦ ¦различных злаков, ¦белый ¦ ¦ ¦ ¦макаронные изделия из¦(шлифованный) рис ¦ ¦ ¦ ¦цельных зерен и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦коричневый ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(необработанный) рис,¦ ¦ ¦ ¦ ¦подсушенный хлеб ¦ ¦ ¦ +------------+---------------------+------------------+-------------------+ ¦Молочные ¦Обезжиренные: молоко,¦Частично ¦Цельное молоко, ¦ ¦продукты ¦йогурт, творог ¦обезжиренное ¦сгущенное молоко, ¦ ¦ ¦ ¦молоко, ¦сливки, ¦ ¦ ¦ ¦обезжиренные и ¦искусственное ¦ ¦ ¦ ¦нежирные сорта ¦молоко, жирные сыры¦ ¦ ¦ ¦сыра (камамбер, ¦(бри, гоуда), ¦ ¦ ¦ ¦эдам, фета, ¦жирный йогурт ¦ ¦ ¦ ¦ricotta), ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нежирный йогурт. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Два яйца в неделю ¦ ¦ +------------+---------------------+------------------+-------------------+ ¦Супы ¦Овощные, консоме ¦Все остальные ¦Супы с большим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦содержанием жира, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦крем-супы ¦ +------------+---------------------+------------------+-------------------+ ¦Рыба ¦Вареная, копченая, ¦Жареная рыба на ¦Икра, жареная рыба ¦ ¦ ¦жареная рыба без ¦рекомендуемом ¦на нерекомендуемом ¦ ¦ ¦кожи ¦масле ¦или неизвестном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦масле или жире ¦ +------------+---------------------+------------------+-------------------+ ¦Морепродукты¦Устрицы, гребешки ¦Мидии, омары, ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦креветки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦различных видов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кальмары ¦ ¦ +------------+---------------------+------------------+-------------------+ ¦Мясо и др. ¦Индейка, куры, ¦Гуси, утки, любое ¦ - ¦ ¦продукты ¦телятина, дичь, ¦мясо с видимым ¦ ¦ ¦ ¦кролик, молодая ¦включением жира, ¦ ¦ ¦ ¦баранина. Один-два ¦сосиски, салями, ¦ ¦ ¦ ¦раза в неделю постная¦мясные пироги, ¦ ¦ ¦ ¦говядина, ветчина, ¦паштеты, кожа ¦ ¦ ¦ ¦свинина. Белок яйца ¦домашней птицы. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Два яйца в неделю ¦ ¦ +------------+---------------------+------------------+-------------------+ ¦Жиры ¦Полиненасыщенные ¦ - ¦Сливочное масло, ¦ ¦ ¦масла: подсолнечное ¦ ¦шпиг, сало, ¦ ¦ ¦масло, кукурузное, ¦ ¦топленый жир, ¦ ¦ ¦масло сафлора и ¦ ¦пальмовое масло, ¦ ¦ ¦грецкого ореха. ¦ ¦твердые маргарины, ¦ ¦ ¦Мононенасыщенные ¦ ¦гидрогенизированные¦ ¦ ¦масла: оливковое, ¦ ¦жиры ¦ ¦ ¦рапсовое. "Мягкие" ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(негидрогенизирован- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ные) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сорта маргарина, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦содержащие много ¦ ¦ ¦ ¦ ¦моно- или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦полиненасыщенных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦жиров ¦ ¦ ¦ +------------+---------------------+------------------+-------------------+ ¦Фрукты и ¦Все свежие и ¦Жареный картофель ¦Жареный картофель ¦ ¦овощи ¦замороженные овощи, ¦или фри, ¦или фри, овощи и ¦ ¦ ¦особенно бобовые: ¦приготовленные с ¦рис, приготовленные¦ ¦ ¦свежие и высушенные ¦применением ¦на нерекомендуемом ¦ ¦ ¦бобы, фасоль, ¦рекомендованных ¦или неизвестном ¦ ¦ ¦чечевица, нут ¦жиров ¦масле или жире, ¦ ¦ ¦(турецкий горох), ¦ ¦различные чипсы, ¦ ¦ ¦сахарная кукуруза, ¦ ¦соления ¦ ¦ ¦вареный картофель, в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦том числе в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦"мундире". ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Все свежие или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сушеные фрукты, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦консервированные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фрукты без сахара ¦ ¦ ¦ +------------+---------------------+------------------+-------------------+ ¦Десерты ¦Фруктовое мороженое, ¦ - ¦Сливочное ¦ ¦ ¦желе, пудинги на ¦ ¦мороженое, пудинги ¦ ¦ ¦снятом молоке, ¦ ¦или пирожки, ¦ ¦ ¦фруктовые салаты, ¦ ¦приготовленные со ¦ ¦ ¦гоголь-моголь ¦ ¦сливочным маслом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или сливками ¦ +------------+---------------------+------------------+-------------------+ ¦Выпечка ¦ - ¦Песочные и ¦Коммерческие ¦ ¦ ¦ ¦бисквитные ¦песочные пирожные, ¦ ¦ ¦ ¦пирожные, ¦бисквиты, пироги, ¦ ¦ ¦ ¦приготовленные на ¦пудинги и т.д. ¦ ¦ ¦ ¦ненасыщенных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦маргаринах и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦жирах ¦ ¦ +------------+---------------------+------------------+-------------------+ ¦Кондитерские¦Лукум, нуга, ¦Марципан, халва ¦Шоколад, ирис, ¦ ¦изделия ¦карамельные конфеты ¦ ¦сливочная помадка, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кокосовые палочки ¦ +------------+---------------------+------------------+-------------------+ ¦Орехи ¦Грецкие, миндаль, ¦Бразильский, ¦Кокосовый орех, ¦ ¦ ¦каштан ¦кэшью, арахис, ¦соленые орехи ¦ ¦ ¦ ¦фисташки ¦ ¦ +------------+---------------------+------------------+-------------------+ ¦Напитки ¦Чай, фильтрованный ¦Алкогольные ¦Шоколадные напитки,¦ ¦ ¦или растворимый кофе,¦напитки, нежирные ¦ирландский кофе, ¦ ¦ ¦низкокалорийные ¦напитки из какао ¦солодовые напитки, ¦ ¦ ¦безалкогольные ¦ ¦сваренный кофе, ¦ ¦ ¦напитки ¦ ¦безалкогольные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦напитки ¦ +------------+---------------------+------------------+-------------------+ ¦Приправы ¦Перец, горчица, ¦Салатные соусы с ¦Добавление соли, ¦ ¦ ¦пряные травы, специи ¦низким содержанием¦салатных соусов, ¦ ¦ ¦ ¦жира ¦майонеза и т.п. ¦ L------------+---------------------+------------------+-------------------- -------------------------------- <*> Рекомендуемые продукты питания обычно содержат мало жиров и/или много клетчатки. Эти продукты должны использоваться на регулярной основе в качестве основы рациона. Исключение составляют растительные масла, которые рекомендуются в связи с наличием в них полезных жирных кислот. Тем не менее их все же надо ограничивать из-за высокой калорийности. <**> Эти продукты содержат ненасыщенные жиры или небольшое количество насыщенных и должны употребляться в небольших количествах. <***> Употребления продуктов, содержащих большое количество насыщенных и гидрогенизированных жиров и/или сахара, необходимо избегать. Перевод подготовил Н. Ваулин по Clinician's Manual on Total Risk Management. Wood D. с соавт., Science Press, 2000. Приложение 5 КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОБУЧЕНИЯ В ШКОЛЕ ПРОФИЛАКТИКИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ И АТЕРОСКЛЕРОЗА При оценке эффективности лечения артериальной гипертензии выделяют краткосрочные, среднесрочные и долгосрочные цели (табл. 1). Краткосрочной целью лечения является максимальное снижение АД до хорошо переносимого уровня, среднесрочной - предупреждение появления или прогрессирования поражения органов-мишеней, долгосрочной - предупреждение сердечно-сосудистой заболеваемости и увеличение продолжительности жизни. Рекомендуется оценить через 3 месяца достижение краткосрочных целей, провести оценку качества жизни (контрольное тестирование), через 6 месяцев оценить достижение среднесрочных целей и провести оценку качества жизни (контрольное тестирование), через 12 месяцев оценить достижение долгосрочных целей и провести оценку качества жизни (контрольное тестирование). Таблица 1 -----------------------------------------------------------------¬ ¦Краткосрочные цели ¦ +----------------------------------------------------------------+ ¦Снижение систолического и/или диастолического АД на 10% и более ¦ ¦или достижение целевого уровня АД ¦ +----------------------------------------------------------------+ ¦Отсутствие гипертонических кризов ¦ +----------------------------------------------------------------+ ¦Сохранение или улучшение качества жизни ¦ +----------------------------------------------------------------+ ¦Влияние на модифицируемые факторы риска ¦ +----------------------------------------------------------------+ ¦Среднесрочные цели ¦ +----------------------------------------------------------------+ ¦Достижение целевых значений АД ¦ +----------------------------------------------------------------+ ¦Отсутствие поражения органов-мишений или обратная динамика ¦ ¦имевшихся осложнений ¦ +----------------------------------------------------------------+ ¦Устранение модифицируемых факторов риска ¦ +----------------------------------------------------------------+ ¦Долгосрочные цели ¦ +----------------------------------------------------------------+ ¦Стабильное поддержание АД на целевом уровне ¦ +----------------------------------------------------------------+ ¦Отсутствие прогрессирования поражения органов-мишений ¦ +----------------------------------------------------------------+ ¦Компенсация имевшихся сердечно-сосудистых осложнений ¦ L----------------------------------------------------------------- Критериями эффективности обучения в школе профилактики артериальной гипертонии и атеросклероза могут служить: - % пациентов, прошедших обучение и достигших краткосрочных целей; - % пациентов, прошедших обучение и достигших среднесрочных целей; - % пациентов, прошедших обучение и достигших долгосрочных целей. Дополнительными критериями эффективности обучения в школе профилактики артериальной гипертонии и атеросклероза могут служить: - общее количество пациентов, прошедших обучение; - % пациентов, прошедших обучение, от общего количества пациентов с артериальной гипертензией, состоящих на учете; - % пациентов, прошедших полный курс обучения (посетивших все занятия). Если при контрольных тестированиях через 6 и 12 месяцев не достигнуты поставленные цели, не улучшилось качество жизни, следует признать обучение неэффективным и решить вопрос о повторном обучении в школе профилактики артериальной гипертонии и атеросклероза. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ АГ, ПРОШЕДШИХ ОБУЧЕНИЕ В ШКОЛЕ ПРОФИЛАКТИКИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ И АТЕРОСКЛЕРОЗА И НЕ ПРОХОДИВШИХ ОБУЧЕНИЕ ------------------------------------------------------------------ --> примечание. Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа. ------------------------------------------------------------------ 2. Охват больных АГ диспансерными осмотрами Соотношение количества прошедших диспансерный осмотр к общему количеству больных АГ, находящихся на диспансерном учете. Количество прошедших диспансерный осмотр / общее количество больных АГ, находящихся на диспансерном учете, x 100. Показатель выражается в процентах. 4. Число посещений на 1 человека в год по поводу АГ Соотношение количества посещений по поводу АГ к общему количеству больных АГ, находящихся на диспансерном учете. Количество посещений по поводу АГ / общее количество больных АГ, находящихся на диспансерном учете. Полученное значение должно максимально приближаться в среднему количеству расчетного количества диспансерных осмотров по поводу АГ. 5. Уровень госпитализации по поводу АГ среди больных, прошедших обучение. Количество случаев госпитализации по поводу АГ среди больных, прошедших обучение / общее количество больных АГ, прошедших обучение. Для оценки используется сравнение. Уровень госпитализации по поводу АГ среди больных, прошедших обучение / уровень госпитализации по поводу АГ среди больных, не проходивших обучение. Результаты положительные при величине показателя менее 1,0. 6. Уровень экстренной госпитализации по поводу АГ. Количество случаев экстренной госпитализации по поводу АГ среди больных, прошедших обучение / общее количество больных АГ, прошедших обучение. Для оценки используется сравнение. Уровень экстренной госпитализации по поводу АГ среди больных, прошедших обучение / уровень экстренной госпитализации по поводу АГ среди больных, не проходивших обучение. Результаты положительные при величине показателя менее 1,0. Для оценки используется сравнение. Уровень госпитализации по поводу АГ среди больных, прошедших обучение / уровень госпитализации по поводу АГ среди больных, не проходивших обучение. Результаты положительные при величине показателя менее 1,0. 7. Уровень обращений за скорой медицинской помощью по поводу АГ. Количество случаев обращений за скорой медицинской помощью по поводу АГ среди больных, прошедших обучение / общее количество больных АГ, прошедших обучение. Для оценки используется сравнение. Уровень обращений за скорой медицинской помощью по поводу АГ среди больных, прошедших обучение / уровень обращений за скорой медицинской помощью по поводу АГ среди больных, не проходивших обучение. Результаты оценки работы школ положительные при величине показателя менее 1,0. 8. Процент лиц с обострениями АГ в течение года. Количество больных, прошедших обучение и имевших обострение АГ / общее количество больных АГ, прошедших обучение и находящихся на диспансерном учете x 100. Показатель выражается в процентах. Сравниваются показатели в группе прошедших обучение и показатели в группе не проходивших обучение. 9. Первичный выход на инвалидность по поводу АГ. Количество больных, прошедших обучение и получивших группу инвалидности по поводу АГ / общее количество больных АГ, прошедших обучение. Сравниваются показатели в группе прошедших обучение и показатели в группе не проходивших обучение. 10. Процент осложнений в виде мозгового инсульта и острого инфаркта миокарда. Количество больных, прошедших обучение и имевших осложнение в виде мозгового инсульта и острого инфаркта миокарда / общее количество больных АГ, прошедших обучение и находящихся на диспансерном учете x 100. Показатель выражается в процентах. Сравниваются показатели в группе прошедших обучение и показатели в группе не проходивших обучение. Приложение 8 к Приказу управления здравоохранения администрации Красноярского края от 26 мая 2004 г. № 226-орг МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЙ В ШКОЛЕ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С ФАКТОРАМИ РИСКА (АВТ. КУТУМОВА О.Ю., ГОРНЫЙ Б.Э.) ВВЕДЕНИЕ В настоящее время во многих странах происходят существенные изменения в структуре заболеваемости. Предполагается, что к 2020 году ведущей причиной нетрудоспособности, инвалидности и смертности в мире станут неинфекционные заболевания. Как в развитых, так и в развивающихся странах отмечается рост числа случаев сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), рака, травматизма, алкоголизма, наркомании. Роль поведенческих факторов риска в развитии этих заболеваний хорошо известна и обеспечивает теоретическую основу для организации программ по снижению уровня риска и укреплению здоровья. Изменение привычек, влияющих на здоровье, - это путь, продвигаясь по которому страны и международные организации могут работать вместе над достижением цели - разработкой эффективных профилактических программ. Факторы риска ----------------T------------T------------T-------T-----------T------T-----------¬ ¦ Заболевания ¦Неправильное¦ Неумеренное¦Курение¦Гиподинамия¦Стресс¦Загрязнение¦ ¦ ¦ питание ¦употребление¦ ¦ ¦ ¦ окружающей¦ ¦ ¦ ¦ алкоголя ¦ ¦ ¦ ¦ среды ¦ +---------------+------------+------------+-------+-----------+------+-----------+ ¦ Сердечно-сосудистые болезни ¦ +---------------T------------T------------T-------T-----------T------T-----------+ ¦ИБС ¦ <**> ¦ ¦ <**> ¦ <**> ¦ <**> ¦ ¦ +---------------+------------+------------+-------+-----------+------+-----------+ ¦Инсульт ¦ <**> ¦ <**> ¦ <*> ¦ <**> ¦ <**> ¦ ¦ +---------------+------------+------------+-------+-----------+------+-----------+ ¦Гипертония ¦ <**> ¦ <**> ¦ <*> ¦ <**> ¦ <**> ¦ ¦ +---------------+------------+------------+-------+-----------+------+-----------+ ¦ Рак ¦ +---------------T------------T------------T-------T-----------T------T-----------+ ¦Прямой кишки ¦ <**> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+------------+------------+-------+-----------+------+-----------+ ¦Легких ¦ ¦ ¦ <**> ¦ ¦ ¦ <*> ¦ +---------------+------------+------------+-------+-----------+------+-----------+ ¦Гортани ¦ ¦ <*> ¦ <**> ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+------------+------------+-------+-----------+------+-----------+ ¦Желудка ¦ <*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+------------+------------+-------+-----------+------+-----------+ ¦Болезни органов¦ ¦ ¦ <**> ¦ ¦ ¦ <**> ¦ ¦дыхания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+------------+------------+-------+-----------+------+-----------+ ¦Диабет ¦ <**> ¦ <**> ¦ ¦ <**> ¦ <**> ¦ ¦ +---------------+------------+------------+-------+-----------+------+-----------+ ¦Остеопороз ¦ <**> ¦ <**> ¦ <*> ¦ <**> ¦ ¦ ¦ L---------------+------------+------------+-------+-----------+------+------------ -------------------------------- <**> - высокий риск. <*> - риск. Для того чтобы информировать членов общества о возможностях устранения или ослабления вредных для здоровья факторов, привлечь внимание к необходимости таких действий и положить начало обсуждению этих проблем, следует использовать все возможные способы и каналы воздействия на население, включая школы, работу, магазины, общественные здания, медицинские учреждения, средства массовой информации, а также различные общественные и добровольные организации. Программа обучения в школе по факторам риска рассчитана на 6 - 10 занятий. Занятия проводятся в группах численностью 12 - 15 человек, которые объединяются по возрасту, уровню интеллекта, образованию, интересам, что позволяет более эффективно проводить занятия. Помимо информирования больных решающим звеном для создания выраженной мотивации является постоянное вовлечение их в групповую дискуссию, поощрение стремления поделиться собственными эмоциональными переживаниями, возникающими в связи с заболеванием, накопленным индивидуальным опытом по лечению и профилактике артериальной гипертонии. Пособие предназначено для врачей, проводящих занятия в школах здоровья с пациентами, имеющими психологические и поведенческие факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний, и читающих лекции для населения. Обучение пациентов с психологическими и поведенческими факторами риска развития хронических неинфекционных заболеваний (далее - ФР) в школах здоровья является комплексной медицинской профилактической услугой (отраслевой классификатор "Сложные комплексные медицинские услуги" - Приказ МЗ РФ № 268 от 16.07.2001 "Система стандартизации в здравоохранении Российской Федерации" и классифицируется 04.069.01: 04 - медицинские услуги по профилактике; 069 - прочие; 01 - школа для пациентов с ФР. Занятия для лиц разных возрастных и социальных групп различаются по объему и содержанию. Результатом их должны стать изменения в образе мышления, эмоциях и действиях обучающегося. -------------------------T---------------------------------------¬ ¦ Тема ¦ Критерии результата обучения пациента ¦ +------------------------+---------------------------------------+ ¦Занятие 1. Введение ¦После занятия обучающиеся должны знать:¦ ¦Понятие о здоровье и ¦- Об основных ХНИЗ ¦ ¦благополучии ¦- О факторах, влияющих на здоровье и ¦ ¦Основные факторы риска ¦благополучие ¦ ¦Важнейшие хронические ¦- О факторах риска ХНИЗ ¦ ¦неинфекционные ¦ ¦ ¦заболевания (ХНИЗ) ¦ ¦ +------------------------+---------------------------------------+ ¦Занятие 2. Пища и ¦После занятия обучающиеся должны знать:¦ ¦характер питания ¦- О значении питания для здорового ¦ ¦Основные питательные ¦человека ¦ ¦вещества ¦- Об основных компонентах питания ¦ ¦Витамины и минералы ¦- О роли питания в развитии ХНИЗ ¦ ¦Избыточный вес и его ¦- О методах оценки избыточного веса ¦ ¦роль как фактора риска ¦- Сформулировать принципы рационального¦ ¦Принципы рационального ¦питания ¦ ¦питания ¦ ¦ +------------------------+---------------------------------------+ ¦Занятие 3. Гиподинамия и¦После занятия обучающиеся должны знать:¦ ¦физическая активность ¦- О влиянии малоподвижного образа жизни¦ ¦Влияние гиподинамии на ¦на организм ¦ ¦организм ¦- О роли гиподинамии как фактора риска ¦ ¦Формы физической ¦ХНИЗ ¦ ¦активности ¦- Об основных способах поддержания ¦ ¦Рекомендации по ¦физической формы ¦ ¦поддержанию физической ¦ ¦ ¦формы ¦ ¦ +------------------------+---------------------------------------+ ¦Занятие 4. Табак и ¦После занятия обучающиеся должны знать:¦ ¦здоровье ¦- Состав табака и влияние его ¦ ¦Действие табака, формы ¦компонентов на здоровье ¦ ¦употребления табака ¦- О роли курения в развитии ХНИЗ ¦ ¦Вредные эффекты курения ¦- Уметь оказать помощь человеку, ¦ ¦Пассивное курение ¦желающему бросить курить ¦ ¦Памятка для желающих ¦ ¦ ¦бросить курить ¦ ¦ +------------------------+---------------------------------------+ ¦Занятие 5. Алкоголь и ¦После занятия обучающиеся должны знать:¦ ¦здоровье ¦- О влиянии алкоголя на организм ¦ ¦ ¦- О роли алкоголя в развитии ХНИЗ ¦ +------------------------+---------------------------------------+ ¦Занятие 6. Стресс и ¦После занятия обучающиеся должны знать:¦ ¦здоровье ¦- Симптомы стресса ¦ ¦Понятие о стрессе, ¦- Факторы, усиливающие стресс ¦ ¦стрессоре, общем ¦- Факторы, способствующие устойчивости ¦ ¦адаптационном синдроме ¦к стрессу ¦ ¦Роль стресса в развитии ¦- Формы проявления стресса ¦ ¦заболеваний ¦- Методы борьбы со стрессом ¦ ¦Формы проявления ¦ ¦ ¦стрессовых состояний ¦ ¦ ¦Общие принципы борьбы со¦ ¦ ¦стрессом ¦ ¦ L------------------------+---------------------------------------- МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ К ЗАНЯТИЮ 1 Определение здоровья и благополучия Термин "здоровье" неоднозначен. С давних времен его принято толковать как отсутствие болезни. Но в настоящее время люди стремятся к более высокому уровню благополучия, нежели просто отсутствие болезни. Новое определение "здоровье" впервые было сформулировано Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1949 году. Было признано, что здоровье - это не просто отсутствие болезни, а состояние физического, психического и социального благополучия. С тех пор определение "здоровье" претерпело дальнейшее развитие. Сегодня в него вкладывается гораздо более широкий смысл. Считается, что понятие "здоровье" должно включать в себя такие формы поведения, которые позволяют улучшать нашу жизнь и делать ее более благополучной, достигать высокой степени самореализации. Благополучие касается всех аспектов жизни человека, а не только его физической формы. Необходимо гармоничное сочетание социального, физического, интеллектуального, карьерного, эмоционального и духовного элементов в жизни. Каждый из этих элементов важен сам по себе и влияет на все остальные. Ни одним из них нельзя пренебрегать, если стремишься к здоровью и благополучию. Если представить различные уровни здоровья и благополучия в виде цветной шкалы (радуги наоборот), то правый ее, красно-оранжевый, край, соответствующий высокому уровню здоровья, плавно переходит в желто-зеленый с хорошим уровнем здоровья и далее до синего и фиолетового цветов, соответствующих болезни и смерти. Личная ответственность за собственное здоровье и благополучие Самые энергичные усилия врачей и медицинских работников не могут гарантировать нам здоровья. Никто не может сделать за нас зарядку, вовремя расслабиться, отказаться от лишней рюмки вина и сигареты. Наше здоровье и благополучие - дело наших рук. Идея личной ответственности за собственное здоровье понятна и разделяется многими людьми. Совершенно иначе обстоит дело с личной ответственностью за собственные болезни. Мы сочувствуем заболевшему человеку, и мысль о том, что он сам виноват в своем несчастье, может показаться бессердечной. Тем не менее во многих случаях дело обстоит именно так. Неразумное поведение и неправильный образ жизни могут внести свой вклад в развитие болезни. Мы должны признать, что и болезнь может быть иногда "полезной". Она может, например: - служить нам оправданием в тех случаях, когда мы не хотим что-то делать - сдавать экзамен или выступать с речью; - отложить разбор неприятной ситуации; - привлечь к нам внимание или сочувствие; - может быть средством справиться с неразрешимой жизненной ситуацией. Для некоторых людей болезнь - это своеобразный стиль жизни. Ссылаясь на нее, они год за годом избегают принимать решения, брать на себя ответственность, вступать в контакты с другими людьми. Такие люди используют болезнь как оправдание своей беспомощности. Всякий раз, когда вы испытываете недомогание, настает время для честного самоанализа. Первым делом спросите себя: нет ли тут моей вины? Правильно ли вы питались? Не ленились ли вы регулярно заниматься физическими упражнениями? Не доводили ли вы себя до полного изнеможения? Использовали ли вы эффективные меры борьбы со стрессом? Подумайте далее, нельзя ли связать ваше плохое самочувствие с чем-то, что происходит в вашей жизни. Если вы честно ответите на все эти вопросы, это поможет вам свести к минимуму риск серьезных заболеваний в будущем. Наконец, помните о том, как важно не оставить без внимания симптомы, указывающие на серьезное физическое расстройство. Любые сильные или слабые, но устойчивые симптомы (кашель, боли) сигнализируют о необходимости обратиться к врачу. Факторы, влияющие на благополучие Благополучие человека зависит от множества факторов, среди которых социальные, физические, интеллектуальные, эмоциональные и духовные. Социальные факторы Люди - существа общественные, и социальная структура любого общества значительно влияет на наше благополучие. Уровень благополучия может быть высоким лишь тогда, когда человек имеет возможности для самореализации, когда ему гарантированы хорошие жилищные условия, образование и медицинское обслуживание. Важным фактором, влияющим на благополучие, несомненно, является умение строить свои взаимоотношения с другими людьми. Нужно научиться создавать вокруг себя доброжелательную, теплую атмосферу. Мы должны быть также достаточно уверены в себе, если рассчитываем на ответное уважение. Физические факторы Физические факторы лежат в основе нашего благополучия. Наиболее важные из них - наследственность, состояние окружающей среды и качество пищи. Данные последних лет свидетельствуют о существенном влиянии наследственности практически на все аспекты нашего физического и психического здоровья. Но это не дает нам право снимать с себя ответственность за собственное здоровье. Наоборот, наличие предрасположенности к определенным заболеваниям, например алкоголизму или диабету, должно побуждать нас вести такой образ жизни, который бы позволил снизить вероятность развития болезни. Состояние окружающей среды прямо влияет на благополучие людей. Даже самые здоровые жизненные привычки не могут полностью компенсировать воздействие загрязненного воздуха или воды. Но каждый из нас в ответе за ту среду, в которой мы живем. Интеллектуальный фактор Нельзя вести здоровый образ жизни, не зная, что это такое. И хотя знание само по себе не побуждает к правильному поведению, знакомство с принципами здорового образа жизни помогает сделать нам правильный выбор. Есть множество замечательных книг, посвященных этой теме. Профессиональные успехи Карьера человека может оказывать громадное воздействие на его благополучие. Приносящая удовлетворение работа позволяет человеку самореализоваться, укрепляет чувство собственного достоинства, увеличивает денежный доход, обеспечивает социальные гарантии. Работа в не подходящей для данного человека сфере служит источником стресса, депрессии, упадка и, следовательно, может оказывать разрушительное действие на его организм. Эмоциональный фактор Несмотря на определенную генетическую детерминированность личностных качеств, каждый из нас сам решает, как справиться с жизненными трудностями. Будем ли мы учиться мужественно преодолевать их или возьмем в себе в помощники алкоголь - это в конечном счете на нашей совести. Определенные установки способствуют достижению благополучия. Главное среди них - осознание необходимости управлять своей жизнью, сохранение позитивного взгляда на жизнь и укрепление здоровья. Духовный фактор Духовность является важным компонентом благополучия. Не воспринимая себя частью мироздания, не задумываясь над своим предназначением, не чувствуя ответственность за благополучие других людей, вряд ли вы сумеете быть благополучны сами. Создание установки на благополучие Побудить людей вести здоровый образ жизни - очень трудная задача. Можно объяснить человеку необходимость каких-то действий, но очень трудно заставить его действовать. С этим постоянно сталкиваются в своей профессиональной деятельности и врачи, и педагоги. Согласно законам психологии мы склонны повторять те виды поведения, которые приносят удовольствие, и избегаем поступков, которые влекут за собой неприятности. К сожалению, последствия здорового и нездорового поведения часто кажутся не связанными с ним. Более того, вредные для здоровья действия могут давать на короткое время довольно приятные ощущения. Выбор в пользу здорового образа жизни требует высокого уровня понимания и заинтересованности. Как можно создать эту заинтересованность? В общем плане для мотивации любой формы поведения необходимы два момента: цель должна восприниматься как стоящая усилий и достижимая. Можно выделить по крайней мере четыре фактора, существенных для мотивации здорового образа жизни: 1) знание того, какие формы поведения способствуют нашему благополучию и почему; 2) желание быть хозяином своей жизни - вера в то, что здоровый образ жизни в действительности даст положительные результаты; 3) положительное отношение к жизни - взгляд на жизнь как на праздник, которым нужно наслаждаться; 4) развитое чувство самоуважения, осознание того, что ты достоин наслаждаться всем самым лучшим, что может предложить тебе жизнь. Как же заставить себя скорректировать свое поведение так, чтобы добиться высокого уровня благополучия? Изменение поведения Прежде всего определите, чего именно в отношении вашего здоровья вы бы хотели добиться. Поставьте перед собой реальную цель, ее достижение придаст вам уверенность, необходимую в дальнейшем. Не стремитесь сразу решить какую-нибудь серьезную задачу. Если, например, вам нужно сбросить вес, постарайтесь сначала похудеть на 1 кг, чего добиться не слишком трудно. Когда у вас получится, поставьте следующую цель - сбросить еще 3 кг и так далее. Во всех человеческих начинаниях успех порождает успех. Достижение цели требует времени Вы должны понимать, что достижение стоящей цели всегда сопряжено с определенными трудностями. Если на этом пути вы делаете два шага вперед и один назад, вы все же движетесь в нужном направлении, но если этот вынужденный шаг назад вы будете драматизировать, то вряд ли достигнете цели. Лишь очень немногим удается в жизни решить какую-то важную задачу, не отступая назад. Будьте оптимистами, помните, что совершенство - в принципе недостижимая цель. Вознаграждай себя Один из важнейших принципов психологии гласит, что закрепляется лишь тот тип поведения, за которым следует подкрепление. Конечно, крепкое здоровье - лучшая награда для человека за отказ от вредных привычек, но, как мы уже упоминали, эта награда, как правило, слишком далеко отстоит во времени от хорошего поступка, чтобы служить ему подкреплением. То, что вы не заболели раком через 10 лет после того, как бросили курить, безусловно замечательно, но это не тот вид вознаграждения, который может укрепить ваше намерение не курить. Делайте себе приятное, вознаграждайте себя за самые скромные успехи: за избавление от 2 кг лишнего веса, за неделю лишних занятий физкультурой, за месяц без алкоголя. Наградой должно служить то, что доставляет вам удовольствие. Это может быть новый компакт-диск, книга, что-то из одежды. Для более крупных достижений на пути к здоровому образу жизни можно придумать и более существенную награду. Сохранение установки на благополучие Все мы знаем людей, которые, стремясь укрепить свое здоровье, ненадолго меняли поведение, но затем возвращались к старым привычкам. Как можно поддерживать в себе настрой на достижение благополучия в течение длительного времени? Важным союзником в борьбе с самим собой может быть чудесное ощущение хорошего самочувствия, которое появляется в результате изменения образа жизни. Чаще думайте о том, насколько здоровее вы стали теперь, когда делаете зарядку, правильно питаетесь и не курите. Гордитесь тем, чего вы достигли! Многие наши привычки можно объяснить дурным влиянием окружающим. Редко кто выпивает свою первую рюмку, выкуривает первую сигарету или впервые пробует наркотик в одиночестве. Почти всегда эти виды поведения спровоцированы поведением других. Сегодня отношение в обществе к здоровью людей стало совсем иным и должно сыграть конструктивную роль, помогая преодолевать нездоровые привычки. Поощрение и поддержка людей, семьи могут обеспечить эффективное подкрепление желательного поведения. Идеальный способ использовать положительное влияние окружающих состоит в том, чтобы найти среди ваших друзей, сослуживцев или родственников тоже желающих, например, бросить курить, похудеть или заниматься физкультурой. Совместными усилиями это сделать легче. МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ К ЗАНЯТИЮ 2 Пища и характер питания Никогда проблеме питания не уделялось так много внимания, как в последнее время. Стремление людей вести здоровый образ жизни предполагает в том числе и правильное отношение к питанию. Пища и характер питания влияют на все биологические характеристики организма и, в первую очередь, на его физическое и психическое здоровье. А здоровье невозможно без правильного питания. В пище содержатся питательные элементы, обеспечивающие организм энергией и требующиеся для роста и поддержания жизнедеятельности тканей. Это соединения, которые организм самостоятельно вырабатывать не способен и должен получать извне. Типы и источники питательных веществ Необходимые организму питательные вещества подразделяются на шесть основных типов: углеводы, белки, жиры, витамины, минеральные вещества и вода. Углеводы. Необходимыми компонентами для организма являются углеводы, которые попадают с растительной пищей, в том числе и с хлебом. Углеводы служат основным источником энергии. Свыше 56% энергии организм получает за счет углеводов, остальную часть - за счет белков и жиров. В зависимости от сложности строения, растворимости, быстроты усвоения и использования для гликогенообразования углеводы пищевых продуктов подразделяются на простые углеводы: моносахариды (глюкоза, фруктоза, галактоза), дисахариды (сахароза, лактоза, мальтоза) и сложные углеводы, или полисахариды (крахмал, гликоген, пектиновые вещества, клетчатка). Моносахариды и дисахариды имеют несложную химическую структуру, обусловливающую легкую их расщепляемость. Все они легко растворяются в воде и быстро усваиваются. Коэффициент всасывания (количество сахара в граммах, всасываемого в течение 1 ч., на 100 г массы тела) для глюкозы - 0,178, фруктозы - 0,077. Таким образом, глюкоза всасывается примерно в 2 раза быстрее, чем фруктоза. Простые углеводы обладают выраженным сладким вкусом и относятся к сахарам. Сладость сахаров различная. Если принять сладость дисахарида сахарозы (свекловичный или тростниковый сахар) за 100, то сладость сахаров будет выражаться следующими величинами (по Бистер-Вуду и Валину): сахарозы - 100, фруктозы - 173, инвертного сахара - 130, глюкозы - 74, ксилозы - 4,0, мальтозы - 32,5, рамнозы - 32,5, галактозы - 32,1, рафинозы - 22,6, лактозы - 16. Таким образом, наибольшей сладостью отличается фруктоза, наименьшей - лактоза. Наиболее распространенный моносахарид - глюкоза - содержится во многих плодах и ягодах, а также образуется в организме в результате расщепления дисахаридов и крахмала пищи. Глюкоза наиболее быстро и легко используется в организме для образования гликогена, для питания тканей мозга, работающих мышц (в том числе сердечной мышцы), для поддержания необходимого уровня сахара в крови и создания запасов гликогена печени. Она служит эффективным средством поддержания питания послеоперационных, ослабленных и других тяжелобольных. Во всех случаях при большом физическом напряжении глюкоза может использоваться как источник энергии. Фруктоза обладает теми же свойствами, что и глюкоза, и может рассматриваться как ценный, легкоусвояемый сахар. Однако она медленнее усваивается в кишечнике и, поступая в кровь, быстро покидает кровяное русло. Фруктоза в значительном количестве (до 70 - 80%) задерживается в печени и не вызывает перенасыщения крови сахаром. В печени фруктоза более легко превращается в гликоген по сравнению с глюкозой. Другим свойством фруктозы является сравнительно невысокая стойкость, в результате чего фруктоза начинает частично изменяться уже при продолжительном кипячении. Фруктоза усваивается лучше сахарозы и отличается большей сладостью. Высокая сладость фруктозы позволяет использовать меньшие ее количества для достижения необходимого уровня сладости продуктов и таким образом снизить общее потребление сахаров, что имеет значение при построении пищевых рационов ограниченной калорийности. Избыток сахарозы оказывает влияние на жировой обмен, усиливая жирообразование. Установлено, что при избыточном поступлении сахара усиливается превращение в жир всех пищевых веществ (крахмала, жира, частично и белка). Таким образом, количество поступающего сахара может служить в известной степени фактором, регулирующим жировой обмен. Обильное потребление сахара приводит к нарушению обмена холестерина и повышению его уровня в сыворотке крови. Избыток сахара отрицательно сказывается на функции кишечной микрофлоры. При этом повышается удельный вес гнилостных процессов в кишечнике, развивается метеоризм. Установлено, что в наименьшей степени эти недостатки проявляются при потреблении фруктозы. Основными источниками фруктозы являются фрукты и ягоды. Глюкоза и фруктоза широко представлены в меде: содержание глюкозы достигает 36,2%, фруктозы - 37,1%. В арбузах весь сахар представлен фруктозой, количество которой составляет 8%. Третий моносахарид - галактоза - в свободном виде в пищевых продуктах не встречается. Галактоза является продуктом расщепления основного углевода молока - лактозы. Из дисахаридов в питании человека основное значение имеет сахароза, которая при гидролизе распадается на глюкозу и фруктозу. Источниками сахарозы в питании человека являются главным образом тростниковый и свекловичный сахар. Содержание сахарозы в сахарной свекле составляет от 14 до 25%. В сахарном тростнике количество сахарозы достигает 10 - 15%. Содержание сахарозы в сахарном песке составляет 99,75%, в сахаре-рафинаде - 99,9%. Натуральными источниками сахарозы являются бахчевые, некоторые овощи и фрукты. Молочный сахар - лактоза - содержится только в молоке. Гидролиз лактозы в кишечнике протекает медленно, в связи с чем ограничиваются процессы брожения в нем и нормализуется жизнедеятельность полезной кишечной микрофлоры. Поступление лактозы способствует развитию молочнокислых бактерий, подавляющих в кишечнике развитие гнилостных микроорганизмов. Содержание лактозы в молоке составляет 4 - 6%. Сложные углеводы, или полисахариды, характеризуются усложненным строением молекулы и плохой растворимостью в воде. К сложным углеводам относятся крахмал, пектиновые вещества и клетчатка. Крахмал имеет основное пищевое значение. Высоким его содержанием в значительной степени обусловливается пищевая ценность зерновых продуктов. В пищевых рационах человека на долю крахмала приходится около 80% общего количества потребляемых углеводов. В крахмале находятся две фракции полисахаридов - амилоза и амилопектин. Превращение крахмала в организме в основном направлено на удовлетворение потребности в сахаре. Крахмал превращается в глюкозу последовательно, через ряд промежуточных образований. В организме содержится в виде гликогена. Наиболее полезными свойствами обладают яблоки и капуста. Яблоки содержат в 2 раза больше фруктозы, чем глюкозы. Они показаны при заболевании печени, сахарным диабетом и ряде других заболеваний. Гликоген содержится в значительном количестве в печени (до 20% в пересчете на сырую массу). В организме гликоген используется в качестве энергетического материала для питания работающих мышц, органов и систем. Восстановление гликогена происходит путем его ресинтеза за счет глюкозы крови. Пектиновые вещества по своей химической структуре могут быть отнесены к гемицеллюлозам или глюкополисахаридам. Различают два основных вида пектиновых веществ - протопектин и пектин. Протопектины не растворимы в воде. Они содержатся в стенках клеток плодов. Протопектин представляет собой соединение пектина с целлюлозой, в связи с чем при расщеплении на составные части протопектин может служить источником пектина. Пектины относятся к растворимым веществам, усваивающимся в организме. Основным свойством пектиновых веществ, определившим их использование в пищевой промышленности, является способность преобразовываться в водном растворе в присутствии кислоты и сахара в желеобразную коллоидную массу. Современными исследованиями показано несомненное значение пектиновых веществ в питании здорового человека, а также возможность использовать их с терапевтической (лечебной) целью при некоторых заболеваниях преимущественно желудочно-кишечного тракта. Пектин получают из отходов яблок, арбузов, а также из подсолнечника. Пектиновые вещества способны адсорбировать различные соединения, в том числе экзо- и эндогенные токсины, тяжелые металлы. Это свойство пектинов широко используется в лечебном и профилактическом питании (проведение разгрузочных яблочных дней у больных колитами, назначение мармелада, обогащенного пектином, для профилактики свинцовых интоксикаций). Целлюлоза (клетчатка) по химической структуре весьма близка к полисахаридам. В кишечнике человека железистый аппарат не продуцирует ферментов, расщепляющих целлюлозу и, таким образом, не в состоянии переварить ее. Однако некоторые кишечные бактерии продуцируют ферменты, расщепляющие целлюлозу. Высоким содержанием клетчатки характеризуются зерновые продукты. Помимо общего количества клетчатки, важное значение имеет ее качество. Менее грубая, нежная клетчатка хорошо расщепляется в кишечнике и лучше усваивается. Такими свойствами обладает клетчатка картофеля и овощей. Известна роль клетчатки в стимулировании перистальтики кишечника; она способствует выведению из организма холестерина. Объясняется это тем, что клетчатка адсорбирует стерины и препятствует обратному их всасыванию, играет важную роль в нормализации полезной кишечной микрофлоры. Пищевые рационы должны содержать достаточное количество (в среднем 25 г) целлюлозы и других неперевариваемых полисахаридов. Особое значение приобретает обогащение рационов балластными веществами в пожилом возрасте и у лиц с наклонностью к запорам. В то же время при воспалительных заболеваниях кишечника и ускорении кишечной перистальтики необходимо ограничить поступление с пищей клеточных оболочек. Эта мера направлена на устранение механического раздражения поврежденной слизистой оболочки клеточными оболочками, а также на предотвращение процессов брожения, которым в условиях дисбактериоза подвержена целлюлоза. Наряду с участием в регуляции перистальтики кишечника балластные вещества оказывают нормализующее влияние на моторную функцию желчевыводящих путей, стимулируя процессы выведения желчи. В связи с этим больные с поражением печени и желчных путей вне периода обострения должны получать с пищей повышенные количества балластных веществ. Потребность в углеводах определяется величиной энергетических затрат. Средняя потребность в углеводах для тех, кто не занят тяжелым физическим трудом, - 400 - 500 г в сутки, в том числе крахмала - 350 - 400 г, моно- и дисахаридов - 50 - 100 г, органических кислот - 2 г, пищевых волокон (клетчатка и пектин) - 25 г. Избыточное потребление углеводов ведет к усилению липогенеза (образованию жира) и развитию ожирения. При построении пищевых рационов чрезвычайно важно не только удовлетворить потребности человека в необходимом количестве углеводов, но и подобрать оптимальные соотношения качественно различных типов углеводов. Наиболее важно учитывать соотношение в рационе легкоусвояемых углеводов (сахаров) и медленно всасывающихся (крахмала, гликогена). В отличие от сахаров крахмал и гликоген медленно расщепляются в кишечнике. Содержание сахара в крови при этом нарастает постепенно, причем степень гипергликемии не достигает столь высокого уровня, как при потреблении сахаров. В связи с этим целесообразно удовлетворять потребности в углеводах в основном за счет медленно всасывающихся углеводов. На их долю должно приходиться 80 - 90% от общего количества потребляемых углеводов. Ограничение легкоусвояемых углеводов приобретает особое значение для тех, кто страдает атеросклерозом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, ожирением. Жиры - незаменимые продукты питания в обеспечении многообразных жизненных функций организма. Они являются подлинным концентратом энергии. Жиры - обширный класс органических веществ, ведущее их назначение - энергообеспечение организма. Так, при сгорании (окислении) 1 г жира до конечных продуктов - воды и углекислого газа выделяется в 2 раза больше энергии, чем при окислении того же количества углеводов. Хорошо известно, что длительное голодание легче переносят люди, имеющие толстую жировую прослойку. Велика роль жира как пластического материала и в сохранении теплового равновесия. Температура внутренних органов выше, чем температура кожи, подкожной клетчатки и мышц. Причем перепады температуры достаточно большие, температура лица может быть 18 °С, кистей - 10, в то время как температура внутренних органов остается неизменной, равной 37 °С. Это результат теплового обмена организма за счет химических реакций, идущих с выделением тепла. А подкожно-жировая клетчатка сохраняет тепло, не давая ему рассеиваться в пространстве (жир - плохой проводник тепла). Жировая ткань, будучи материалом рыхлым и мягким, "укутывает" хрупкие органы, предохраняя их от механических сотрясений и травм. Жиры входят в состав клеточной оболочки, которое представляет сложное образование, составленное из двойного слоя липидов, расположенных между двумя слоями белков. В липидах растворяется и целая группа витаминов (А, В, Е и др.). Вот почему морковь, содержащую большое количество необходимого для человека провитамина А (каротина), необходимо вводить с жирами (растительное масло, сметана). Благодаря тому, что продвижение жиров по желудку совершается медленно, человек, съевший что-то жирное, долго испытывает сытость. Жиры состоят из атомов углерода, водорода и кислорода, т.е. тех элементов, что и углеводы. Но в жирах эти атомы соединены в длинные цепочки, называемые жирными кислотами. Жирные кислоты различаются двумя признаками: длиной молекулярной цепи и степенью насыщенности водородом. Чем короче цепь, тем более больше вероятность, что при комнатной температуре жирная кислота будет жидкой. Насыщенность жирной кислоты определяется числом присутствующих в ее молекуле атомов водорода. Молекула насыщенной жирной кислоты имеет столько атомов водорода, сколько она в состоянии "вместить"; в молекуле ненасыщенной жирной кислоты их меньше. Если "не хватает" одного атома водорода, жирная кислота называется мононенасыщенной. Если "не хватает" двух или более атомов водорода, жирная кислота называется полиненасыщенной. Чем больше степень ненасыщенности жирной кислоты, тем жиже она при комнатной температуре. Ненасыщенные жирные кислоты чаще встречаются в растительных продуктах, таких как оливковое, кукурузное, хлопковое, арахисовое и соевое масло. Насыщенные жирные кислоты чаще содержатся в животных продуктах (сливки, куриный жир, свиное сало). Белки - наиболее важная составная часть нашей пищи. Являясь основным строительным материалом для восстановления и обновления клеток и тканей организма, они участвуют в образовании ферментов, гормонов и усвоении других пищевых веществ. Кроме того, с белками связано осуществление и других жизненно важных функций организма (рост, размножение и т.д.). Последними исследованиями показано, что белки определяют иммунитет (невосприимчивость организма к инфекционным и другим заболеваниям). Вот почему не правы сторонники голодания, чистого вегетарианства и др. В состав пищевых белков входит около 20 аминокислот, причем восемь из них (триптофан, лейцин, изолейцин, валин, треонин, лизин, метионин, фенилаланин) не образуются в организме и являются незаменимыми аминокислотами. В настоящее время считают наиболее дефицитными три аминокислоты: триптофан, лизин, метионин; поэтому особенно важно обеспечить их поступление в организм. Этих аминокислот в продуктах растительного происхождения, и особенно в злаковых, содержится очень мало. В продуктах животного происхождения их больше (в частности, лизина). Эти белки не только сами хорошо усваиваются, но и способствуют усвоению белков растительного происхождения, что обеспечивает сбалансированность аминокислотного состава поступающей в организм пищи. В этом отношении для обеспечения аминокислотного состава, необходимого организму, целесообразно использовать различные сочетания продуктов, взаимно дополняющих друг друга. Например, употребление пшеничного хлеба с молоком более рационально с биологической точки зрения, чем употребление одного хлеба. При сгорании 1 г белка в организме освобождается около 4 ккал энергии. Много белков животного происхождения содержат мясные, рыбные блюда (шницель мясной, бефстроганов, мясо отварное, рыба заливная и т.д.). Некоторые готовые блюда содержат оптимальное количество белков животного и растительного происхождения, например мясо, рыба с различными крупяными, овощными гарнирами. Особую ценность имеют белки рыбы. Они легко усваиваются организмом и по своим качествам не уступают белкам мяса и птицы. Кроме полноценного белка рыба содержит витамины А и D, большое количество солей и микроэлементов (йод, цинк, фосфор и др.). Исключительное значение имеют молоко и молочные продукты; ценность этих продуктов обусловлена благоприятным соотношением входящих в белки молока аминокислот, хорошей усвояемостью жира, молочного сахара, витаминов, минеральных солей и способностью связывать некоторые токсичные элементы и выводить их из организма. Поэтому не случайно с возрастом рекомендуется увеличить потребление молочных продуктов. За 160 дней в организме происходит полная замена всех собственных белков. Средняя суточная потребность белка для служащего массой тела 70 кг составляет примерно 91 г в сутки, или 1,3 г/кг массы тела. С увеличением интенсивности физического труда суточная потребность организма в белке может достигать 150 г и выше. Минимальная потребность белка составляет 0,7 г/кг нормальной массы тела. Витамины - биологически активные вещества, необходимые для нормальной жизнедеятельности организма. Они способствуют правильному обмену веществ, повышают работоспособность, выносливость, устойчивость к инфекциям. Они не синтезируются в организме и поступают только с пищей. В отличие от белков, жиров, углеводов потребность в них не превышает нескольких тысячных, сотых долей грамма. Витамины очень нестойки и разрушаются во время варки продуктов. Отсутствие витаминов в пище может приводить к тяжелым расстройствам в организме, что в настоящее время встречается редко. Чаще отмечается снижение обеспеченности организма теми или иными витаминами (гиповитаминозы). Гиповитаминозы носят сезонный характер, наблюдаются чаще всего в зимне-весеннее время, и для них характерны повышение утомляемости, снижение трудоспособности, подверженность различным простудным заболеваниям. Повышенная потребность в витаминах возникает при усиленной физической нагрузке, переохлаждении организма, при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (гастритах, колитах, панкреатитах), у женщин во время беременности и т.д. Все витамины можно разделить на две группы: жирорастворимые и водорастворимые. Жирорастворимые витамины (А, D, Е, К) поступают в организм с жирами. Витамин А. При недостатке его в организме нарушается острота зрения в сумерках (куриная слепота), отмечается сухость конъюнктивы и роговой оболочки глаза, разрастание на коже и слизистых оболочках плоского эпителия. В палочках и колбочках сетчатки глаза тормозится трансформация светового луча. В обычных условиях на свету родопсин, содержащийся в палочках, поглощает световую энергию и распадается на альдегидную форму витамина А (ретинол) и белок (опсин). В темноте в присутствии витамина А родопсин восстанавливается, что способствует восприятию черно-белого изображения. При дефиците витамина А в организме родопсин в темноте восстановиться не может, поэтому черно-белое изображение не воспринимается. В организм человека чистый витамин А поступает лишь с продуктами животного происхождения. Много витамина А содержится в печени рыб (трески, морского окуня, камбалы, минтая, палтуса), в говяжьей печени. Много его в сливочном масле, яичном желтке. Провитамин А - каротин имеется в продуктах растительного происхождения. Очень много каротина в помидорах, зеленом луке, красном перце, укропе, абрикосах, апельсинах, лимонах, персиках, рябине, плодах шиповника, урюке, малине и др. Для лучшего всасывания в кишечнике витамина А и каротина (например, из моркови) обязательно надо использовать растительные масла или сметану. Суточная физиологическая потребность в витамине А здорового человека составляет 1,5 мг, в каротине - 3 мг. Витамин D. Дефицит этого витамина приводит к нарушению обмена кальция и фосфора, которое сопровождается выведением из костей солей кальция, магния, фосфора, натрия и других элементов. Костная ткань становится ломкой, у детей развивается рахит, у взрослых развивается размягчение и ломкость костей. Большое количество витамина D сосредоточено в печени морских рыб, в сливочном масле, молоке, яичном желтке, икре рыб. Он образуется в коже под воздействием солнечного света. Суточная потребность в витамине D для ребенка составляет 500 - 1000 МЕ (международных единиц), для взрослых - 200 МЕ. Передозировка витамина D приводит у детей к плохому аппетиту, замедленному росту, деформации костей. У взрослых - к головным болям, тошноте, диарее, потере веса, мышечной слабости. Витамин К. При гиповитаминозе возникают кровоточивость, кровоизлияние в кожу даже при самой незначительной травме. Наблюдаются также кровоизлияния в суставы, сетчатку глаза, носовые кровотечения, кровоточивость десен при жевании твердой пищи, чистке зубов. У новорожденных при гиповитаминозе К отмечается развитие кожных, мочеполовых, легочных, пупочных и др. кровоизлияний. Одновременно снижается содержание протромбина в крови, увеличивается время свертывания крови. Развивается анемия. У детей гиповитаминоз К часто приводит к летальному (смертельному) исходу. Витамин синтезируется бактериями толстой кишки, поэтому гиповитаминоз К может возникнуть при поносах, остром хроническом поражении печени, приеме медикаментов, которые блокируют синтез витамина К (сульфаниламиды, салицилово-кислый натрий, аспирин и др.). Витамин К содержится в зеленых листьях салата, шпината, в белокочанной и цветной капусте, моркови, томатах, ягодах рябины. Суточная потребность взрослого человека в витамине К - 1 - 2 мг. Водорастворимые витамины (витамины группы В, витамин С, фолиевая кислота, биотин, пантотеновая кислота) содержатся во многих пищевых продуктах. Работают они в организме с ферментами. По этой причине водорастворимые витамины называют еще коферментами. Витамин В1. Для гиповитаминоза характерны поражения нервной системы, вялость, развитие параличей, расстройство походки. Витамин В1 регулирует углеводный, жировой, водносолевой обмены, деятельность клеточного дыхания, нервной, сердечно-сосудистой систем, органов пищеварения. В основе нарушений при недостатке витамина В1 лежат ферментативные сдвиги. Витамин В1 входит в состав ряда ферментных систем, поэтому при дефиците витамина В1 возникает ферментная недостаточность, нарушается сгорание глюкозы в организме, образование белков. Недостаток витамина В1 приводит к накоплению пировиноградной кислоты, которая раздражает нервные окончания, способствует развитию полиневритов и других выше отмеченных изменений. Витамин В1 содержится в ржаном хлебе, овсяной крупе, печени, почках крупного рогатого скота, ветчине, в плодах бобовых растений, орехах, дрожжах. Суточная потребность в витамине В1 - 1,75 мг. Витамин В2. Дефицит витамина В2 (рибофлавин, лактофлавин) вызывает прекращение роста организма, выпадение волос, заболевание глаз с зудом и светобоязнью. Язык становится шероховатым, пурпурно-красным, в уголках рта появляются мокнущие трещины (заеды). Витамин В2 входит в состав ферментов, необходимых для клеточного дыхания,. регуляции центральной нервной системы. Витамин В2 входит в состав молока и других молочных продуктов, мяса, печени, почек, сердца, яичного желтка, грибов, пекарских и пивных дрожжей. Суточная потребность человека в рибофлавине составляет 3 мг. Витамин В6 (пиридоксин). Дефицит его приводит к изменениям функции нервной системы (повышенная возбудимость, судороги) и пеллагроподобным изменениям кожи. Пиридоксин входит в состав многих ферментов, участвующих в обмене аминокислот, ненасыщенных жирных кислот, холестерина. Пиридоксин используется для улучшения регуляции обмена липидов при атеросклерозе. Витамин В6 содержится в пшенице, ржи, овощах, мясе, рыбе, молоке, в печени крупного рогатого скота, яичном желтке, дрожжах. Суточная потребность в пиридоксине взрослого человека - 2 - 2,5 мг. Витамин В12 (цианокобаламин). Участвует в образовании нуклеиновых кислот, аминокислот (холина). Необходим для нормального кроветворения, созревания эритроцитов, активации свертывания крови, принимает участие в обмене углеводов, жиров. Гиповитаминоз В12 возникает при заболевании желудка, кишечника. Наблюдается анемия, которая характеризуется резким снижением числа эритроцитов в периферической крови, появлением в крови молодых, незрелых форм эритроцитов. Витамин В12 содержится в печени, мясе, яйцах, рыбе, дрожжах, молоке (особенно кислом). Витамин С (аскорбиновая кислота). При остром недостатке ее в пище развивается цинга. Для клинической картины цинги характерны опухание десен, расшатывание и выпадение зубов, кровоизлияния в мышцах, коже, суставах. При гиповитаминозе С появляются сердечная слабость, утомляемость, одышка, понижается устойчивость к различным заболеваниям. В детстве задерживаются процессы окостенения. Аскорбиновая кислота стабилизирует иммунитет, повышает сопротивляемость организма к различным инфекциям, простудным заболеваниям. Потеря витамина С может возникнуть при неправильной обработке пищи и длительном хранении готовых пищевых продуктов. Наиболее богаты витамином С зелень, овощи, фрукты (ягоды шиповника, черноплодной рябины, черной смородины, лимоны). Богат витамином С картофель, лук, капуста квашеная, редис, петрушка. Суточная потребность в витамине С взрослого человека составляет 70 - 100 мг. Витамин РР (никотиновая кислота). При дефиците возникает пеллагра (шершавая кожа). Для этой болезни характерна следующая триада: дерматит (воспаление кожи), понос, нарушение психики. Гиповитаминоз возникает при одностороннем питании кукурузой, полированным рисом, вареным горохом, сухарями и другими продуктами, не содержащими триптофана, из которого синтезируется никотиновая кислота. При недостатке никотиновой кислоты нарушается образование ферментов, осуществляющих окислительно-восстановительные реакции и клеточное дыхание. Никотиновая кислота находится в дрожжах, печени, мясе, в бобовых растениях, гречневой крупе, картофеле, орехах. Суточная потребность взрослого человека в витамине РР - 15 - 20 мг. Фолиевая кислота способствует образованию нуклеиновых кислот и клеточному делению, образованию эритроцитов. Длительный недостаток приводит к анемии, язвам во рту и горле, инфекциям, нарушениям при беременности. Фолиевая кислота содержится в печени, темно-зеленых овощах, проростах пшеницы, бобовых, апельсинах, рыбе, домашней птице, яйцах. Суточная потребность для взрослых 180 - 200 мкг. Биотин. При дефиците возникает сыпь, язвы на языке, мышечные боли, бессонница, тошнота, потеря аппетита, утомление, депрессия. Биотин содержится в яйцах, печени, темно-зеленых овощах, широко встречается в разных продуктах. Суточная потребность - 100 - 300 мкг. Избыточный вес Энергозатраты человека зависят от пола, возраста человека, от рода занятий. Но почему-то, когда мы едим, то забываем об этом. К чему это приводит, знакомо многим бывшим спортсменам, мамам, после рождения 1 - 2 детей. Проблема избыточного веса очень актуальна для нашей страны. В городах России 10 - 20% мужчин и 30 - 40% женщин трудоспособного возраста имеют ту или иную степень ожирения. Избыточный вес приводит к многочисленным проблемам в состоянии здоровья. Это заболевания сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, гипертония, ишемическая болезнь сердца), сахарный диабет, заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит и язва, колит и геморрой), сексуальные нарушения. Пища должна восполнять энергетические затраты, а не создавать избыток, ибо каждая неистраченная калория превращается в жировые отложения. Какую массу тела следует считать избыточной? Есть множество способов определения нормальной массы тела у взрослых. Наиболее простой - отнять от роста в сантиметрах 100. Но правильнее использовать так называемый индекс массы тела, который рассчитывают следующим образом - масса тела (кг) : рост (м). Индекс массы тела в норме колеблется в пределах 22 - 24. У 99% людей, страдающих избытком массы, заболевание связано с перееданием. Переедание, как правило, является важным заменителем при различных эмоциональных состояниях: одиночестве, страхах, скуке, неудовлетворенности своим положением, комплексе неполноценности и т.д. Привычка зависит от силы воли. Ни массаж, ни сауна, ни массажеры не помогут при ожирении, если не изменить дурную и опасную привычку переедать. Проблема часто еще и в том, что между основными приемами пищи мы часто перекусываем. Это может быть мороженое, чай с печеньем, чипсы, орешки и т.д. Приобретаются лишние килограммы просто и незаметно, а вот для того, чтобы избавиться от них, надо попотеть. Посмотрите в таблицу, и вы убедитесь, как это сложно. В ней приведены некоторые блюда, продукты, а также работа, необходимая для их утилизации. -----------------T---------------T-------------------------------¬ ¦Блюда и продукты¦ Энергия, ¦ Вид деятельности и время, ¦ ¦ питания ¦ заключенная в ¦необходимые для расхода энергии¦ ¦ ¦ них (ккал) ¦ ¦ +----------------+---------------+-------------------------------+ ¦Первые блюда ¦ 200 - 400 ¦37 - 75 мин. ходить; ¦ ¦(500 г) ¦ ¦10 - 20 мин. бегать; ¦ ¦ ¦ ¦51 - 102 мин. ездить на ¦ ¦ ¦ ¦велосипеде; ¦ ¦ ¦ ¦40 - 80 мин. плавать ¦ +----------------+---------------+-------------------------------+ ¦Вторые блюда, ¦ 500 - 600 ¦94 - 112 мин. ходить; ¦ ¦мясные (порция) ¦ ¦25 - 30 мин. бегать; ¦ ¦ ¦ ¦130 - 152 мин. ездить на ¦ ¦ ¦ ¦велосипеде; ¦ ¦ ¦ ¦100 - 120 мин. плавать ¦ +----------------+---------------+-------------------------------+ ¦Вторые блюда, ¦ 300 - 400 ¦56 - 75 мин. ходить; ¦ ¦овощные (порция)¦ ¦15 - 20 мин. бегать; ¦ ¦ ¦ ¦76 - 102 мин. ездить на ¦ ¦ ¦ ¦велосипеде; ¦ ¦ ¦ ¦60 - 80 мин. плавать ¦ +----------------+---------------+-------------------------------+ ¦Хлеб ржаной ¦ 181 ¦34 мин. ходить; ¦ ¦(100 г) ¦ ¦9 мин. бегать; ¦ ¦ ¦ ¦46 мин. ездить на велосипеде; ¦ ¦ ¦ ¦37 мин. плавать ¦ +----------------+---------------+-------------------------------+ ¦Стакан молока 6%¦ 166 ¦32 мин. ходить; ¦ ¦жирности ¦ ¦9 мин. бегать; ¦ ¦ ¦ ¦42 мин. ездить на велосипеде; ¦ ¦ ¦ ¦34 мин. плавать ¦ +----------------+---------------+-------------------------------+ ¦Колбаса ¦ 290 ¦54 мин. ходить; ¦ ¦любительская ¦ ¦14 мин. бегать; ¦ ¦(100 г) ¦ ¦74 мин. ездить на велосипеде; ¦ ¦ ¦ ¦59 мин. плавать ¦ +----------------+---------------+-------------------------------+ ¦Кусочек шоколада¦ 280 ¦50 мин. ходить; ¦ ¦(50 г) ¦ ¦14 мин. бегать; ¦ ¦ ¦ ¦70 мин. ездить на велосипеде; ¦ ¦ ¦ ¦56 мин. плавать ¦ L----------------+---------------+-------------------------------- Запомните! При избыточной массе тела следует исключить все рафинированные продукты, и в первую очередь белый сахар, белую муку, кондитерские изделия, тугоплавкие жиры. Питание должно быть дробным, не реже 5 раз в сутки. Пища должна изобиловать пищевыми волокнами, свежими фруктами. Высококалорийные продукты необходимо заменить низкокалорийными. Так, говядину, свинину, баранину - заменить мясом цыплят, индейки, отварной рыбой. Вместо цельного молока и продуктов из цельного молока - обезжиренные (молоко и йогурт), вместо твердых и плавленых сырков - обезжиренный творог. Животные жиры необходимо заменить растительными, а сахар и сладости - заменителями сахара. Вместо белого хлеба следует есть черный хлеб и хлеб из цельного зерна. Все это уменьшает калорийность пищи примерно на 700 - 800, и тогда за 9 - 10 дней масса уменьшится на 1 кг, за месяц это составит около 3 кг. Запомните! Каждый лишний килограмм массы тела сокращает жизнь на 6 - 8 месяцев. Но пища - это не только источник энергии. Пищевые вещества нужны для замены износившихся клеток, для синтеза ферментов и гормонов, т.е. для нормального функционирования организма. Что же такое полноценное питание? Полноценное питание предусматривает наличие в пище всего набора необходимых человеку веществ, белков, жиров, углеводов, витаминов и минералов, а также клетчатки. Основные принципы рационального питания. Полноценная пища здорового человека должна отвечать следующим требованиям: - быть безвредной; - быть разнообразной; - содержать достаточное, сбалансированное количество жиров, белков и углеводов; - содержать достаточное количество витаминов с учетом индивидуальных потребностей человека; - содержать необходимое количество макро- и микроэлементов; - состоять из продуктов растительного и животного происхождения, причем первые должны преобладать; - включать необходимое количество жидкости; - содержать минимальное количество рафинированных пищевых продуктов (белого сахара, белой муки высших сортов); содержать минимальное количество поваренной соли; содержать минимальное количество животных жиров; - содержать максимально возможное количество свежих, цельных натуральных продуктов (цельные зерна, бобы, семена, орехи, фрукты и овощи); - калорийность пищи должна строго соответствовать энергетическим тратам человека. МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ К ЗАНЯТИЮ 3 Физическая активность и гиподинамия Великий врач древности Гиппократ назвал движение "пищей для жизни", а Плутарх - "кладовой здоровья". Труд физический и умственный - одна из основных потребностей человека и его предназначение. Библейские слова: "В поте лица своего ты будешь есть хлеб свой" полны мудрости и смысла. Благодаря труду создается все на Земле. Человек создан для активной деятельности К сожалению, автоматизация производства и быта привела к тому, что человек из существа активного превратился в пассивного потребителя благ цивилизации. Всем хорошо известен термин "гиподинамия", или "малоподвижность". Первые же проявления гиподинамии нарушают привычное для здорового человека физическое и психическое состояние. Люди, ведущие малоподвижный образ жизни, устают быстрее, чаще жалуются на головные боли и головокружение, апатию, вялость, иногда беспричинную раздражительность, плохую работу кишечника, неприятные ощущения в груди, сердцебиение, утрату интереса к работе и т.д. Позднее, особенно при длительном сидении за столом в неудобной позе, возникают жалобы на боли в спине и затылке, в мышцах. При уменьшении двигательной активности глубокие нарушения развиваются в первую очередь в мышечной системе, а они уже влекут за собой цепь изменений в других органах и системах. В слабо функционирующих мышцах снижается количество сократительного белка, он распадается. Мышцы становятся дряблыми, слабыми. Сходные изменения происходят и в сердечной мышце. Ухудшается ее кровоснабжение, значит, уменьшается потребление кислорода, снижаются энергетические резервы, белковый обмен становится неполноценным, сердце работает неэкономно. Отрицательные изменения происходят и в костях. Многие исследователи отмечают обеднение их солями кальция, гибель клеток, из которых образуется костная ткань. Все это способствует морфологической перестройке костей, сопровождающейся разрежением костного вещества, что, естественно, уменьшает его прочность. Дегенеративные изменения наступают и в суставах: откладываются соли, возникает тугоподвижность, артриты. Малоподвижность приводит к нарушениям водно-солевого обмена. Выход кальция в большом количестве в кровь содействует обызвествлению сосудов и ведет к развитию атеросклероза. При выделении кальция через мочевыводящую систему и его оседании в почках значительно увеличивается риск возникновения мочекаменной болезни. Усиленное выделение этого вещества из организма уменьшает прочность скелета, помогает развитию кариеса зубов, снижает силу мышечного сокращения, в том числе и сердца. Изменения кальциевого баланса крови нарушают ее свертывающую систему. В разрушительный процесс вовлекается и нервная система, нарушается сон и эмоциональная сфера. При гиподинамии повышается аппетит, что приводит к отложению жира в тканях, развитию ожирения. Таков далеко не полный перечень изменений, происходящих практически во всех наиболее важных системах организма человека при гиподинамии, способных вызвать целый комплекс болезней, зачастую угрожающих жизни человека. Среди них ишемическая болезнь сердца, инсульт, ожирение со всеми его осложнениями, другие болезни обмена веществ, в том числе моче- и желчекаменная, заболевания кишечника, различные хронические болезни и т.д. Как видим, малоподвижный образ жизни - это состояние, противоестественное для человека, которому свойственна биологическая потребность в движении. Особенно губительно ограничение двигательной активности для растущего организма. Ведь при этом отстают все показатели развития детей: длина, масса тела, уровень нервно-психической деятельности и т.д. Вот почему необходимо создавать все условия для полноценной мышечной деятельности детей - строить детские дворовые площадки, вовлекать детей в спортивные секции и, возможно, увеличить количество уроков физкультуры в школах. Выбор программы упражнений Человек, поставивший перед собой цель улучшить физическую форму, располагает большим выбором тренировочных программ. Однако, несмотря на все огромное число упражнений, не существует какой-либо универсальной формы физической активности, которая могла бы удовлетворить потребности любого человека. При выборе тренировочной программы нужно учитывать возраст, здоровье, интересы человека. Совсем необязательно выбирать ту или иную форму активности навечно. Упражнения должны быть удобными и доставлять вам максимум удовольствия. Через несколько недель или месяцев у вас может возникнуть желание переключиться на другие упражнения или сочетать различные формы активности. Ниже кратко описываются некоторые из самых популярных типов упражнений в соответствии с теми тренировочными целями, которые ставят перед собой занимающиеся. Ходьба По своей популярности, особенно среди пожилых людей, ходьба далеко превосходит все прочие программы упражнений. Ходьбе не помеха ни избыточный вес, ни ожирение, ни плохая физическая форма. Ходьба - безопасная и ритмичная форма активности с саморегулирующимся темпом, во время которой работают большие группы мышц. Бег трусцой Трусца - медленный бег в удобном темпе. Бег трусцой, по-видимому, самый популярный способ развития сердечно-дыхательной выносливости. Он не требует особых навыков и за минимальное время позволяет человеку извлечь из занятий максимальную пользу. Плавание, езда на велосипеде, ходьба на лыжах Плавание - одно из лучших упражнений для развития сердечно-дыхательной выносливости, в котором участвует вся мускулатура. Развивает оно и гибкость. Правда, в отличие от ходьбы и бега для плавания нужен бассейн и, естественно, деньги для оплаты услуг. Езда на велосипеде тоже хороша, сопровождается высоким расходом энергии и, следовательно, способствует снижению веса и улучшению физической формы. Ходьба на лыжах - очень полезный вид физических упражнений. Многие люди для поддержания хорошей физической формы зимой занимаются лыжами, а летом - бегом трусцой. Аэробика, шейпинг Эти формы физической активности стали популярны в последние годы, особенно среди женщин. Они представляют собой комплекс различных упражнений, выполняемых под музыку. Направлены на развитие гибкости и тренированности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Рекомендации по поддержанию физической формы Перечислим семь правил, соблюдение которых поможет вам превратить занятия спортом в привычку. 1. Выбирайте для занятий удобное место. Оно должно быть расположено недалеко от работы или дома. Не ставьте себя в зависимость от транспортных средств. 2. Разнообразьте упражнения. Чтобы избежать скуки, не замыкайтесь на какой-нибудь тренировочной программе - будь то гимнастические упражнения, бег трусцой или плавание. Относитесь к тренировкам творчески. 3. Не пытайтесь превысить свои возможности. Не задавайтесь целями, достижение которых может ухудшить ваше здоровье. 4. Отмечайте свои успехи. Если вы будете регистрировать изменения, происходящие с вашим телом, частотой сердечных сокращений, силой и весом, вас ожидает приятное удивление. Кроме того, подобные записи служат дополнительным стимулом к тренировкам и вознаграждением за них. 5. Не превращайте тренировки в навязчивую идею. Записывайте результаты, но не считайте очки. Копить их вам незачем. Пробегать ежедневно по 3 км гораздо безопаснее и здоровее, а кроме того, и приятнее, чем по 30. 6. Сохраняйте терпение. Благотворные эффекты тренировок скажутся не сразу. Заметные физиологические изменения в организме происходят, как правило, через несколько месяцев регулярных занятий. 7. Придерживайтесь индивидуального режима тренировок. Этот режим в первую очередь должен быть удобным. Не делайте его слишком жестким. К сказанному можно добавить несколько слов о безопасности тренировок. Выясните, какие движения для вас безопасны, а какие сопряжены с риском для здоровья. Не нужно их делать слишком много. Следите за всеми выполняемыми движениями, и как только какое-нибудь из них начинает приносить острую боль, прекращайте упражнение. МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ К ЗАНЯТИЮ 4 Табак как наркотическое вещество Табак является психоактивным веществом, вызывающим пристрастие. Существуют разнообразные формы употребления табака - курение, нюхание, жевание. Наиболее распространенным из них является курение сигарет. Курение является важнейшей медицинской, биологической, социально-политической и экономической проблемой. Курение - один из главных факторов риска для здоровья. По данным ВОЗ, ежегодно вследствие табакокурения умирает более 2,5 млн. человек на Земле. Дым от горящего табака обладает сложным составом, включая около 3000 химических веществ. Среди них есть смолы, никотин, токсичные газы типа окиси углерода, цианистого водорода и окислов азота. Смолы представляют собой густое, черное, липкое вещество, которое получается при сгорании табака. Смолы являются носителями канцерогенов (вещества, вызывающие рак), содержащихся в табачном дыму. Действие никотина Основным действующим началом табака является никотин. Его содержание в листьях табака колеблется обычно от 1 до 1,5%, но в некоторых сортах достигает 6 - 8%. В одной сигарете массой 1 г содержится обычно 10 - 15 мг никотина, а в сигаре массой 10 г - до 150 мг этого вещества. В чистом виде никотин представляет собой прозрачную маслянистую жидкость со жгучим вкусом. В фильтре сигареты скапливается такое количество никотина, которого достаточно, чтобы убить мышь. Фактически никотин токсичен в той же степени, что и синильная кислота. Никотин - чрезвычайно сильный яд, действующий преимущественно на нервную систему, пищеварение, а также дыхательную и сердечно-сосудистую системы. Систематическое изучение действия никотина на живой организм дало основание ученым предположить двухфазность реакций на его введение. Вначале следует повышенная раздражимость и возбудимость самых различных систем и органов, а затем это состояние сменяется угнетением. Курящие инстинктивно в процессе потребления никотина почувствовали эту разницу. Чисто психологически "для взбадривания", например, при утомительной работе люди устраивают частые перекуры. Но фактически они оборачиваются еще большим утомлением организма вследствие угнетающего действия никотина (вторая фаза влияния). Тот, кто считает, что курение может успокоить человека, старается использовать угнетающий момент действия никотина. Он быстро растворяется в воде, поэтому легко всасывается через слизистые оболочки рта, носа, бронхов, а попадая со слюной в желудок, и через стенки желудочно-кишечного тракта. Нередко говорят, что капля никотина убивает лошадь. Это действительно так. Почему же человек переносит в процессе хронического употребления табака огромные его дозы? Во-первых, потому, что в каждой отдельной сигарете доза никотина далека от смертельной, и только при выкуривании нескольких сигарет кряду может наступить шоковое состояние, приводящее к смерти. Во-вторых, к никотиновому яду возникает быстрое привыкание. К тому же он довольно скоро выводится почками из организма. Даже одна сигарета не безобидна для живого организма. Подсчитано, что смертельная доза никотина для человека составляет 1 мг на 1 кг массы тела, т.е. около 50 - 70 мг для подростка. Но при этом надо учесть, что растущий организм примерно в два раза чувствительнее к никотину, чем взрослый. Следовательно, смерть может наступить, если подросток одновременно выкурит полпачки сигарет, ибо в целой пачке как раз и содержится одна смертельная доза никотина. Правда, при быстром поглощении табачного дыма, как правило, наступает чувство отвращения, тошноты, и это ведет к прекращению курения. Но тем не менее известны случаи смерти от выкуривания двух-трех сигарет: смерть наступает в результате рефлекторной остановки работы сердца и органов дыхания (вследствие токсического "удара" на соответствующие нервные центры). В чем же проявляется никотиновое отравление? Это слюнотечение, тошнота, побледнение кожных покровов, слабость, головокружение, сонливость. Кроме того, чувство страха, головные боли, шум в ушах, учащение пульса и другие расстройства деятельности организма. Большие дозы никотина действуют подобно известному яду - кураре, парализующему мышечную систему. Но больше всего страдают от никотина надпочечники. Эти парные гормональные органы нашего тела ответственны за множество весьма важных функций. Именно надпочечники выделяют в кровь такие действенные средства жизнеобеспечения, как адреналин и норадреналин (катехоламины). Они переносятся кровью в разные части тела и воздействуют на нервный аппарат внутренних органов. Иными словами, это не местные, а общие регуляторы деятельности нервной системы. Небольшие дозы никотина ведут к повышению кровяного артериального давления, а большие - к угнетению деятельности сердечно-сосудистой системы. Именно этим и объясняется резкое падение давления в сосудах при остром отравлении никотином, что приводит к головокружению, потере сознания и даже смерти. Вредные эффекты курения Сейчас о вреде курения мы знаем довольно много. Появился даже термин "болезни, связанные с курением". Курение заметно сокращает жизнь человека (от 3 до 8 лет). Курение вызывает склероз сосудов и становится одним из важнейших факторов, повышающих риск инфаркта миокарда, инсульта, заболеваний артерий сердечной мышцы и мозга. Не удивительно, что у курящих резко повышена частота заболеваний дыхательных путей - хронического бронхита и эмфиземы - болезненного расширения ткани легких. Эти болезни ежегодно убивают десятки тысяч и калечат еще большее число людей. Число случаев смерти от хронического бронхита и эмфиземы легких среди курящих в 5 раз больше, чем среди некурящих. Рак. Табачные смолы - скопище канцерогенных веществ. Если регулярно смазывать ими кожу животных, то у 95% из них вскоре образуются раковые опухоли. Поскольку смолы попадают в дыхательные пути человека, естественно, что у значительной части курящих они также могут вызвать злокачественный рост тканей. И действительно, как показывает статистика, 100 выкуренных сигарет равняются году работы с токсичными веществами, способными вызвать рак, а в течение года в легкие заядлого курильщика попадает около килограмма (!) табачных смол. Первопричиной рака легких у курящих может являться наличие в табачной смоле одного из наиболее активных радиоэлементов - полония. Существует яркий параллелизм между потреблением табака и раком легких. Рак легких, бывший в начале века по частоте на последнем месте среди опухолевых заболеваний, занял у мужчин второе место, уступая только раку желудка. Курильщики, употребляющие больше одной пачки сигарет в день, заболевают раком легких в 20 раз чаще, чем некурящие. Итак, самой грозной расплатой за курение оказывается рак легких. 90% всех установленных случаев рака легких приходится на долю курящих. Но опасность курения не ограничивается только злокачественным поражением органов дыхания. У хронических курильщиков уязвимыми для рака становятся, кроме легких, и другие органы и ткани: полость рта, глотки и гортани, пищевод, поджелудочная железа, мочевой пузырь, почки, желудок. Сердечно-сосудистые заболевания. Сердечно-сосудистые болезни играют ведущую роль в заболеваемости и смертности населения, особенно в развитых странах. Причины их роста различны, но одним из важнейших факторов является курение, которое в связи с этим называют фактором риска. Это значит, что риск заболеть и умереть от болезни сердца и сосудов (гипертония, стенокардия, инфаркт миокарда, инсульт) выше, если человек курит. Никотин в первой фазе своего действия возбуждает сосудодвигательный и дыхательный центры, во второй фазе, наоборот, угнетает их. Если прощупать пульс курящего человека, то можно заметить, что при первой затяжке происходит его замедление, а затем сердце начинает биться в учащенном ритме. Одновременно с этим происходит повышение артериального давления, что обусловлено сужением периферических сосудов. К этому следует добавить, что оксид углерода (II), поступающий из сигарет, повышает содержание холестерина в крови и вызывает развитие атеросклероза. В целом курение оказывает неблагоприятное влияние на сердце: для курящего вероятность инфаркта вдвое выше, чем для некурящего. При коронарной болезни страдает кровоснабжение сердца, а следовательно, доставка к нему кислорода снижается. Оксид углерода усугубляет ситуацию, т.к. препятствует переносу кислорода из крови в ткани. Таким образом, воздействие оксида углерода (а возможно, и вдыхание никотина) повышает вероятность инфаркта миокарда у лиц с коронарной недостаточностью. Систематическое поступление в организм оксида углерода способствует развитию атеросклероза, а также других поражений сосудов, в частности артерий ног. Гангрена ног. Облитерирующий эндартериит - поражение кровеносных сосудов нижних конечностей. Решающую роль в его возникновении принадлежит никотину. В устах народа такая патология отмечена выражением "ноги курильщика". Суть заболевания заключается в сужении и заращении просвета артерии (облитерация), нарушении питания тканей и их омертвении (гангрена). В начальной стадии болезнь проявляется такими неопределенными симптомами, как зябкость ног, побледнение кожи, чувство онемения в пальцах. Затем наступает так называемая перемежающаяся хромота, которая возникает из-за недостаточного кровоснабжения ног. Именно тогда уже четко определяется отсутствие биения пульса на артерии, которая проходит по тыльной поверхности стопы от передней части голеностопного сустава к большому пальцу. При поднимании ноги из-за плохого кровоснабжения кожа на стопе резко бледнеет, а при опускании становится синюшной, что свидетельствует о недостаточности венозного оттока. Большинство хирургов утверждают, что главной причиной этого заболевания является никотин. Без прекращения курения лечение не дает никакого эффекта, а если бросить курить на ранней стадии заболевания, то можно надеяться на его благоприятный исход. Язва. Для человека, пристрастившегося к табаку, выкурить сигарету - все равно что утолить жажду или пообедать. Заядлому курильщику обед покажется неполным, если после еды он не закурит. Каждый раз после выкуренной сигареты возникают симптомы гастрита: уменьшается, а при определенной дозе, наоборот, резко возрастает двигательная активность желудка, тормозится продукция желудочного сока, вследствие чего падает аппетит. Меняется и кислотность желудочного сока. Именно поэтому курящие считают, что табак утоляет чувство голода. Все эти явления влекут за собой спазматическое сокращение мышечных слоев стенки желудка, из-за чего пища в нем задерживается, возникают боли в животе, тошнота, а иногда и рвота. Курение, как правило, ведет к сужению кровеносных сосудов, нарушая кровоснабжение внутренних органов, создавая тем самым благоприятные условия изъязвления слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки. В большинстве случаев язвы этих органов возникают в связи с курением. В дальнейшем, с развитием язвенного процесса, курение приводит к задержке рубцевания язвы. У курящих язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки встречается в 2 - 3 раза чаще, чем у некурящих. Смертность от этих заболеваний у курящих в 4 раза выше, чем у некурящих. Нарушения работы внутренних органов объясняются тем, что никотин, дым, частички табака во время курения вместе со слюной попадают в желудок и оказывают постоянное раздражающее действие на его нейросекреторную и моторную активность. Наш желудочно-кишечный тракт привык к периодическому поступлению пищи, определенной ритмичности работы. Поступление табачного яда нарушает ритм деятельности желудочно-кишечного тракта. Поскольку вместе с никотином в желудок поступают и канцерогенные вещества, нередко появление злокачественных опухолей. Давно известна связь заболеваний печени с курением. Экспериментальные доказательства этой связи получены на кроликах. У животных, которых регулярно окуривали дымом, возникали изменения клеток печени, напоминающие картину цирроза (сморщивания) печени у человека. У курящих нередко (30 - 40% случаев) регистрируется расстройство двигательных функций желчных путей, что приводит к застою желчи. Особенно сильно это проявляется при одновременном злоупотреблении табаком и алкоголем. Половые органы. Доказано влияние никотина на половые железы. Если самцу кролика вводить в организм никотин, то у него уменьшается размер яичек, происходят нарушения в сперматозоидах. Подобные же явления могут наблюдаться у длительно курящих мужчин, ощущающих преждевременное угасание половой функции. По наблюдениям специалистов, не менее чем 10% случаев причиной полового бессилия оказывается курение. Прекращение никотиновой интоксикации ведет к восстановлению половой функции. Курящие женщины, как правило, рано стареют, у них преждевременно наступает половое увядание. Табак влияет и на течение беременности. Влияние никотина на плод легко заметить, если проследить за его сердцебиением после курения матери. У будущего ребенка сразу же наступает учащение пульса. Естественно, что подобная же реакция может быть и в случае, если курят в присутствии беременной женщины. Вредное воздействие никотина на плод обусловлено тем, что он уменьшает плацентарный кровоток и снижает поступление кислорода к тканям растущего организма. У курящих женщин выкидыши и мертворождения детей встречаются в 2 - 3 раза чаще, чем у некурящих. Способность никотина проникать через плаценту и переходить из крови матери в кровь плода дает право утверждать, что курящая мать еще до рождения своего ребенка отравляет его никотином. Отсюда самопроизвольные аборты, рождения мертвых детей, различные аномалии развития. Обследования показали, что дети отцов, выкуривающих пачку сигарет в день, в среднем весят на 125 г меньше, чем дети некурящих отцов. У курящих матерей новорожденные весят на 230 г меньше, чем у здоровых рожениц. Девушки, рано начавшие курить, хуже развиваются физически, чаще болеют бронхитом, чем их некурящие сверстницы. Действие никотина на половую сферу чаще всего проявляется в нарушении менструаций. Пассивное курение Пассивным курением называют состояние, когда некурящие вынуждены дышать табачным дымом от курящих. Курильщик наносит вред не только своему здоровью, но и здоровью окружающих. С этим мы постоянно сталкиваемся на улицах и в помещениях, в ресторанах, ночных клубах, автомобилях, поездах и т.д. А кому не приходилось видеть, как молодой отец везет детскую коляску или даже несет ребенка на руках, а в зубах у него дымящаяся сигарета. Разумеется, в этом случае ребенок "накуривается" вместе с отцом, который бездумно отравляет организм малыша. При курении в окружающем воздухе образуются иногда такие уровни содержания оксида углерода (II), которые превышают допустимые концентрации его на рабочих местах в промышленности. У некурящих из-за окуривания их курящими могут возникать приступы астмы, развиваться аллергия, обостряться течение ишемической болезни сердца. Дети курящих родителей в большей степени подвержены заболеваниям органов дыхания, чем дети некурящих. В частности, у таких детей удваивается частота бронхитов и воспаления легких. Полоний, радиоактивный свинец и висмут в табачном дыме опасны не только тем, кто курит, но и всем, кто дышит этим дымом, прежде всего детям. Расстройства сна и аппетита, нарушения деятельности желудка и кишечника, повышенная раздражительность, плохая успеваемость и отставание в физическом развитии - вот перечень явлений, причина которых в сигаретах. Массовое курение способствует возникновению, развитию и ухудшению течения ряда заболеваний почти у трети населения Земли и уменьшает среднюю продолжительность жизни человека. "Сколько есть - все мое", - говорят многие в свое оправдание, не осознавая серьезности своей проблемы. При массовом распространении курение становится социально опасным явлением. Ведь курящие отравляют атмосферу, повышают концентрацию канцерогенных веществ в воздухе, ведут к учащению пожаров в быту, на производстве, в лесу. Некурящие люди вынуждены дышать отравленным воздухом. Но, пожалуй, главный фактор риска - психологический. Многие, глядя на окружающих, повинуясь "стадному инстинкту", начинают курить. Курильщик, попав в курящую компанию, достает сигарету и закуривает "за компанию". Головная боль, головокружение, сердцебиение, разбитость - вот частые жалобы некурящих, которым приходится подолгу находиться в прокуренных помещениях. Поэтому необходимы решительные и действенные меры против курения в общественных местах. Ограничение мест курения, строжайшее выполнение установленных в этом отношении правил имеют двоякое положительное значение. Во-первых, благодаря таким запретам значительно уменьшается опасность пассивного курения некурящих. Во-вторых, создание "неудобств" для курильщиков несомненно уменьшает приток "пополнения" в армию курящих и создает предпосылки для прекращения курения тем, кто еще курит и никак не может отказаться от вредной привычки. Табак вредит и занятиям спортом. Употребление сигарет неизбежно снижает силу, скорость, выносливость. Под влиянием табака страдают быстрота и четкость реакции. Как показал опрос, абсолютное большинство наших спортсменов никогда не курили. Реальная угроза поражения дисциплинирует волю настоящих спортсменов и не позволяет им курить и употреблять алкоголь. Памятка для желающих бросить курить Эксперты ВОЗ считают нецелесообразным лечить не желающих отказаться от курения, а также убеждать в необходимости такого отказа высокомотивированных упертых курильщиков. Если ты принял решение избавиться от этой дурацкой привычки - просто прочитай этот текст, он облегчит тебе решение этой проблемы. Одинокий "метатель" Бросают многие, но не многим удается бросить. Потому что только на словах мы все обладаем чудовищной силой воли и бросить курить для нас - раз плюнуть. Но оказывается, что это по-настоящему трудное дело. Главная сложность отказа от курения в том, что без сигареты ты остаешься один. Вернее вдвоем - ты и твой организм, приученный к никотину. Больше никого. Организм просит закурить и нервничает, потому что ты не позволяешь, а все вокруг продолжают смолить, хихикают и с сарказмом поглядывают в твою сторону. Никотин против никотина Волшебного безболезненного рецепта бросания курить не существует. Но многие специалисты единодушны в том, что наиболее правильный путь - использование лекарственных средств, поддерживающих уровень никотина в крови с постепенным его снижением, плюс советы врача. Так должно быть. А если со специалистами проблема? Тогда остается надеяться на никотиновые заменители и свою решимость. Медики считают, что курение, так же как и высокое кровяное давление, - проблема физическая, но с выраженной поведенческой составляющей, то есть привычка. Чтоб легче справиться с химической зависимостью, человеку необходимо в течение определенного времени принимать никотин (так называемая заместительная терапия). Его источником может быть все что угодно, кроме сигареты: пластырь, жевательная резинка и т.д. Смысл заключается в том, чтобы не только отучить курильщика от никотина, но и разрушить существующую в его сознании логическую связь между сигаретой и удовольствием. Употребляя никотиносодержащие средства, насыщая страждущие рецепторы в головном мозге, курильщик "пересаживается" с сигареты на заменитель, чтобы впоследствии отказаться и от него. Прессинг по всему полю Теперь, когда ты унял внутреннюю тоску по никотину, пора поговорить о тоске по сигарете в пальцах. Выбери день для "броска". Пусть у тебя в голове будет конкретная дата и время. При этом не важно, будешь ты бросать сразу либо с этого дня начнешь отвыкать постепенно. Никого не оповещай о том, что бросаешь курить, чтобы не стать объектом насмешек в случае неудачи. Не жди похвалы или поддержки. Это твое личное дело, и твоих страданий никто не поймет. Если позвали курить, придумай правдоподобную отговорку типа: "Потом", "Я сейчас занят", "Я сегодня уже и так перекурил, голова болит". Будь готов, что будет очень хотеться курить - до спазма, до одури, до... чего угодно. Причем, если ты курил по пачке в день, этих приступов желания будет 20. Не исключено, что даже во сне тебе будет сниться, как ты блаженно затягиваешься моршанской "Примой". Если ты не уверен в своих возможностях и заранее чувствуешь, что не вытерпишь, то можешь выбросить все: спички, сигареты и даже закрывать глаза, видя мужика с сигаретой, - не поможет. Ты будешь злым, как Чапаев, от которого спрятали шашку, и... закуришь. Поэтому оставь все как есть. Ведь ты решил бросить и поэтому, даже имея под рукой сигарету и огонь желания в груди, скажи себе: "Я могу закурить в любую секунду, но не закурю, потому что я так решил". Бросай курить на один день. А завтра еще на один день и т.д. Не думай, как же ты будешь жить без сигарет через неделю или через месяц. Не рассчитывай, что, поглощая леденцы, жвачку и семечки в огромных количествах, тебе станет значительно легче. А вот появление бессознательной замены курения пристрастием к кофе, крепкому чаю и алкоголю вполне возможно. Кстати, легенды о том, что бросившие курить моментально набирают вес, - преувеличение. Специалисты считают, что прибавка в весе незначительна и в среднем составляет 1,5 кг в год. В период отказа от сигарет не делай свою жизнь труднее, чем она есть. Не старайся сразу стать здоровым во всех отношениях. Не становись тут же бодибилдером, бегуном или теннисистом. Ты всего-навсего решил бросить курить. Попытка изолировать себя от курящих не гуманна по отношению к самому себе и не является свидетельством твоей воли. Пусть вокруг курят до посинения, ты - вне игры. Продержись 48 часов. Это самые черные часы. Другими критическими пунктами будут: 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев (вот здесь ломается большинство!) и год. Оптом или в розницу Если ты куришь не так давно (I стадия курения), попробуй бросить курить сразу, с поддерживающими никотиновыми заменителями. Если ты курильщик со стажем (II или III стадия), лучше постепенно снижать количество выкуриваемых сигарет до минимума и только потом бросать с заместительным лечением. Попробуй каждый день курить на 1 или 2 сигареты меньше. Бери с собой свою норму и не вздумай "стрелять". Старайся не закуривать сразу, как захотелось, а потерпи минут 10, займись чем-нибудь. Недавно проведенные исследования подтвердили успех метода постепенного отказа (бросает курить 44% курильщиков), а при резком отказе этот показатель в 2 раза ниже. Обмани мозг Реально бросить курить тебе может помочь психиатр или психотерапевт - врачебная помощь повышает вероятность успеха в среднем на 80%. Если сможешь, потолкуй с доктором. Не бойся, он не наденет на тебя смирительную рубашку. Дело в том, что с помощью некоторых антидепрессантов ты можешь справиться с раздражением, тревогой, вялостью и другими симптомами абстиненции, портящими жизнь, когда бросаешь курить. Они действуют непосредственно на стимулируемые никотином рецепторы головного мозга, обманывая мозг, который считает, что никотин продолжает поступать, хотя на самом деле этого не происходит. Продолжай жить, как раньше То, что ты бросил курить, - не катастрофа, а наоборот. Почаще отвлекайся: читай, смотри телевизор - лишь бы не думать о сигарете. Помни: тебе разрешено все, кроме курения, и даже закурить можно, но ты этого не сделаешь, потому что так решил. Каждая минута без табака - это твоя победа. МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ К ЗАНЯТИЮ 5 Алкоголь и здоровье Алкоголь в современном обществе играет чрезвычайно разнообразную роль. Его используют, чтобы отметить радостное событие или оплакать потерю, чтобы ослабить тревогу, забыться, расслабиться или усилить удовольствие от хорошей еды. Производство спиртных напитков - важная отрасль промышленности, обеспечивающая потребности множества людей и поступление в бюджет налогов. Вместе с тем алкоголь - это проблема номер один среди всех проблем, связанных с злоупотреблением наркотическими веществами. Последствия злоупотребления алкоголем таковы: - около 10% ежегодного числа смертельных случаев связано с алкоголизмом; - продолжительность жизни сильно пьющих людей укорачивается в среднем на 15 лет; - примерно в половине всех дорожных происшествий замешан алкоголь; - более чем в половине всех убийств нападающий или его жертва, или обе стороны были в состоянии опьянения; - примерно две трети случаев проявления жестокости в семье так или иначе связаны со злоупотреблением алкоголем; - алкоголизм резко снижает качество жизни того, кто страдает этим пороком. То, что отличает алкоголь от других психоактивных веществ, - это его официальная доступность и благосклонное отношение к нему большинства общества. Потребление алкоголя в истории человечества началось очень давно. Древние египтяне, греки и римляне имели своих богов виноделия, вино многократно упоминается и в Библии. Химическое название спирта, содержащегося в спиртных напитках, - этиловый спирт. Спирт образуется при сбраживании сахара дрожжами. Различные источники сахара дают различные напитки: пророщенный ячмень - пиво, виноградный сок - вино. Более крепкие напитки получают путем перегонки. Молекулы спирта очень малы и легко растворяются в воде и жирах, что объясняет их быстрое всасывание в кровь и перемещение по всему организму, включая головной мозг. Всасывание происходит быстро и начинается уже в слизистой оболочке рта. Около 20% всасывается слизистой желудка, а основная часть - 80% поглощается в тонком кишечнике. Присутствие пищи в желудке замедляет всасывание алкоголя; алкоголь, принимаемый на пустой желудок, всасывается довольно быстро. Чем сильнее разведен алкоголь, тем он медленнее всасывается, а газирование (присутствие углекислого газа) ускоряет этот процесс. Большинство спиртных напитков имеют очень низкую питательную ценность. Хотя они содержат калории, в них мало или вовсе нет белков, витаминов или минеральных веществ. Калории алкогольных напитков - это "пустые калории". Физическое действие алкоголя Алкоголь влияет на функции многих систем организма. В первую очередь это нервная система. Состояние опьянения зависит от концентрации спирта в крови. Содержание спирта в крови до 0,5 г/л обычно не вызывает заметных изменений. При концентрации спирта в 0,5 - 1 г/л опьянения не наблюдается, но иногда нервные центры перестают нормально функционировать. Это очень опасное состояние, особенно для водителей автомашин. По результатам многочисленных медицинских обследований вероятность аварии в этом случае увеличивается в 14 раз. При накоплении в крови 2 г/л степень опьянения возрастает: походка становится нетвердой, речь несвязной. Легкая степень алкогольного опьянения определяется прежде всего изменением настроения. В это время человек становится беспричинно веселым, настоящее и будущее рисуются ему в радужном свете, он склонен к переоценке своих сил, возможностей и способностей. Неприятности и трудности кажутся легко преодолимыми, пустячными, заслуживающими серьезного внимания. Опьяневшему свойственно ослабление способности ограничивать желаемое от возможного и допустимого в данной ситуации. У опьяневшего ухудшается способность к активному сосредоточению внимания. Он легко отвлекается от выполняемого дела, часто переключает внимание на случайные малозначительные объекты. У него ухудшается способность к запоминанию, преобладают поверхностные ассоциации. При нарастании степени опьянения у человека продолжают снижаться функциональные способности зрительного и слухового анализаторов, увеличивается время, необходимое для опознания предъявляемых сигналов, принятия решения, осуществления двигательной реакции. В большей мере нарушается координация движений. Увеличивается количество ошибок при решении каких-либо задач, при выполнении привычных рабочих операций. Таким образом, с одной стороны, опьяневший склонен переоценивать свои возможности и недооценивать серьезность окружающей обстановки, с другой - у него снижаются возможности к выполнению работы. Эти своеобразные "ножницы" приводят к необдуманным поступкам, ошибкам в производственной деятельности. С нарастанием опьянения импульсивное поведение и количество ошибок в рабочей деятельности нарастают. Состояние опьянения длится обычно несколько часов, после чего настроение постепенно нормализуется, а ощущение бодрости, как правило, сменяется вялостью и сонливостью. Изменения психических функций, нарушения поведения и координации движений появляются через некоторое время (примерно через час) после приема спиртного, когда концентрация алкоголя в крови достигнет определенного уровня, и исчезают при ее снижении. Однако и после исчезновения выраженных признаков опьянения способности ряда функциональных систем организма, определяющие физическую и психическую работоспособность, продолжают оставаться сниженными. Восстанавливаются они постепенно, в течение многих часов. Например, признаки снижения работоспособности при сложной операторской деятельности могут наблюдаться после опьянения даже легкой степени еще много часов. Средняя степень опьянения характеризуется появлением более выраженных расстройств. Повышенное настроение, беспечность, благодушие легко сменяются обидами, раздражительностью, злобностью, которые проявляются в высказывании претензий, ругани, агрессивных действиях. Характерна неспособность сдерживать свои чувства и желания. В состоянии опьянения часто совершаются отрицательные поступки. Своим телом пьяный управляет с трудом. Координация движений бывает нарушена до такой степени, что он не может идти по прямой линии. Язык становится неповоротливым, речь - чрезмерно громкой, медленной, что связано со снижением в этот период слуха. Пьяный испытывает затруднения в подборе слов, отдельные слова и фразы повторяет несколько раз. При средней степени опьянения часто ощущаются головокружение, звон в ушах. Могут появляться иллюзорные восприятия окружающего, грубые ошибки в оценке величины предметов, расстояний между ними. На смену веселью и бодрости приходят снижение интереса к окружающему, чувство усталости, слабость, постепенно нарастает сонливость. Опьянение средней тяжести постепенно переходит в сон. Об изменениях работоспособности в состоянии опьянения средней степени не приходится говорить, так как это состояние несовместимо с выполнением любого вида работ. Пьяный человек способен только ломать, портить, может стать виновником несчастного случая, аварии, пожара. Длительное снижение работоспособности наблюдается и после опьянения. Для полного восстановления функций нервной и сердечно-сосудистой систем, мышечной силы и выносливости, как правило, требуются не одни сутки. Это объясняется тем, что алкоголь вызывает изменения в окислительно-восстановительных процессах, протекающих в тканях организма. После выведения алкоголя из организма в крови еще значительное время наблюдается снижение уровня сахара и повышение ее кислых свойств. Эти изменения внутренней среды организма сопровождаются проявлением ряда субъективных и объективных симптомов: головной болью, повышенной утомляемостью, жаждой, неустойчивым депрессивным настроением, потливостью, дрожанием конечностей, усиленным сердцебиением, колебаниями артериального давления, снижением мышечной силы, нарушением координации движений. Тяжелая степень опьянения характеризуется появлением симптомов глубокого отравления алкоголем. Часто наступает бессознательное состояние, которому могут предшествовать головокружение, тошнота, звон в ушах, чувство онемения различных участков тела, глубокое нарушение координации движений, снижение тонуса мышц. Бессознательное состояние - алкогольная кома - не всегда заканчивается благополучно. Для этой стадии опьянения характерен внешний вид больного. Он не реагирует не только на окрик, но даже и на болевые раздражения, его лицо приобретает вначале багрово-красный, а затем бледно-синюшный цвет. Белая горячка. "Спирт так же консервирует душу и ум пьяницы, как он консервирует анатомические препараты", - писал Л.Толстой. Конечной стадией такой консервации является белая горячка. Белая горячка - наиболее часто встречающийся алкогольный психоз. Она возникает обычно в состоянии похмелья, когда у пьяницы появляются безотчетный страх, бессонница, дрожание рук, кошмары (погони, нападения и т.п.), слуховые и зрительные обманы в виде шумов, звонков, движения теней. Это предвестники белой горячки. Ее симптомы особенно выражены ночью. У больного появляются яркие переживания устрашающего характера. Он видит ползающих вокруг насекомых, крыс, нападающих на него чудовищ, ощущает боль от укусов, ударов, слышит угрозы. Он бурно реагирует на свои галлюцинации, обороняется или бежит, спасаясь от преследования. Днем галлюцинации несколько затухают, хотя больной остается возбужденным, у него трясутся руки, он суетлив и не может спокойно сидеть на одном месте. В медицинской литературе описан случай, когда такого больного, ориентирующегося в реальной обстановке, отправили в больницу для лечения на общественном транспорте в сопровождении жены. Действие на пищеварительную систему Ни одна часть тела, ни один орган не защищены от губительного влияния алкоголя. В пищеварительной системе алкоголь прежде всего разрушает слизистую оболочку желудка. Интенсивное употребление спиртных напитков нарушает также усвоение из пищи витаминов и минералов. В особенности это касается витамина В1, недостаток которого довольно обычен среди алкоголиков. Действие на печень Органом, наиболее часто и наиболее тяжело повреждаемом при злоупотреблении алкоголем, является печень. Как главная "химическая фабрика" тела, печень перерабатывает около 95% алкоголя, поступившего в кровь, превращая его в токсическое соединение ацетальдегид. В ходе этой переработки в печени откладываются жировые соединения, что служит причиной довольно обычного для алкоголиков состояния, называемого ожирением печени. Ожирение печени проходит само по себе, если прекращается прием алкоголя, но если алкоголь продолжает поступать, оно развивается в алкогольный гепатит и далее в цирроз. Цирроз характеризуется замещением клеток печени соединительной тканью. Это нарушение может быть достаточно тяжелым и вызвать смерть. Действие на мышцы и кожу Хроническое употребление алкоголя часто приводит к ослаблению и истощению мышц. Алкоголь может повреждать мышцы непосредственно или влиять на управляющие мышцами нервы. В 30 - 50% случаев у злоупотребляющих алкоголем развиваются дерматологические расстройства. Поражение кожи является результатом скудного питания, прямого действия алкоголя и поражения печени. Довольно часто у хронических алкоголиков можно наблюдать расширение кровеносных сосудов в области носа и на груди (кончик носа при этом становится красным и приобретает бульбообразную форму). Действие алкоголя на половую сферу Хроническое злоупотребление алкоголя влияет на репродуктивную систему обоих полов. У женщин может сбиваться менструальный цикл или отсутствовать овуляция. У мужчин-алкоголиков семенники сморщиваются и производят меньше тестостерона - мужского полового гормона. В то же время под влиянием алкоголя нарушается способность печени разрушать женские гормоны (надпочечники у всех мужчин производят некоторые женские гормоны). Результатом этого является определенная феминизация (увеличивается грудь, утончаются или утрачиваются волосы на теле, уменьшается половое влечение и способность к эрекции). Многие сильно пьющие мужчины становятся отчасти и полностью импотентами. Алкоголь в небольших дозах считается стимулятором сексуальности. Но эти эффекты являются следствием растормаживающего действия алкоголя, а не его стимуляции. Хроническое или периодическое пьянство губительно для сексуальной сферы. Действие на сердечно-сосудистую систему Алкоголь влияет на кровеносную систему, непосредственно поражая сердечную мышцу; при этом сердце увеличивается, а его способность перекачивать кровь уменьшается, человек начинает задыхаться при малейшей нагрузке. Хронические алкоголики часто страдают аритмией, велика для них и вероятность инфаркта. Алкоголь расширяет периферические кровеносные сосуды, в результате чего к коже приливает больше крови и возникает ощущение тепла. По этой причине алкоголь употребляют, чтобы "согреться". На самом деле алкоголь резко увеличивает риск переохлаждения. Характеристика употребления спиртного Употребление спиртных напитков можно представить в виде непрерывного ряда, на одном конце которого - полное воздержание, а на другом - физиологическая зависимость от алкоголя. - Непьющие. - Нечасто пьющие. Эти люди пьют раз в месяц или реже, и если им приходится пить, выпивают очень мало. - Слабо пьющие. Эти люди пьют раз в неделю или реже по случаю и обычно не более одной порции <1>. - Умеренно пьющие. Эта группа людей употребляет спиртные напитки по крайней мере один раз в неделю в небольшом количестве, или несколько раз в месяц умеренно (от двух до четырех порций), или один раз в месяц в большом количестве (более 4 порций). - Много пьющие. Много пьющие выпивают большое количество алкоголя по крайней мере один раз в неделю. Эта система классификации не говорит нам, кто является алкоголиком, а кто злоупотребляющий алкоголем. Эти определения базируются не на количестве выпитого и частоте принятия спиртного, а на обстоятельствах, способствующих пьянству: почему человек пьет, каковы последствия этого. -------------------------------- <1> Одна порция соответствует 0,5 л пива, 120 мл сухого вина или 40 мл водки. Не алкоголик ли я? (самый короткий тест) В настоящее время существует множество тестов, помогающих ответить на этот важный вопрос. Все они далеки от совершенства, так как нет четкой границы между алкоголизмом и злоупотреблением алкоголем. 1. Думали вы когда-нибудь, что вам следует поменьше пить? 2. Не досаждают ли вам люди, критикующие вас за пристрастие к спиртному? 3. Переживали ли вы когда-нибудь чувство вины или плохое самочувствие из-за того, что пьете? 4. Выпиваете ли вы с утра, чтобы успокоить нервы и избавиться от похмелья? Два или три "да" в ответах на вопросы указывают на высокую вероятность алкоголизма. Четыре "да" со всей определенностью указывают на алкоголизм. Злоупотребление алкоголем Что такое алкоголизм? Чем он отличается от злоупотребления спиртными напитками? Является ли он болезнью? Как можно выяснить, алкоголик ты или нет? Излечим ли алкоголизм? Эти вопросы кажутся простыми, но ответы на них весьма сложны. Алкоголизм можно определить как заболевание, характеризующееся сильной психологической и, возможно, физиологической зависимостью от алкоголя, а также потерей контроля (невозможностью пить в меру). Алкоголизм не грех, моральная слабость или отсутствие силы воли. Это хроническое прогрессирующее заболевание, которое развивается медленно. Стадии развития алкоголизма А. Начальная фаза. Опьянение с выпадением памяти, "затмение". Человек постоянно думает о спиртном, ему кажется, что выпил недостаточно, он пьет "впрок", у него развивается жадность к алкоголю. Однако он сохраняет сознание своей вины, избегает разговоров о своей тяге к вину. Б. Критическая фаза. Утрата контроля над собой после первого же глотка водки. Стремление найти оправдание своему пьянству, сопротивление всем попыткам предотвратить его желание выпить. У человека развивается высокомерие, агрессивность. Он обвиняет окружающих в своих бедах. У него начинаются запои, его друзьями становятся случайные собутыльники. Он вынужден уйти с постоянной работы, утрачивает интерес ко всему, что не имеет отношения к вину и водке. В. Хроническая фаза. Ежедневное похмелье. Распад личности. Помутнение памяти. Сбивчивость мысли. Человек пьет суррогаты алкоголя, технические жидкости, одеколон. У него развиваются безосновательные страхи, белая горячка, другие алкогольные психозы. МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ К ЗАНЯТИЮ 6 Стресс Стресс является неотъемлемой частью нашей жизни. Каждый из нас довольно часто испытывает состояние напряжения, возникающее при определенных обстоятельствах. Но в действительности не обстоятельства, а наша реакция на них является причиной стресса. И мало кто знает, что стресс бывает не только отрицательным, но и положительным. Стрессовый фактор (стрессор) - это любое воздействие, которое вызывает стрессовый ответ. Существует много потенциальных стрессоров, например: - перемены в жизни (каникулы, брак, развод, новая работа и т.д.); - эмоциональный конфликт; - любая сильная эмоция; - страх; - усталость; - физическая травма; - операция; - резкие изменения температуры; - шум; - скученность; - болезнетворные агенты; - заболевания. Изменения представляют собой один из наиболее мощных стрессовых факторов. Любого рода перемены в вашей жизни, даже положительные, заставляют нас приспосабливаться к новым обстоятельствам. Действия стрессоров суммируются и накапливаются. Чем больше их в нашей жизни в данный период, тем больше будет уровень вашего стресса. Основоположник учения о стрессе канадский физиолог Г. Селье подчеркивал, что все стрессоры приводят принципиально к одному и тому же ответу. Сотни физиологических реакций организма в ответ на действие стресса названы общим адаптационным синдромом (ОАС). Различают три стадии ОАС: мобилизацию, сопротивление и истощение. Стадия мобилизации В ответ на действие стрессора возникает тревога. Эта реакция мобилизует организм, готовит его к срочным действиям. Увеличивается частота сердечных сокращений, поднимается кровяное давление, замедляется пищеварение, кровь приливает к мышцам. В чрезвычайных ситуациях, например при нахождении в горящем здании, реакция тревоги может оказаться человеку очень полезной. Когда непосредственная опасность минует, мы переходим в стадию сопротивления. Стадия сопротивления На этой стадии стресс снижается до более низкого, но более устойчивого уровня. В этот период мы обладаем повышенной и длительно сохраняющейся способностью переносить действие стрессора. Если, однако, уровень стресса слишком долго остается очень высоким, наступает стадия истощения. Стадия истощения Сильный стресс обусловливает значительную потерю энергии и создает такие физиологические условия, при которых способность сопротивляться стрессорам уменьшается. На этой стадии иммунная система ослабевает и возможно возникновение различных заболеваний. Стресс считается сегодня важнейшей причиной сокращения продолжительности жизни. В свою очередь, уровень стресса зависит от множества факторов, усиливающих стресс или, наоборот, повышающих стрессоустойчивость. По результатам научных наблюдений к факторам, которые вызывают и усиливают стресс, относятся: - высокий уровень притязаний (стремление к достижению цели, несколько превышающее возможности, непосильная нагрузка); - зависть; - пессимизм; - подозрительность; - потеря близких или ценностей; - ожидание угрозы (неудачи); - постоянное пребывание в рискованных ситуациях; - травма от измены; - болезни; - бессонница; - алчность, жадность; - тщеславие; - скрытость; - суетливость; - угрюмость; - язвительность, злость и конфликтность; - мнительность; - мстительность, недоброжелательность; - быстрый ритм жизни или его резкая смена; - испытание крупного поражения, краха, провала. Высокая сопротивляемость стрессу зависит от таких факторов, как: - увлеченность; - способность укрощать притязания; - способность справляться со стрессогенными (вызывающими стресс) факторами; - добродушие; - спокойствие; - сдержанность; - коммуникабельность; - благожелательность; - оптимизм; - хладнокровие; - скромность; - снисходительность - высокие интеллектуальные способности; - толерантность. Среди этих многочисленных факторов, обуславливающих уровень стресса, главными являются следующие восемь: уровень притязаний, зависть, раздражительность, алчность, увлеченность, выносливость, толерантность, интеллект. Индивиды с высоким уровнем первых четырех показателей живут недолго, а обладающие последними четырьмя высокими показателями - дольше. Если же оставить лишь по одному наиболее важному фактору в каждой группе, то главным показателем, сокращающим продолжительность жизни, будет уровень притязаний (по Ожегову, притязание - стремление достичь признания чего-нибудь при отсутствии оснований на такое признание), а главным фактором, увеличивавшим стрессоустойчивость и продолжительность жизни, будет увлеченность (по Ожегову - сильный, большой интерес к чему-нибудь). Как было установлено автором, продолжительность жизни лиц, отличающихся высоким уровнем притязаний, в подавляющем большинстве случаев значительно меньше (в среднем на 9 лет), чем у их коллег, при прочих равных условиях. В зависимости от сочетания этих двух факторов - уровня притязаний и увлеченности - средняя продолжительность жизни человека может существенно изменяться. Очень низкий уровень увлеченности и очень высокий уровень притязаний приводят к крайне низкой сопротивляемости стрессу и сокращают жизнь в среднем до 50 лет. Противоположные варианты - очень высокий уровень увлеченности и очень низкий уровень притязаний - повышают устойчивость к стрессу и увеличивают продолжительность жизни до 100 лет и более. Можно выделить как минимум 4 группы симптомов стресса: физиологические, интеллектуальные, эмоциональные и поведенческие. Физиологические симптомы: - стойкие головные боли, мигрень; - головные боли; - неопределенные боли; - нарушение пищеварения; - сжатые кулаки и челюсти; - обмороки; - частые простудные заболевания, грипп, инфекции; - вздутие живота образующимися газами; - запор или диарея; - спазматические, резкие боли в животе; - сердцебиения (ощущение, что сердце бьется сильно, нерегулярно или часто); - чувство нехватки воздуха на вдохе; - тошнота; - судороги; - утомление; - подверженность аллергиям; - повышенная потливость; - возобновление болезней, имевших место ранее; - быстрое увеличение или потеря веса тела; - частое мочеиспускание; - ощущение покалывания в руках и ногах; - мышечное напряжение, частые боли в шее и спине; - кожные сыпи; - чувство комка в горле; - двоение в глазах и затруднения при рассматривании предметов. Интеллектуальные признаки стресса: - нерешительность; - ослабление памяти; - ухудшение концентрации внимания; - повышенная отвлекаемость; - "туннельное" зрение; - плохие сны, кошмары; - ошибочные действия; - потеря инициативы; - постоянные негативные мысли; - нарушение суждений, спутанное мышление; - импульсивность мышления, поспешные решения. Эмоциональные симптомы: - раздражительность; - беспокойство; - подозрительность; - мрачное настроение, депрессия; - суетливость; - ощущение напряжения; - истощенность; - подверженность приступам гнева; - циничный, неуместный юмор; - ощущение нервозности, боязливости, тревоги; - потеря уверенности; - уменьшение удовлетворенности жизнью; - чувство отчужденности; - отсутствие заинтересованности; - сниженная самооценка; - неудовлетворенность работой. Поведенческие признаки стресса: - потеря аппетита или переедание; - плохое вождение автомобиля; - нарушение речи; - дрожание голоса; - увеличение проблем в семье; - плохое распределение времени; - избегание поддерживающих, дружеских отношений; - неухоженность; - антисоциальное поведение, лживость; - неспособность к развитию; - низкая продуктивность; - склонность к авариям; - нарушение сна или бессонница; - более интенсивное курение и употребление алкоголя; - доделывание работы дома; - слишком большая занятость, чтобы отдыхать. Каждый симптом оценивается в один балл. Уровень стресса до 10 баллов считается приемлемым, более 10 - требующим принятия мер. При этом количество баллов от 20 до 30 указывает на высокий уровень стресса, а более 30 - на очень высокий. Как стресс вызывает заболевания Стрессовая реакция представляет собой довольно сложное явление. Она включает в себя и психологические, и физиологические механизмы. Поэтому эмоциональный стресс может вызывать развитие целого ряда серьезных болезней. Часто их объединяют под общим термином "психосоматические заболевания" (psycho - душа, soma - тело). К психосоматическим заболеваниям относятся иммунодепрессия (угнетение иммунитета), экзема, угри, крапивница, псориаз, остеохондроз, головная боль напряжения, мигрень, болезнь Рейно, ревматоидный артрит, сенная лихорадка, астма, гипертоническая болезнь, аритмии, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, сахарный диабет, болезни щитовидной железы, язвенная болезнь и др. Существует множество механизмов возникновения заболеваний в результате стресса. В развитии сердечно-сосудистой патологии роль стресса чрезвычайно велика. Известно, что во время стресса повышается кровяное давление и увеличивается частота сердечных сокращений. Все это обуславливает дополнительную нагрузку на сердце и повышает вероятность патологических изменений. Стресс существенно влияет на химический состав крови, в ней резко возрастает, например, уровень холестерола, что способствует развитию атеросклероза. При этом коронарные артерии сужаются и количество поступающего к сердечной мышце кислорода падает. Сильный стресс нарушает работу иммунных механизмов и, следовательно, увеличивает риск инфекционных заболеваний. В чем причина ослабления иммунитета при стрессе? Стресс вызывает подъем уровня гормонов надпочечников, в частности адреналина, который повреждает важные для иммунного ответа организма лимфоциты. Для человека, испытывающего сильный стресс, существенно увеличивается опасность заболеть раком. Это объясняется ослаблением иммунной системы. По мнению многих исследователей, занимающихся проблемами рака, раковые клетки время от времени появляются в организме каждого человека, но если иммунная система работает исправно, эти клетки быстро разрушаются. При ослаблении защитных сил организма вероятность развития рака увеличивается. Общие принципы борьбы со стрессом 1. Научитесь по-новому смотреть на жизнь. Борьба со стрессом начинается с усвоения идеи о том, что только вы сами отвечаете за свое эмоциональное и физическое благополучие. Вы не должны больше позволять другим людям определять, быть вам или не быть счастливым. Не в вашей власти повлиять на чье-то поведении, кроме собственного, а ваше эмоциональное благополучие слишком дорого вам, чтобы доверять его посторонним. Вы должны достигнуть такой степени эмоционального благополучия, которая позволит полноценно прожить вам каждый день вашей жизни. 2. Будьте оптимистом. Это совершенно необходимо для успешной борьбы со стрессом. Запомните, что источником стресса являются не события сами по себе, а ваше восприятие этих событий. Почти любая жизненная ситуация может либо спровоцировать, либо не спровоцировать стресс, в зависимости от ее интерпретации вами. Пессимизм гарантирует высокий уровень стресса. Люди, привыкшие так относиться к жизни, должны перестроиться. Очень полезен следующий простой прием: как только вы поймали себя на мрачной мысли, переключитесь на что-то хорошее. В конце концов вы почти автоматически начнете видеть жизнь в более светлых тонах. 3. Регулярно занимайтесь физическими упражнениями. Это превосходный способ снять напряжение. Упражнения вызывают положительное влияние не только на физическое состояние, но и на психику. Даже три 20-минутных занятия аэробикой в неделю могут сильно уменьшить стресс. Ежедневные упражнения на растяжку обеспечивают расслабление, увеличивают гибкость и улучшают осанку. Старайтесь вести здоровый образ жизни и поддерживайте хорошую физическую форму. 4. Стремитесь к разумной организованности. Неорганизованность, неряшливость, склонность к беспорядку и проволочкам могут оказаться очень расслабляющими, но на самом деле они вызывают стресс. Ставьте себе близкие, промежуточные и долгосрочные цели. Реально смотрите на вещи: не ждите от себя слишком многого. Может быть, что-то из намеченного вообще не нужно делать. 5. Учитесь говорить НЕТ. Некоторые люди берут на себя в жизни слишком много. Это грозит не только сильным стрессом, но и тем, что какие-то важные дела вы либо сделаете плохо, либо вообще не сделаете. Уясните себе границы ваших возможностей и проявляйте твердость. Если у вас нет времени на какое-то дело или вы просто не хотите его делать, не делайте. Учитесь говорить "нет". 6. Учитесь радоваться жизни. Мы все время стремимся к достижению каких-то целей. Кажется, что только добившись чего-то, мы будем счастливы. Между тем радоваться можно каждому дню своей жизни. Счастье редко достигается, если его рассматривать как цель. Обычно ощущение счастья - "побочный" продукт нашей деятельности. Концентрируйте свое внимание и чувства на том, что вы делаете, получайте удовольствие от самой работы, от того, как вы хорошо вы с ней справляетесь, а не от того, что она даст вам в будущем. 7. Не будьте максималистом. Люди, которые ставят перед собой невозможные цели, никогда не бывают счастливыми. Учитесь быть терпимыми и снисходительными к себе и другим. Нетерпимость к своим собственным недостаткам неизбежно приводит к стрессу. Нетерпимость к другим делает вас раздражительными, ухудшает отношения с окружающими, а следовательно, тоже вызывает стресс. 8. Не концентрируйтесь на себе. Есть много дел и людей, достойных вашего внимания и заботы. Учитесь видеть себя глазами других. Помогите тому, кто нуждается в вашей помощи. Это поднимет вас в собственных глазах, а ваши проблемы не будут казаться уж такими неразрешимыми. 9. Не копайтесь в своем прошлом. Каждый из нас может припомнить поступки, которых не следовало бы совершать. Но жалеть о том, что мы сделали и чего не сделали, - неразумно. Наше прошлое - это наш опыт, и нужно использовать его для того, чтобы не повторять тех же ошибок. Погружение в прошлое лишает человека радости в настоящем. Заметим, однако, что анализ имевших место когда-то событий и поступков часто используется как психотерапевтический прием, помогающий разобраться в тех или иных мотивах поведения человека. 10. Питайтесь правильно. Наша пища и то, как мы ее потребляем, весьма существенно влияет на наши эмоции и способность справляться с трудностями жизни. Попробуйте в течение двух недель питаться рационально и оцените свое самочувствие. Не существует какой-то специальной диеты, снижающей стресс. Но если мы будем питаться так, чтобы предотвратить развитие болезней сердца, рака, тучности и диабета (т.е. снизим потребление сахара, соли, жиров и увеличим количество витаминов, минеральных веществ и белков), мы тем самым предохраним себя и от стресса. 11. Высыпайтесь. Сон играет очень важную роль в преодолении стрессов и поддержании здоровья. У людей разная потребность в сне, но для большинства достаточно, когда он длится 7 - 8 часов в сутки. Некоторые люди недосыпают просто из-за своей неорганизованности, но бывает, что сон нарушен в результате стресса. Очень легко оказаться в порочном круге, когда стресс провоцирует бессонницу, а бессонница еще больше усиливает стресс. 12. Не злоупотребляйте алкоголем. Попытки преодолеть стресс с помощью алкоголя приводят к обратному эффекту. Во-первых, потому, что состояние опьянения и выход из него сами по себе служат стрессом, а во-вторых, человек, выпивший лишнего, может совершить поступки, которые повергнут его в еще больший стресс. Помните о том, что в роли стрессора может выступать и кофе. Кофеин, содержащийся в нем, представляет собой мощный стимулятор, который сам по себе вызывает очень многие физиологические проявления стресса. Учтите, что кофеин содержится не только в кофе, но и чае, шоколаде и многих безалкогольных напитках. Способы быстрого снятия стресса Каждый из нас время от времени испытывает необходимость быстро снять напряжение. Обсудим приемы, которые могут помочь в этом. 1. Физические упражнения. Один из самых лучших способов выйти из состояния стресса - физические упражнения. Советуем вам погулять, сделать пробежку, покататься на велосипеде, сходить на танцы, в бассейн и т.д. 2. Глубокое дыхание. Концентрация на процессе дыхания заставляет на время забыть об источнике стресса, благодаря чему появляется возможность посмотреть на возникшую ситуацию со стороны. Одна из методик глубокого дыхания описывается ниже. Глубокое дыхание для снятия стресса Несколько минут, посвященных следующим упражнениям, дадут вам несколько часов приятного расслабления. 1. Примите удобную позу. Закройте глаза. Если вы сидите, то держите спину прямо, чтобы можно было свободно дышать. 2. Медленно и глубоко вдохните через нос. Дышите грудью и диафрагмой одновременно (живот должен выпячиваться при вдохе). 3. Медленно и полностью выдохните через рот. 4. Во время дыхания либо: а) медленно сосчитайте до 6 или 8 во время вдоха и до 8 или 12 во время выдоха (выдох длится дольше), либо б) при каждом вдохе говорить про себя медленно "я", при выдохе "расслабляюсь", либо в) медленно и глубоко вдохните, говоря про себя "будь, 2, 3, 4, 5, 6", затем медленно выдохните, произнося про себя "расслаблен, 2, 3, 4, 5, 6". 5. Повторите упражнение 8 раз или столько, сколько будет удобно. 6. В течение нескольких минут полежите спокойно и нормально подышите, радуясь ощущению полного расслабления. 3. Расслабление. Мы приводим две методики, позволяющие достичь расслабления в любое время: а) сядьте поудобнее или лягте, закройте глаза. Сконцентрируйтесь на расслаблении каждой части вашего тела, начиная с кончиков пальцев ног и заканчивая макушкой. Когда вы полностью расслабитесь, продолжайте спокойно лежать или сидеть, наслаждаясь этим ощущением; б) чередуйте напряжение мышц и их расслабление (5 - 7 сек. напряжение, 20 - 30 сек. расслабление). Эта процедура эффективно снимает стресс и способствует крепкому сну. 4. Отрыв от повседневности. Хотя важнейшей характеристикой психического здоровья является связь с реальностью, для преодоления стресса часто бывает необходимо ненадолго вырваться из повседневности. Сделать это можно по-разному. Некоторые люди прибегают к наркотикам или алкоголю. Однако есть более "здоровые" способы отрыва от реальности: а) поездка в отпуск или на выходные дни. День или два вдали от дома обеспечат необходимый для восстановления сил перерыв, дадут возможность со стороны посмотреть на ваши проблемы и существенно ослабят стресс. Не бойтесь потерять время. Такая поездка поможет вам отвлечься; б) театр, кино, телевидение, книги. Хороший фильм, интересная телепередача или книга способствуют отрыву от повседневности; в) образы. Весьма эффективным средством борьбы со стрессом может служить и воображение. Например, если вы представите себе, как твердо и убедительно вы возражаете тому, кто служит причиной вашего стресса, в случае реального противостояния вы будете чувствовать себя более уверенно. Для того чтобы использовать образы в целях расслабления, нужно удобно лечь или сесть, закрыть глаза и представить себе приятную мирную картину. Это может быть озеро, луг, пляж, лес, река, пустыня или любое другое место, которое вам действительно нравится. Вообразите, что вы находитесь именно там. Сконцентрируйтесь на всех подробностях сцены, прочувствуйте все - цвета, звуки и запахи. Сохраняйте образ в течение нескольких минут; г) медитация. Существует множество разновидностей медитации - расслабление сознания путем фокусирования мыслей. Регулярное применение медитации дает ощущение благополучия и покоя. Все формы медитации включают три общих момента: принятие удобного положения, сохранение неподвижного состояния и фокусирования внимания на каком-либо предмете, звуке или процессе в самом себе. Некоторые люди медитируют с закрытыми глазами, другие пристально смотрят на приятный объект - такой, например, как цветок, картина или пламя свечи. Цель состоит в том, чтобы все внимание сфокусировать на объекте, а не на вашей персоне и ваших проблемах. Не пытайтесь оценивать, хорошо ли вы медитируете: это разрушает цель медитации. Многие люди медитируют с помощью фокусирования на мантре - слове или нескольких словах. Таким словом может быть слово "ом" или числительное "один". Закройте глаза, расслабьтесь, освободите свои мысли от всех забот и повторяйте про себя свою мантру с каждым циклом вдоха и выдоха: "Я... расслаблен". Частота и продолжительность медитации зависят только от вас, некоторые занимаются этим дважды в день по десять-двадцать минут. 5. Гипноз. Гипноз - это вызываемое определенными ритуальными действиями психологическое состояние, при котором восприятие, память и поведение субъекта изменяются в соответствии с внушением гипнотизера. 6. Массаж. Массаж относится к числу самых эффективных способов расслабления и снятия стресса. Эта процедура полезна и когда ее производят близкие или специалисты, и когда вы занимаетесь этим сами. Самомассаж головы, шеи, плеч и ступней приносит мгновенное облегчение. 7. Снижение темпа жизни. 8. Пересмотр жизненных позиций. Многие люди пытаются сделать больше, чем в силах. Попытки достичь нереальных целей вызывают у таких людей сильный стресс, а неудачи, которые преследуют их, только усугубляют это состояние. Намного разумнее делать меньше, но лучше, чем много, но плохо. Если вы вынуждены постоянно кого-то догонять, но при этом отстаете все больше и больше, самое время остановиться и задуматься. Может быть, и стоит тратить время и энергию на достижение цели, которая на самом деле не так уже и важна для вас. Поскольку стресс, который испытывает большинство из нас, связан главным образом с эмоциональными причинами, остановимся на некоторых психологических приемах, с помощью которых можно уйти от стресса. Психологические механизмы защиты от стресса Психологические механизмы защиты от стресса включают те приемы, которыми мы подсознательно пользуемся, чтобы избавиться от ощущения тревоги. Большинство психологов признают их чрезвычайную важность для преодоления стресса. Использование защитных механизмов отнимает у человека довольно много эмоциональной энергии, но применение их в соответствующей ситуации может сыграть неоценимую роль. Включение тех же механизмов в неподходящей ситуации может оказаться неуместным и, больше того, свидетельствовать о наличии эмоционального сдвига. Подавление Подавление - это процесс оттеснения вызывающих стресс воспоминаний, мыслей или чувств в сферу подсознания. Примером этого может служить ситуация, когда человек "забывает" прийти на прием к врачу, потому что он боится этого визита. Мы подавляем воспоминания о несчастных случаях, нападениях и других страшных происшествиях в нашей жизни. Точно так же мы поступаем с теми нашими желаниями и чувствами, которые считаем неприемлемыми. Проекция Проекция - это прием, которым мы пользуемся для оправдания собственных недостатков, дурных поступков или побуждений. Человек бессознательно начинает приписывать их другим. Например, люди, виноватые в мошенничестве, лжи или воровстве, убеждают себя в том, что все кругом врут, обманывают и воруют. Когда мы используем проекцию, мы уличаем окружающих как раз в том дурном, что делаем или хотели бы сделать сами. Регрессия Регрессия проявляется в наших попытках вести себя так, как мы вели себя в какие-то ранние периоды жизни. Мы бессознательно вспоминаем наше беззаботное, не обремененное ответственностью детство и пытаемся вернуться в те дни. Регрессия довольно обычный прием. Например, люди, находящиеся в состоянии стресса, часто совершают глупые, "детские" поступки. Наиболее резко выраженный вариант регрессии - это эмоционально сломленный человек, который "сворачивается", безмолвный и безучастный, "в позу эмбриона". Рационализация Этот прием психологической защиты от стресса заключается в том, что человек, оказавшись в стрессовой ситуации, не анализирует ее причину, а ищет себе оправдание. Студент, не сдавший зачет, винит в этом преподавателя, трудный билет, здоровье, друзей - всех, кого угодно, кроме себя. Люди, уволенные с работы, оштрафованные за нарушение правил уличного движения, тоже всегда находят виноватых. Они используют этот прием не только потому, что боятся потерять уважение к себе других людей, но и для того, чтобы не перестать уважать себя. Формирование реакции Люди часто стараются замаскировать какую-то плохую черту, стимулируя другое, противоположное свойство или поведение. Такой прием иногда вызывает преувеличенные действия. Например, застенчивые от природы могут вести себя вызывающе, боящиеся смерти пускаться в опасные приключения. Сублимация Сублимация - это преобразование социально неприемлемых побуждений в приемлемое поведение. Например, вместо того, чтобы выражать наше агрессивное отношение к другим людям в деструктивном поведении, мы можем оттеснить их в различных формах соревнования - спортивного, политического, делового. Термин сублимация используется также в том случае, когда мы замещаем удовлетворение низменных чувств удовлетворением потребностей более высокого уровня. Овладение ситуацией с помощью постановки задачи и ее решения Преодоление стрессовой ситуации требует объективной ее оценки и разработки плана действий. Существует три принципиальных подхода к решению проблемы: атака, уход и компромисс. В случае атаки мы поворачиваемся лицом к проблеме, анализируем ее детально и определяем эффективный ход действий. Например, мы приходим к выводу, что стресс у нас вызывает определенный человек, мы встречаемся с этим человеком, объясняемся с ним и просим изменить его поведение. Иногда, однако, нам очевидно, что атака не сработает: например, вы уже несколько раз говорили с виновником стресса и ничего не изменилось. В этом случае следует рассмотреть вариант ухода (бегства). Мы принимаем поражение, оставляем поле боя и вырабатываем новую линию поведения: рвем отношения с этим человеком, уходим с работы, уезжаем, бросаем учебу и т.д. Если атака не принесла желаемого результата, нет ничего плохого в том, чтобы попробовать уход. Третий подход, компромисс, включает пересмотр наших целей или средств их достижения. Для преодоления стресса часто бывает необходим именно компромисс. Это особенно касается наших взаимоотношений с другими людьми. Некоторые полагают, что, идя на компромисс, они приносят в жертву свою гордость; однако неспособность к компромиссам является скорее результатом неуверенности в себе. Уважающие себя люди свободно идут на компромиссы, не считая, что это их унижает. Распространенные эмоциональные проблемы Никто из нас не застрахован от эмоциональных срывов. Для большинства людей эти трудные периоды жизни непродолжительны и связаны с какими-то необычными обстоятельствами. Однако в некоторых случаях проблемы оказываются очень тяжелыми и долго не решаются. Если симптомы устойчивы, если вы постоянно испытываете недомогание, если вы не в состоянии радоваться жизни и полноценно трудиться, вам следует обратиться за помощью к специалисту. Рассмотрим два из наиболее распространенных эмоциональных нарушений: тревожное состояние и депрессию. Тревожное состояние Человек в состоянии тревоги живет со смутным ощущением, что с ним должно произойти что-то плохое. Тревога отличается от страха. Страх - это ответ на реальную опасность, в то время как тревога - это наша реакция на неопределенную скрытую или воображаемую опасность. Симптомы тревожного состояния включают беспокойство, напряжение и нервозность. Выделяют пять стандартных ситуаций, в которых мы обычно ощущаем тревогу. 1. Нам нужно больше времени уделять работе, чтобы продвинуться по службе, или занятиям, чтобы улучшить свои оценки, но мы хотим также больше общаться с друзьями. 2. Наше поведение противоречит нашим моральным убеждениям. 3. Мы находимся в необычной обстановке и не знаем, чего от нас ждут окружающие (например, первые несколько дней на новой работе). 4. Мы сталкиваемся с событиями, исход которых непредсказуем и не контролируем нами. 5. Мы стоим перед возможной утратой любимого человека или потерей работы, положения или имущества. В определенных ситуациях тревога может быть полезной. Например, она может предупредить об опасности и заставить действовать. Осознание источника тревоги часто позволяет справиться со стрессом. Но если человек испытывает тревогу постоянно, это не только делает его несчастным, но и мешает предпринимать какие-либо полезные действия. Тревога может быть конкретной и общей. С небольшой конкретной тревогой люди, как правило, могут справиться сами. Однако тяжелое состояние тревоги, парализующее активность человека, требует профессиональной помощи, которая включает установление основного источника тревоги и тренировку расслабления. В этом случае возможно и кратковременное применение транквилизаторов. Депрессия Депрессия - это ощущения уныния и апатии, которые могут быть выражены в разной степени. Люди в состоянии депрессии высказывают мало эмоций или интереса к жизни. Тяжелая депрессия сопряжена практически с постоянным унынием и повышенной утомляемостью. Страдающие ею люди практически ничем не интересуются, мучаются от бессонницы, плохо едят. Часто они чувствуют себя виноватыми, недостойными; будущее им видится в самом мрачном свете. Тяжелая депрессия сопряжена с высоким риском самоубийства. Психологические причины депрессии Большинство легких и даже более тяжелых депрессий имеют конкретную психологическую основу. Наиболее часто ею является утрата - реальная или ожидаемая. Депрессия может быть связана с любой утратой - потерей работы, денег, близкого человека, неудачей в достижении какой-то цели. Иногда причиной депрессии служит раздражение против кого-то, ущемляющего ваши права. Неактивные люди, не способные в такой ситуации постоять за себя, заявить свои права и уладить отношения, направляют свое раздражение на себя. В такой депрессии тоже фигурирует утрата - утрата самоуважения. Привычка постоянно концентрироваться на неприятных мыслях тоже может способствовать депрессии. В жизни каждого из нас есть какие-то отрицательные моменты, но эмоционально здоровые люди стараются их преодолеть, найти выход из неблагоприятной ситуации. Если же изменить обстоятельства не в ваших силах, то нет никакого смысла концентрировать на них свое внимание. Думать о плохом - это дурная привычка, от которой можно и нужно избавляться, заставляя себя переориентировать собственные мысли в позитивном направлении. Весьма распространенной причиной депрессии являются беспомощность, неумение быть хозяином своей жизни. Попадая в непоправимую ситуацию и смиряясь с ней, человек начинает думать, что его поведение вообще ни на что не влияет. Такая "выученная" беспомощность заставляет людей вести себя пассивно и в том случае, когда активная позиция могла бы что-то изменить. В основе депрессии может быть и неумение строить отношения с другими людьми. Эмоциональное неблагополучие невозможно без того, чтобы поделиться с кем-то своими радостями, печалями и проблемами. Без друзей мы чувствуем себя одинокими в этом мире. Биохимические причины депрессии Некоторые депрессии имеют биохимическую природу. Как правило, они связаны с низким уровнем норадреналина и серотонина в мозге и хорошо поддаются лечению с помощью соответствующих препаратов. Склонность к таким формам депрессии передается по наследству. Приложение 9 к Приказу управления здравоохранения администрации Красноярского края от 26 мая 2004 г. № 226-орг НОРМАТИВЫ ПО ФОРМИРОВАНИЮ ПЛАНА ОБУЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ В ШКОЛАХ Рекомендуемые нормативы числа пациентов, нуждающихся в обучении в амбулаторно-поликлинических учреждениях (на 1000 прикрепленного населения) -----------------------T-----------------T-----------------------¬ ¦ Профиль школы ¦ Самостоятельные ¦Поликлиники, входящие в¦ ¦ ¦ поликлиники ¦ состав больниц ¦ +----------------------+-----------------+-----------------------+ ¦Артериальная ¦ 4 ¦ 3 ¦ ¦гипертония ¦ ¦ ¦ +----------------------+-----------------+-----------------------+ ¦Бронхиальная астма ¦ 0,3 ¦ 0,1 ¦ +----------------------+-----------------+-----------------------+ ¦Сахарный диабет ¦ 0,8 ¦ 0,5 ¦ ¦II типа ¦ ¦ ¦ +----------------------+-----------------+-----------------------+ ¦Сахарный диабет I типа¦ 0,5 ¦ 0,3 ¦ +----------------------+-----------------+-----------------------+ ¦Язвенная болезнь ¦ 0,01¦ 0,03¦ +----------------------+-----------------+-----------------------+ ¦Хронические ¦ 0,9 ¦ 0,6 ¦ ¦неинфекционные бронхо-¦ ¦ ¦ ¦легочные заболевания ¦ ¦ ¦ L----------------------+-----------------+------------------------ Нормативы составлены из расчета числа диспансерных больных по указанным нозологиям на 1000 взрослого населения с ожидаемым 25% согласием на сотрудничество с медицинскими работниками. Рекомендуемые нормативы числа пациентов, нуждающихся в обучении на базе специализированных (терапевтических) отделений стационаров учреждений здравоохранения (на 100000 населения) -------------------------T---------------------------------------¬ ¦ Профиль школы ¦ Специализированные (терапевтические) ¦ ¦ ¦ отделения стационаров учреждений ¦ ¦ ¦ здравоохранения ¦ +------------------------+---------------------------------------+ ¦Артериальная гипертония ¦ 0,2 ¦ +------------------------+---------------------------------------+ ¦Бронхиальная астма ¦ 0,09¦ +------------------------+---------------------------------------+ ¦Язвенная болезнь ¦ 0,07¦ L------------------------+---------------------------------------- Число врачей, проводящих обучение больных, планируется из расчета 1 врач на 70 больных, подлежащих обучению. Главный терапевт управления здравоохранения администрации Красноярского края Л.И.КОНОНОВА Главный врач Красноярского краевого Центра медицинской профилактики О.Ю.КУТУМОВА Приложение 10 к Приказу управления здравоохранения администрации Красноярского края от 26 мая 2004 г. № 226-орг СХЕМА ГОДОВОГО ОТЧЕТА ВРАЧА И (ИЛИ) ФЕЛЬДШЕРА, ВЕДУЩИХ ОБУЧЕНИЕ В ШКОЛЕ Годовой отчет врача и (или) фельдшера, ведущих обучение в школе, прилагается к форме № 30 и представляется в Красноярский краевой Центр медицинской профилактики в период сдачи государственного статистического отчета. Отчет формируется на основании данных журнала учета работы учреждения здравоохранения по медицинской профилактике (форма № 038/у-02). К годовому отчету врача и (или) фельдшера, ведущих обучение в школе, прилагаются основные показатели эффективности деятельности школ. Расчет показателей основывается на данных из медицинской отчетной и учетной документации: I. Перечень медицинской учетной документации, используемой в стационарах: 1. Журнал учета приема больных и отказов от госпитализации 001/у 2. Медицинская карта стационарного больного 003/у 3. Статистическая карта выбывшего из стационара 066/у 4. Журнал регистрации больных, прошедших обучение в школе 1-профи 5. Карта учета эффективности обучения в школе 2-профи II. Перечень медицинской учетной документации, используемой в поликлиниках (амбулаториях) 1. Медицинская карта амбулаторного больного 025/у 2. Контрольная карта диспансерного наблюдения 030/у 3. Статистический талон для регистрации законченных (уточненных) диагнозов 025-2/у 4. Выписка из амбулаторной карты стационарного (амбулаторного) больного 027/у 5. Книга регистрации листков нетрудоспособности 036/у 6. Журнал работы ЛПУ по медицинской профилактике 038/у-02 7. Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи 109/у 8. Журнал регистрации больных, прошедших обучение в школе 1-профи 9. Карта учета эффективности обучения в школе 2-профи III. Перечень отчетной медицинской документации 1. Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения форма № 12 2. Сведения о деятельности стационара форма № 14 3. Сведения о причинах временной нетрудоспособности форма № 16-вн 4. Сведения о лечебно-профилактическом учреждении форма № 30 5. Отчет станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи форма № 40 6. Сведения о деятельности Центра медицинской профилактики форма № 70 Основные показатели деятельности школ для пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями и факторами риска: - охват больных диспансерными осмотрами (на 100 зарегистрированных больных бронхиальной астмой, сахарным диабетом, артериальной гипертонией, язвенной болезнью). Формула расчета: количество больных, прошедших диспансерный осмотр --------------------------------------------------------- x 100; количество больных бронхиальной астмой, сахарным диабетом, артериальной гипертонией, язвенной болезнью, находящихся на диспансерном учете - уровень госпитализации больных по поводу заболеваний бронхиальной астмой, сахарным диабетом, артериальной гипертонией, язвенной болезнью (на 100 зарегистрированных больных). Формула расчета: число больных, пролеченных в стационаре за год (с бронхиальной астмой, сахарным диабетом, артериальной гипертонией, язвенной болезнью) среди больных, прошедших обучение в школе -------------------------------------------------------- x 100; общее число больных, прошедших обучение в школе (бронхиальная астма, сахарный диабет, артериальная гипертония, язвенная болезнь) уровень экстренной госпитализации по поводу заболевания бронхиальной астмой, сахарным диабетом, артериальной гипертонией, язвенной болезнью (на 100 зарегистрированных больных). Формула расчета: число больных, пролеченных в стационаре при поступлении в экстренном порядке за год (с бронхиальной астмой, сахарным диабетом, артериальной гипертонией, язвенной болезнью) среди больных, прошедших обучение в школе ---------------------------------------------------------- x 100; общее число больных, прошедших обучение в школе (бронхиальная астма, сахарный диабет, артериальная гипертония, язвенная болезнь) уровень обращаемости за скорой медицинской помощью по поводу заболеваний бронхиальной астмой, сахарным диабетом, артериальной гипертонией, язвенной болезнью (на 1000 населения). Формула расчета: количество случаев обращений за скорой медицинской помощью по поводу заболевания (бронхиальная астма, сахарный диабет, артериальная гипертония, язвенная болезнь) среди больных, прошедших обучение в школе --------------------------------------------------------- x 1000; общее число больных, прошедших обучение в школе (бронхиальная астма, сахарный диабет, артериальная гипертония, язвенная болезнь) процент лиц с обострениями заболеваний бронхиальной астмой, сахарным диабетом, артериальной гипертонией, язвенной болезнью в течение года. Формула расчета: количество больных, прошедших обучение в школе и имевших обострение (бронхиальная астма, сахарный диабет, артериальная гипертония, язвенная болезнь) --------------------------------------------------------- x 100; общее количество больных, прошедших обучение в школе (бронхиальная астма, сахарный диабет, артериальная гипертония, язвенная болезнь) и находящихся на диспансерном учете первичный выход на инвалидность по поводу заболеваний бронхиальной астмой, сахарным диабетом, артериальной гипертонией, язвенной болезнью в течение года (на 100 зарегистрированных больных бронхиальной астмой, сахарным диабетом, артериальной гипертонией, язвенной болезнью). Формула расчета: число больных, прошедших обучение, впервые признанных инвалидами (бронхиальная астма, сахарный диабет, артериальная гипертония, язвенная болезнь) --------------------------------------------------------- x 100. общее количество больных, прошедших обучение в школе (бронхиальная астма, сахарный диабет, артериальная гипертония, язвенная болезнь) Главный врач Красноярского краевого Центра медицинской профилактики О.Ю.КУТУМОВА Начальник краевого медицинского информационно-аналитического Центра С.А.БАРКОВСКИЙ ------------------------------------------------------------------ -------------------- Автор сайта - Сергей Комаров, scomm@mail.ru